Патогенетическая терапия

Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяж­ном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персис- тирующей хламидийной инфекцией

В этот период, как правило, рецидивирует лишь суставной синдром, а не вся триада симптомов. Недостаточная эффективность антибиотиков связана с осо­бенностями жизненного цикла хламидий и развитием персистирующей инфек­ции. В этом случае ретикулярное тельце активно не делится и, следовательно, не доступно для антибиотиков. При культуральном исследовании определяют­ся мелкие формы цитоплазматических включений хламидий, состоящие из не­развивающихся ретикулярных телец.

Хламидий располагаются внутриклеточно в цитоплазматическом включении. Оно окружено собственной наружной мембраной клетки, которая приобрела совершенно новые свойства после интернализации хламидийных элементар­ных телец. Хламидий в этот период недосягаемы для вредных им веществ. Они не испытывают никаких агрессивных влияний ни со стороны антител, ни со сто­роны антибиотиков. Даже те, которые проникают внутриклеточно (например, сумамед), как правило, концентрируются в лизосомах, бездействуют за трех­слойной мембраной лизосом. Это связано с тем, что хламидия имеет совершен­но уникальное свойство блокировать слияние лизосомы и фагосомы, в которой она находится. Таким образом, она препятствует фагоцитарному киллингу и воздействию антибиотиков. Необходимо также учитывать, что чувствительны к антибактериальным препаратам только ретикулярные тельца в период актив­ной жизни (а именно в это время они и недоступны, находясь за мембраной включения). Элементарные же тельца, которые являются метаболически неак­тивной формой внеклеточного существования хламидий, устойчивы к воздей­ствию антибиотиков. Они не чувствительны к антибиотикам, но чувствительны к антителам, цитокинам, гамма-интерферону и комплементу. Это связано с тем, что при хламидийной инфекции основной иммунный ответ индуцируют бога­тые цистеином белки наружной мембраны. Они синтезируются в конце росто­вого цикла и определяются только на внеклеточном элементарном тельце. У больных с хламидийной инфекцией иммунная система функционирует неадек­ватно, и полноценный иммунный ответ не формируется, в тоже время иммуно­патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая особенности взаимодействия микро- и макроорганизма, представляется целесообразным для лечения хронического хламидийного артрита использовать различные имму- номодулирующие средства.

В настоящее время используется широкий спектр иммуномодуляторов: пре­параты интерферона, индукторы интерферонов, препараты тимуса, липополи- сахаридные комплексы и др. Однако,удетей с реактивным артритом их приме­нение должно быть чрезвычайно аккуратным, учитывая то, что процесс уже мог войти в стадию иммуноагрессивного воспаления. По нашим данным наиболее эффективным для лечения хронического хламидийного артрита является глю- козаминилмурамил дипептид (ликопид) в сочетании с антибиотиками - макро­лидами, а у подростков также с доксициклином и таривидом. Ликопид выделя­ется из клеточной стенки М. lysodeicticus. Препарат активирует фагоцитоз. Ак­тивированные макрофаги уничтожают патогенные микроорганизмы. Актива­ция иммунной системы вызывает переход метаболически неактивной формы ретикулярного тельца (РТ) в метаболически активную форму, которая чувстви­тельна к антибиотикам. В процессе фагоцитоза макрофаги секретируют медиа­торы, в частности ИЛ-1 и ФНО-альфа, колониестимулирующие факторы, к дей­ствию которых чувствительны внеклеточно лежащие элементарные тельца. Наблюдается также активация пролиферации Т- и В-лимфоцитов и продукция антител.

Курс лечения иммуномодулятором должен предворять антибактериальную терапию с целью повышения реактивности макроорганизма и чувствительнос­ти микроорганизма к антибактериальным препаратам. Нами предложена сле­дующая схема лечения: в течение 7 дней ребенок получает терапию ликопи- дом, в последующие 10 дней - терапию ликопидом с антибиотиком, и в после­дние 7 дней - вновь монотерапию ликопидом. В результате такого лечения у детей с хроническим артритом, ассоциированным с хламидиозом, у которых была не эффективна ранее проведенная монотерапия антибиотиками, отлич­ный и хороший эффект был получен в 70% случаев. У больных прекращал ре­цидивировать суставной синдром, титр антител к антигенам хламидий в крови снижался в два раза, в синовиальной жидкости - в шесть раз. Количество боль­ных, у которых хламидийный антиген выявлялся в синовиальной жидкости, уменьшилось в 3 раза, в конъюнктиве - в б раз. В уретре после сочетанной терапии антиген перестал выявляться у всех больных

Таким образом, терапия хламидийной инфекции должна использовать уни­кальные особенности биологии микроорганизма и патогенетического взаи­модействия его с макроорганизмом, а именно: снимать блокирование лизо- сомного слияния, усиливать опсонизацию антителами внеклеточных элемен­тарных телец, увеличивать интерфероногенез, активность комплемента и ли- зоцима. Только на фоне этих процессов будет эффективной и антибиотикоте- рапия.

В отношении РеА, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомен­даций по антибактериальной терапии не существует. Некоторые ревматологи считают, что прогноз РеА и возможность трансформации его в хронический артрит, ювенильный спондилоартрит, псориатический артрит связана с наслед­ственной предрасположенностью пациента и этиологией артрита, и не зависит от проведенной антибактериальной терапии. Мы рекомендуем проведение ан­тибактериальной терапии РеА, связанного с кишечной инфекции, в случае вы­явления высоких титров антител к бактериям кишечной группы. Препаратами выбора являются аминогликозиды - амикацин, амикин для внутривенного вве­дения, фторхинолоновые препараты.

Антибактериальная терапия позволяет добиться сероконверсии, клиничес­кой ремиссии у большинства больных и также дает возможность назначить при необходимости, иммуносупрессивных препараты.