Щитовидная железа

Впервые железа описана Хартоном в 1646 г. и названа им по сходству со щитом. Классическое описание экзофтальмического зоба было сделано в 1825 г. Пэрри, затем в 1835 г. Грэвс и в 1840 г. фон Базедовым. В англоязычной литературе тиреотоксический зоб нередко называют болезнью Грэвса, а в Германии и в нашей стране - болезнью Базедова. Симптомы гипофункции железы - микседему, кретинизм впервые описал Корлинг (1850) и Галл (1875). Отцом хирургии щитовидной железы считают Теодора Кохера из Швейцарии, который в 1878 г. впервые удалил зоб и сделал 2 тысячи операций с удивительными для того времени низкими показателями смертности (4,5%). В 1909 г. за разработку хирургии щитовидной железы ему была присуждена Нобелевская премия. Первый гормон щитовидной железы - тироксин (Т4) был выделен Кэндаллом в 1914г.

Щитовидная железа весом 20 граммов расположена на переднебоковых поверхностях гортани. Две ее доли соединены перешейком, который в 80% случаев имеет пирамидальный отросток (долю), направленный кверху. Железа покрыта собственной капсулой, посылающей в ткань железы перегородки. За счет IV фасции имеет наружную псевдокапсулу. Железа имеет богатую сосудистую сеть. В верхние полюсы железы вступают парные верхние щитовидные артерии, ветви наружной сонной артерии. Снизу и с боков в вещество железы вступают нижние сонные артерии, ветви щитовидно 0 шейного ствола. Нередко имеется и пятая артерия, отходящая снизу непосредственно от плечеголовного ствола. Впереди железы между собственной и фасциальной капсулами расположено венозное сплетение, из которого кровь оттекает кверху по верхней щитовидной вене., в латеральном направлении по средней щитовидной вене и ниже по нижней щитовидной вене. Объемная скорость кровотока в железе очень велика - 5 мл/мин. С хирургических позиций важно иметь в виду несколько анатомических особенностей. Первая - расположение на задней поверхности железы четырех эпителиальных телец - паращитовидных желез, детальная топография которых будет изложена ниже. При струмэктомии следует непременно оставить их на месте во избежание послеоперационной тетании. Вторая - взаимоотношение щитовидных артерий верхним гортанным и возвратным нервами. Верхний гортанный нерв - ветвь вагуса, отходящая в области надозного узла, иннервируег слизистую гортани выше голосовой щели и нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу. Возвратный гортанный нерв справа отходит от вагуса в области подключичной артерии, а слева - тотчас ниже дуги аорты. Возвратный нерв на шее ложится в трахео - пищеводную борозду, перекрещивая нижнюю щитовидную артерию, в месте ее вхождения в ткань железы. Ветви возвратного нерва иннервируют голосовые мышцы.

Повреждение возвратного гортанного нерва во время операции удаления щитовидной железы - тяжелое осложнение, приводящее к афонии или дисфонии. Один из основоположников хирургии щитовидной железы Риддель считал, что осложнения такого рода встречаются у хирургов, которые не видели возвратный гортанный нерв глазами в ране во время перевязки щитовидных артерий. Из аномалий щитовидной железы следует упомянуть расположение железистой ткани под языком в области foramen coecum (язычная железа) и за грудиной в переднем средостении.

Из заболеваний щитовидной железы, подлежащих хирургическому лечению, на первом месте стоит тиреотоксикоз, связанный с гиперфункцией железы. Различают токсический диффузный зоб, или болезнь Гревса, или Базедова болезнь. Он характеризуется классической триадой: зоб, тиреотоксикоз и экзофтальм. Тиреотоксикоз может быть и при узловатом зобе и даже при одиночной аденоме железы.

Эндемический зоб - увеличение железы без гипертиреоза, встречается в ряде мест нашей страны и связан с недостатком йода в питьевой воде и окружающей среде. При сдавлении трахеи большим зобом, наличии болей, внутризобных кровоизлияний показано хирургическое его лечение. Зоб Хашимото - типичное аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением (лимфаденоидный зоб), и нередким гипертиреозом, нарушениями дыхания, глотания. Рак щитовидной железы встречается 0,08-0,11% аутопсий, нередко возникает после воздействия ионизирующей радиации. Риделевский зоб - особое хронические воспаление с постепенным замещением железы соединительной тканью и гипотиреозом.

Хирургические вмешательства на щитовидной железе преследуют четыре цели:

1) уточнение диагноза при увеличении железы или наличии в ней уплотнений; 2) лечение опухолей; 3) лечение тиреотоксикоза; 4) устранение симптомов сдавления трахеи или пищевода.

Основной операцией является тиреоидэктомия (струмэктомия). Положение больного на спине с подложенным под плечи валиком. Обезболивание - интратрахеальный наркоз или местная анестезия. Разрез кожи воротникообразный по Кохеру. Верхний кожный лоскут отсепаровывают до уровня щитовидного хряща, нижний - до вырезки грудины. Передние мышцы раздвигают по рассеченной срединной (белой) линии. Для лучшего доступа мышцы рассекают поперечно между зажимами в верхней трети, где меньше риска ранения нервных ветвей, отходящих от подъязычного нерва. Далее отводят одну из долей железы кверху и кнутри после перевязки и пересечения со средней и добавочной щитовидными венами Следует обнажить трахео - пищеводную борозду и отсепаровать ствол и главные ветви нижней щитовидной артерии и пересекающий его возвратный нерв. Здесь же на задней поверхности расположена и нижняя паращитовидная железа. Нижнюю щитовидную артерию перевязывают и пересекают. Затем перевязывают и пересекают и верхнюю щитовидную артерию. После этого долю щитовидной железы иссекают так, чтобы на заднелатеральной поверхности гортани остался небольшой слой паренхимы весом от 3 до 6 граммов. Таким же образом удаляют и другую долю железы. Смертность после операции небольшая - в пределах 0,1 %; в 4-9% случаев наблюдается послеоперационный гипотиреоз. При тиреотоксикозе в 95% случаев операция приводит к отличным результатам. Одной из модификаций струмэктомии является субтотальная субфасциальная резекция по методу О.В.Николаева, принятая в нашей стране. Удаление ткани железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания возвратного нерва. Железу иссекают постепенно шаг за шагом, накладывая на ткань тонкие зажимы, между которыми рассекается участок железы. Таким образом, продвигаются по фронтальной плоскости, оставляя небольшой слой паренхимы у полюсов железы. Возвратный нерв и паращитовидные железы остаются на задней поверхности щитовидной железы, позади оставленного слоя ее ткани.

При интраторакальном зобе, который встречается в 1% случаев, следует попытаться извлечь железу из воротникообразного разреза. Однако, если железа очень велика и особенно при сдавлении верхней полой вены, прибегают с срединной стернотомии. Продольный разрез проводят от рукоятки грудины до уровня III межреберья, нижняя горизонтальная часть разреза пересекает грудину поперек. Доступ экстраплевральный, позволяющий проникнуть в верхнее межплевральное пространство.