Форма акта освидетельствования скрытых работ

Электромонтажная организация ________________________________

_________________________________________ ^{(заказчик)}

_________________________________________ ________________________________

_________________________________________ ^{(объект)}

________________________________

Лицензия ________________________________ ^(адрес)

_________________________________________ ________________________________

«____» __________________ 200__ г.

А К Т

Освидетельствования скрытых работ по монтажу нагревательного кабеля

Комиссия в составе:

Представителя электромонтажной организации _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(ФИО, должность)}

Представителя технического надзора (заказчика) ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(ФИО, должность)}

провела осмотр работ по монтажу нагревательного кабеля ____________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(наименование помещения, обогреваемой поверхности и т.п.)}

выполненных __________________________________________________________________________

^{(наименование монтажной организации)}

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы _________________________

______________________________________________________________________________________

^{(перечислить все скрытые работы, выполненные к моменту составления акта)}

2. Работы выполнены по проекту _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(наименование проектной организации, № чертежей, дата составления)}

3. При выполнении работ применены ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(наименование материалов, конструкций, изделий, нагревательных кабелей, терморегуляторов и т.п. с указанием марки, типов)}

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектной документации _____

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(при наличии отклонений указать причину и кем согласованы отклонения, № листа и дата согласования)}

5. Дата начала работ: «____» _______________ 200__ г.

окончания работ: «____» _______________ 200__ г.

Решение комиссии:

Работы выполнены в соответствии с проектной и нормативно-технической документацией и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы приняты, разрешается производство последующих работ _______

______________________________________________________________________________________

^{(наименование работ)}

Представитель электромонтажной организации _____________________________________________

^{(подпись)}

Представитель технического надзора (заказчика) ____________________________________________

^{(подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ П3