Сосудистые заболевания
Мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. К сожалению, в 20% случаев Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. При недостаточном поступлении крови по позвоночной артерии отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга. Наиболее выражены симптомы расстройства функции мозжечка: атаксия, нарушение равновесия. При нарушении притока крови по внутренней сонной артерии страдают передние 2/3 головного мозга.
Различают 3 типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком артериальном давлении.
Интракраниальные аневризмы в 42% относятся к внутренней сонной артерии в 20% случаев они наблюдаются на средней мозговой артерии и в 6% на базилярной артерии. При высоком давлении, например при коарктации аорты у молодых людей, возможен разрыв аневризмы с субарахноидальным массивным кровоизлиянием и внезапной смертью. Существует 2 типа оперативного лечения аневризм. Первый - перевязка приводящего отрезка артерии у шейки аневризмы или на протяжении. И второй - окклюзия аневризмы с помощью направленной катетеризации и введения к области аневризмы окклюзирующего материала. Что касается тромбоза мозговых артерий и кровоизлияния в мозг (инсульты), то их лечение пока ограничено консервативными способами.
Типовые нейрохирургические операции
Основными (типовыми) операциями на голове следует считать: пункции желудочков мозга, трепанацию черепа (резекционная и костнопластическая). Последняя преследует 2 цели: декомпрессию и доступ к разным отделам мозга.
Пункция переднего рога. Место пункции находится на 2 см кнаружи от коронарного шва. После высверливания отверстия в черепе иглу направляют параллельно серпу мозга к биарикулярной линии на глубину 5-6 см
Пункция заднего рога. Место пункции располагается на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральнее сагиттальной линии. Через фрезевое отверстие иглу направляют, кпереди ориентируясь на верхний наружный край глазницы на глубину 5-6 см.
Трепанация черепа. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-аноневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться прочной соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из 3-х главных этапов.
Первый этап - выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.
Второй этап - выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачков Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет откинуть лоскут и приступить к основному третьему этапу операции: перевязке средней мозговой артерии, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. (рис. 6-19). Кровотечение из краев кости останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не проваливался, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.
При трепанации по Вагнер-Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и, слегка подпилив основание лоскута, откидывают кожно-апоневротический костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.
При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют, так что образуется дефект в кости, размером 6x6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.