Принципы лечения аритмии

• До начала лечения необходимо выяснить характер нарушения ритма сердца.

• Установить причину аритмии и заболевания, на фоне которого возникло нарушение ритма сердца.

• Выяснить роль провоцирующих факторов.

• Оценить переносимость и прогностическое значение выявленного на­ рушения ритма сердца.

• Оценить состояние гемодинамики при аритмии.

• Знать показания, противопоказания, побочные действия и осложнения антиаритмических средств.

При выборе препарата учитывать сопутствующую патологию. Например, при ИБС и АГ для лечения экстрасистолии и тахикардии Moiyr быть использованы Р-адреноблокаторы.

Следует помнить, что антиаритмические средства могут иметь проарит-могенный эффект, вызывать аритмии. Наиболее выражен проаритмогенный зффект у хинидина, новокаинамида. дигоксина и др.

Показания к лечению нарушений ритма

_ Выраженные нарушения гемодинамики, сопровождающиеся клиничес­кими симптомами. _ Субъективная непереносимость аритмии.

Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма сердца

Экстренная госпитализация:

— выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, снижение АД, отёк лёгких);

— реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть. Плановая госпитализация:

• неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе и- ,« (при тяжёлом течении аритмий);

• необходимость хирургического лечения аритмий.

Классификация антиаритмических лекарственных средств

(А,С.) Вогапа Ушьямса (1984)

I класс - Блокаторы натриевых каналов

II класс -р — адреноблокачоры

III класс — лекарственные средства, удлиняющие продолжительность потен-

циала действия и эффективный рефрактерный период

IV класс — Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Классификация	антиаритмических средств
Класс	Основные представители
I (Блокаторы натриевых каналов) А В С	Дизопирамид, аймалин, новокаинамид, хини-дин; лидокаин, мексилетин; пронафенон, морацизин.
•I Ф-адреноблокаторы)	Пропранолол, атенолол, литопролол, надолол, ацебулол
-—Нелиняющие реполяризацию)	Амиодарон, соталол, бретилия тозилат
1 v (блокаторы кальциевых ка­пталов)	Верапамил, дилтиазем

В классификацию не вошли такие ЛС, как дигоксин, аденозин, атропин, которые используются лля лечения апитмий.

Для немедикаментозного лечения аритмии сердца используют

следующие методы:

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является высокоэффективным методом восстановления синусового ритма при наджелудочковых и жел\ -дочковых тахиаритмиях, а при аритмиях, сопровождающихся выраженны­ми нарушениями гемодинамики — это метод выбора. При возникновении фибрилляции желудочков дефибрилляция — единственный способ восста­новления ритма.

Хирургический метод (пересечение дополнительных проводящих путей, устранение очага эктопической активности и др.).

Радиочастотная катетерная абляция абляция А-В соединения, аномаль­ных путей проведения и аригмогенных очагов.

Имплантация ЭКС показана при брадиаритмии с клиническими симп­томами (обмороки, головокружения), полной А-В блокаде; бессимптомной А-В блокаде II степени, типа Мобиц II.

Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (авто-i матических устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих] разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или! желудочковой тахикардии).

Схема последовательности лечебных мероприятий при основных клинических формах нарушений ритма

Экстрасистолия. Радикальная психотерапия, лечение основного заболе­вания. Для оценки необходимости назначения антиаритмических средств при желудочковых экстрасистолиях можно использовать градацию экстрасисгол по Лауну. При высоком классе экстрасистолии (политопиые, групповые, ран­ние. «R на Т», неустойчивой желудочковой тахикардии) антиаритмические средства необходимы.

Фибрилляция предсердий. Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы: пароксизм ал ь ной, персистирующей, хронической. Основные цели лечения:

• восстановление синусового ритма,

• профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий,

• контроль ЧСС,

- профилактика тромбоэмболических осложнений. Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий целе­ сообразно при нарушении гемодинамики; недавно возникшей мерцательной

аритмии (до 6 мес); отсутствие дилатации левого предсердия и сохранении _нор_Мальной сократимости миокарда.

Для восстановления синусового ритма применяют антиаритмические препараты IA, 1С, III классов.

Эффективным средством восстановления ритма при мерцательной арит­мии считают пропафенон в дозе 300-600 мг перорально или в/в.

Для купирования приступа может быть использован кордарон в/в.

При продолжительности фибрилляции предсердий более 2 суток реко­мендуют назначить антикоагулянты перорально (варфарин) на 3 недели, а затем попытаться восстановить синусовый ритм электрической дефибрил­ляцией.

При постоянной форме мерцательной аритмии для урежения ритма сердца применяют: дигоксин, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), р-адреноблокаторы, амиодарон.

При неэффективности антиаритмической терапии или непереносимости препаратов производят катетерную радиочастотную абляцию.

Трепетание предсердий. Для снижения ЧСС используют дигоксин 0,25 мг (1 мл) в/в струйно или капельно или верапамил 5-10 мг в 10 мл физ. раствора в/в струйно.

Для восстановления синусового ритма — кордарон 300 мг в/в струйно или капельно.

При трепетании предсердий эффективна радиочастотная катетерная абляция.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Для купирования приступа используются вагусные приёмы, АТФ 1% раствор 1 мл внутри­венно, верапамил 5 — 10 мг в/в медленно, новокаинамид 10% — 10 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно или капельно.

Обследование у аритмолога.

Часто эффективна радиочастотная катетерная абляция.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. При устойчивой же­лудочковой тахикардии и наличии стабильной стенокардии и стабильной гемодинамики вводят медокаин в дозе 200 мг в/в болюсно или новокаинамид 10/о— 10,0 в/в струйно или капельно.

При резком нарушении гемодинамики проводят электрическую дефиб­рилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию.

При устойчивой желудочковой тахикардии у больных ИБС наиболее эф­фективны антиаритмические препараты Ш класса — амиодарон, соталол.

При высоком риске внезапной смерти показаны имплантируемые уст­ройства (дефибрилляторы).

Брадиаритмии. При выраженных брадиаритмиях, сопровождающихся нарушением гемодинамики и при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса при­меняют «кулачный ритм» (ритмичное поколачивание по грудине).

Атропин в/в струйно 1,0 мл 0,1% раствора при необходимости — пов­торно до получения эффекта.

Временная ЭКС.

Для предупреждения повторного возникновения приступов MAC пока­зана имплантация кардиостимулятора.

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это симптомо-комплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудис­той системы, приводящей к: неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения полостей сердца и к хронической гиперактивации нейрогормональных систем.

Классификация ХСН (ОССН, 2002 г.)
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на ле­чение)		Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как и одну, так и в другую строну)
lev.	Начальная стадия заболе­вания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недоста­точность Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	1ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: при­вычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную на1рузку боль­ной переносит, но она можег сопровождаться одышкой и/иии замедленным восстанов­лением сил
НА ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (пора­жения) сердца. Нарушения 1емодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирова-ние сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутству­ют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой ее дцебиением.
ПБ сг.	Тяжелая стадия заболе­вания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделиро-вание сердца и сосудов.	ШФК	Заметное ограничение физи­ческой активности: в покое симптомы отсутствуют, физи ческая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симшомов
Ill ст.	Конечная стадия пораже­ния сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить ка­кую-либо физическую нагруз­ку без появления дискомфорт а; симптомы СН присутствуют j в покое и усиливаются при ; минимальной физической ак- | тивности.

Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности
Жалобы	Симптомы
Одышка Быстрая утомляемость Слабость Сердцебиение Ортопноэ Никтурия Отсутствие аппетита Ухудшение умственной деятельности Депрессия Бессонница	Отеки III тон Асцит Повышение ЦВД Набухание шейных вен Застойные хрипы в легких Тахикардия Гепатомегалия Гипотония Кахексия