Форма акта проверки на функционирование системы обогрева

Электромонтажная организация ________________________________

_________________________________________ ^{(заказчик)}

_________________________________________ ________________________________

_________________________________________ ^{(объект)}

________________________________

Лицензия ________________________________ ^(адрес)

_________________________________________ ________________________________

«____» __________________ 200__ г.

А К Т

Проверки на функционирование системы обогрева

Комиссия в составе:

Представителя электромонтажной организации _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(ФИО, должность)}

Представителя технического надзора (заказчика) ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(ФИО, должность)}

провела проверку функционирования системы обогрева ______________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(наименование помещения, обогреваемой поверхности и т.п.)}

с _____ часов «____» _______________ 200__ г. по _____ часов «____» _______________ 200__ г.

Температура окружающей среды __________ ^оС.

Настройки терморегулятора ______________________________________________________________

Результаты проверки:

1. Регулирование температуры _________________________________________ в заданных пределах

^{(осуществляется, не осуществляется)}

2. Места перегрева обогреваемой поверхности ______________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(отсутствуют, либо указать места перегрева)}

3. Несанкционированное срабатывание аппаратов защиты ____________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(не произошло, либо произошло с указанием типа сработавшего аппарата)}

4. Сопротивление изоляции нагревательного кабеля в горячем состоянии (сразу после отключения)

_______ Мом.

Решение комиссии:

По результатам проведенной проверки система обогрева _____________ быть принята в постоянную эксплуатацию. ^{(может, не может)}

Представитель электромонтажной организации _____________________________________________

^{(подпись)}

Представитель технического надзора (заказчика) ____________________________________________

^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ П5