2. Осмотр больных с заболеваниями эндокринной системы

Высокий рост больных в сочетании с длинными конечностями, увеличением размеров носа, подбородка, скул встречается при акромегалии, а уменьшение роста свидетельствует о гипофизарном нанизме (карликовости).

Общий осмотр позволяет выявить снижение или, наоборот, - повышение массы тела по сравнению с должной. Ожирение может быть самостоятельным эндокринным заболеванием или встречаться при других заболеваниях, например синдроме Иценко-Кушинга.

Иногда избыточная масса тела встречается при микседеме. Уменьшение массы тела может встречаться при феохромоцитоме, диффузном токсическом зобе. На коже могут отмечаться полоски растяжения кожи розовато-лилового цвета (стрии). Они возникают на внутренней поверхности плеч, бедер, груди или животе при болезни, или синдроме, Иценко-Кушинга. Кожные покровы могут быть теплыми, влажными, эластичными (подкожно-жировой слой выражен незначительно - при диффузном токсическом зобе) или холодными, сухими, шелушащимися, бледными (кожа обычно толстая, подкожно-жировой слой выражен избыточно - при микседеме). Волосы, брови, ресницы тонкие, сухие, тусклые, ломкие, ногти исчерчены, ломкие у больных со снижением функции щитовидной железы.

Больные с гипертиреозом обычно гиперактивны, суетливы, охотно отвечают на вопросы, говорят быстро. Больные микседемой апатичные, вялые, сонливые, медлительные, немногословные.

Гипотиреоз сопровождается появлением плотных отеков, после надавливания на них не образуется ямка. Лицо таких больных бледное, амимичное, глаза заплывшие. У больных диффузным токсическим зобом отмечаются так называемые глазные симптомы. Это симптомы Грефе (появление белой полоски склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вниз), Кохера (белая полоска склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вверх), Штельвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (гиперпигментация кожи вокруг глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Краусса (повышенный блеск глаз).

Появление выраженного зоба при заболеваниях щитовидной железы определяется визуально утолщением в области шеи, изменением формы шеи.

Больные синдромом, или болезнью, Иценко-Кушинга имеют круглое лунообразное лицо, повышенная сальность кожи. Больные имеют избыточную массу тела за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. Иногда на коже таких больных появляются множественные кровоизлияния.

У больных женщин наблюдаются оволосение по мужскому типу, выпадение волос на голове. При этом заболевании отмечаются остеопороз и связанная с ним повышенная хрупкость костей.

Кожа больных эндокринными заболеваниями может быть усиленно пигментирована вследствие хронической надпочечниковой недостаточности (возникают болезнь Адиссона, «бронзовая болезнь»). У больных сахарным диабетом на коже могут быть расчесы, поскольку заболевание сопровождается сильным зудом кожных покровов, гнойничковые заболевания (длительно незаживающие фурункулы, карбункулы).

Остеопороз костей проявляется переломами костей, нередко определяются вывихи и подвывихи. Заболевания половых желез нередко сопровождаются появлением у женщин интенсивного оволосения по мужскому типу.

Порядок исследования больных с заболеваниями эндокринной системы Жалобы:

Слабость

Нарушение половых функций Раздражительность, бессонница Вялость, зябкость, ослабление памяти Изменение массы тела

Изменение внешности

Изменение аппетита

Сердцебиение, боль в сердце, головная боль

Жажда, полиурия

Изменения кожи, волос, ногтей

Диарея или запор

Кожный зуд

Анамнез болезни

Факторы риска

Причины

Начало

Динамика

Данные проводившегося обследования

Проводившееся лечение

Осложнения

Анамнез жизни

Рост и развитие

Травмы черепа

Перенесенные заболевания

Использование гормональных препаратов

Половые расстройства

Наследственность

Нервно-психические стрессы

Гинекологический анамнез

Условия труда и быта

Объективное исследование

Осмотр Пальпация

Выражение лица, особенности поведения

Изменение кожи

Изменение волос, ногтей, типа оволосения, алопеция

Рост

Ожирение, особенности отложения жира

Увеличение щитовидной железы

«Глазные» симптомы

Тремор рук

Состояние кожи (влажность, температура, тургор, эластичность)

Щитовидная железа

Пульс

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Щитовидная железа

УЗИ

Уровень гормонов ЩЖ в крови

Сканирование Основной обмен

Уровень белково-связанного йода в крови

Поджелудочная железа

Уровень сахара крови натощак

Сахарный «профиль» крови

Суточная глюкозурия Ацетонурия

Щелочной резерв крови

Гипофиз, надпочечники

Антропометрия

Рентгенография, томография черепа

УЗИ, томография, пневморетроперитонеум, сцинтиграфия надпочечников

Уровень гормонов

Термометрия

АД

гипофиза, надпочечников в крови и моче

АД

Жалобы

Железы внутренней секреции вырабатывают гормоны, которые выполняют различные функции, и при нарушении их деятельности в организме возникают самые разнообразные расстройства. Поэтому практически невозможно выделить небольшое количество жалоб, характерных только для эндокринной патологии. Чаще всего выявляются жалобы, обусловленные нарушением работы следующих систем:

Центральной нервной системы

Сердечно-сосудистой системы

Половой сферы

Обмена веществ

Нарушение ЦНС выявляются у всех больных с заболеваниями ЖВС. Оно проявляются в виде:

Раздражительности;

Повышенной нервной возбудимости;

Беспричинного беспокойства;

Бессонницы.

Эти жалобы характерны для гипертиреоза-повышения функции щитовидной железы.

При гипотиреозе-снижении функции щитовидной железы, наблюдаются:

Вялость;

Сонливость;

Ухудшение памяти;

Зябкость

Также для больных характерны нейровегетативные расстройства:

Потливость;

Чувство жара

Тремор.

Сердечно-сосудистые расстройства встречаются при многих видах эндокринной патологии, но наиболее характерны для болезней щитовидной железы, надпочечников и гипофиза.

Больные предъявляют жалобы на:

Покалывания в области сердца;

Сердцебиение;

Одышку при физической нагрузке.

Нарушения в половой сфере.

Снижение половых функций (прекращение менструаций, импотенция, снижение либидо) встречаются в первую очередь при болезнях половых желез, но часто отмечаются и при нарушении функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.

Жалобы, связанные с изменением обмена веществ.

Нарушения аппетита - возможны как в сторону его повышения (полифагия, булимия), так и снижения вплоть до отвращения к пище (анорексия).

Изменения массы тела больного не всегда адекватны изменениям аппетита.

При гипотиреозе (микседеме) больные прибавляют в массе при сниженном аппетите.

При гипертиреозе и сахарном диабете худеют, несмотря на хороший аппетит.

32

Полиурия, жажда, сухость во рту, наблюдаются при сахарном и несахарном диабете, связаны с нарушением водного и углеводного обменов.

Боли в мышцах, костях, суставах постоянно наблюдаются при дисфункции надпочечников, гипофиза и объясняются остеопорозом (разрежением костной ткани), который иногда приводит к патологическим переломам костей при незначительных травмах. Эти явления являются следствием нарушения минерального обмена.

Другие жалобы.

Замедленный рост - при патологии гипоталамуса, гипофиза;

Изменение внешности - при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, болезнях щитовидной железы, гипофиза;

Огрубление и осиплость голоса, затруднение речи - при гипотиреозе;

Изменение кожи, волос, ногтей:

Сухость кожи - при гипотиреозе, сахарном и несахарном диабете;

Отечность - при гипотиреозе;

Кожный зуд - при сахарном и несахарном диабете;

Ломкость, выпадение волос на голове, выпадение бровей, ресниц, ломкость ногтей - при гипотиреозе;

Выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле - при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;

Запоры - при гипотиреозе;

Диарея - при тиреотоксикозе;

Рвота, боли в животе - при нелеченном сахарном диабете, недостаточности коры надпочечников (болезни Аддисона).

Анамнез болезни

Выяснение истории развития настоящего заболевания проводится по общей схеме: Факторы риска;

Причины;

Начало заболевания;

Развитие заболевания;

Проводившееся лечение, его длительность, эффективность.

Анамнез жизни

Из анамнеза жизни для диагностики эндокринных заболеваний определенное значение имеют сведения:

Место рождения и жительства больного.

Географическое расположение существенно для выявления возможного эндемического зоба, вызванного недостатком йода в почве и воде некоторых местностей.

Особенности индивидуального развития больного:

Родовые травмы;

Характер роста;

Данные о половых расстройствах.

Особое внимание уделяется наступлению полового созревания и появлению вторичных половых признаков.

Задержка в половом развитии может быть проявлением расстройства половых желез, надпочечников, щитовидной железы;

Раннее развитие половых признаков - следствием повышенной функции половых желез.

Гинекологический анамнез у женщин.

Выясняют время появления и характер менструаций, а также появления признаков климакса. Как протекали беременность и роды.

Часто эндокринные заболевания возникают в период полового созревания, после родов или во время климакса.

Условия труда и быта:

Конфликтные ситуации;

Профессиональные вредности и аварии.

Применение гормональных и антигормональных средств (лечение инсулином, мерказолилом, стероидными гормонами коры надпочечников, использование анаболических стероидов для наращивания мышечной массы).

Наследственная предрасположенность.

Общий осмотр

Осмотр является ценным методом в диагностике эндокринных нарушений. Часто диагноз можно предположить уже при первом взгляде на больного по некоторым характерным признакам.

При многих заболеваниях желез внутренней секреции обращают на себя внимание облик и особенности поведения больных:

Подвижность, суетливость, оживленная жестикуляция и напряженно-испуганное выражение лица, которое обусловлено экзофтальмом, редким миганием, повышенным блеском глаз;

Медлительность, малая подвижность, сонное, опухшее лицо, почти без мимики;

Замкнутость больных, безучастие к окружающему;

«Лунообразное лицо»;

Изменение формы шеи.

Рост больного, размеры и соотношение частей его тела:

Гигантский рост

Карликовый рост

Увеличение размеров конечностей, большая голова с крупными чертами лица

Изменения волосяного покрова тела:

Разрежение оволосения;

Ускоренный рост волос у детей;

Изменение типа оволосения.

Характер питания и особенности отложения жира:

Исхудание;

Увеличение массы тела;

Преимущественное отложение жира в области тазового пояса;

Равномерное распределение жира по всему телу;

Избыточное отложение жира на лице, туловище.

Изменения кожи:

Нежная, влажная, с гиперемией, горячая на ощупь;

Грубая, бледная;

Тонкая, атрофичная, дряблая, с многочисленными мелкими морщинами;

Грубая, утолщенная, уплотненная;

Жирная, угреватая, со стриями;

Бронзовый цвет.

Пальпация

Пальпация как метод исследования эндокринологических больных применяется для оценки щитовидной железы и мужских половых желез - яичек.

Правила проведения пальпации щитовидной железы.

Четыре согнутых пальца обеих рук помещают на заднюю поверхность шеи за передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большой палец - на переднюю поверхность.

Больному предлагают производить глотательные движения, при которых щитовидная железа движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего.

34

Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз.

Для удобства пальпации каждой из боковых долей железы надавливают на щитовидный хрящ с противоположной стороны.

Перкуссия, аускультация

Эти методы занимают второстепенное место в диагностике эндокринологических расстройств:

Перкуссией над рукояткой грудины выявляется загрудинный зоб;

Аускультация позволяет выслушивать шум над щитовидной железой в случаях ее гиперфункции, появление, которого объясняется усиленной васкуляризацией железы и сочетается с пальпаторно определяемой ее пульсацией.

Дополнительные методы исследования.

Определение гормонов в крови;

Содержание глюкозы в крови и моче;

Проба на толерантность к глюкозе;

Содержание и экскреция с мочой натрия, калия, кальция, фосфора, хлора;

УЗИ;

Сцинтиграфия;

Проба с поглощением радиоактивного 1131 щитовидной железой;

Рентгенологические методы;

Термография;

Термометрия.

Тема: Схема истории болезни. Субъективные методы исследования. Общий осмотр

Контрольные вопросы:

1. Что такое симптом, синдром?

2. Что такое здоровье и болезнь?

3. Основные причины болезней.

4. Понятие об основном и сопутствующем заболеваниях, осложнении.

5. Что такое диагностика?

6. Основные принципы медицинской этики и деонтологии.

7. Основные медицинские документы.

8. Что такое история болезни? Где и кем она заполняется? Правила её ведения.

9. Что такое амбулаторная карта? Где и кем она заполняется? Правила её ведения.

10. Разделы схемы истории болезни, их содержание.

11. Значение паспортных данных больного.

12. Какие жалобы считаются основными, а какие второстепенными?

13. Что такое «общие жалобы»?

14. Что такое «детализация жалоб»? Как она проводится?

15. Содержание раздела «История заболевания».

16. Последовательность опроса по разделу «История жизни больного».

17. Последовательность проведения общего осмотра больного.

18. Виды общего состояния больного. Чем обуславливается тяжесть состояния?

19. Назовите и охарактеризуйте состояния сознания.

20. Перечислите и охарактеризуйте виды положения тела больных.

21. Перечислите и охарактеризуйте патологические виды лица.

22. Виды окрашивания кожи, виды кожных высыпаний.

23. Какие бывают отёки по степени их выраженности и локализации?

24. Охарактеризуйте конституциональные типы.

25. Техника термометрии, оценка полученных данных.

26. Техника антропометрии, оценка полученных данных.

Тема: Диагностическое значение дополнительных методов исследования.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Какие цели преследует рентгеноскопия легких?

2. Преимущества рентгенографии органов грудной клетки?

3. Для чего проводится бронхография?

4. Подготовка пациента к бронхоскопии, суть метода?

5. Методика проведения пневмотахометрии.

6. Общее представления о проведении спирографии, спирометрии. 7.Что называется ЭКГ? На чем основан метод?

8.Какие виды отведения применяются при проведении ЭКГ?

9.Назовите места наложения электродов в стандартных отведениях.

10.Назовите места наложения активного электрода при усиленных отведениях от конечности.

11.Укажите места расположения активного электрода в грудных отведениях.

12.Перечислите основные элементы нормальной ЭКГ, их характеристики.

13.Укажите объем и последовательность расшифровки ЭКГ?

Н.Что такое фонокардиограмма?

15.Исследование секреторной функции желудка, диагностическое значение.

16.Методика,диагностическое значение дуоденального зондирования.

17.Подготовка пациента и проведение рентгенологического исследования желудка.

18. Подготовка пациента и проведение рентгенологического исследования кишечника.

19. Подготовка пациента и проведение рентгенологического исследования желчевыводящих путей, печени.

20. Подготовка пациента и проведение рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей. 21.Подготовка пациента и проведение эндоскопического исследования бронхов.

22. Подготовка пациента и проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и кишечника.

23.Как собрать мокроту на исследование (общее, бактериологическое, на ВК?)

24.Как собрать мочу на исследование (общее, по Нечипоренко, на сахар, бактериологическое, по Зимницкому)?

25.Как собрать кал на исследование (копрологическое, на скрытую кровь, яйца гельминтов)

26.Что такое плевральная, стернальная пункции?

27.Какие радиоизотопные методы исследования Вы знаете?

28.Какие ультразвуковые методы исследования Вы знаете?

29.Назовите нормальные показатели крови (общий анализ, сахар).

30.Назовите нормальные показатели мочи (общий анализ, по Нечипоренко, сахар

Субъективные и объективные методы исследования пульмонологического больного.