Методическое пособие для студентов

К практическому занятию по теме: ”Острый холецистит”

Клиническое значение изучаемой темы: Острый холецистит довольно часто встречается в медицинской практике. В хирургических стационарах его частота достигает 5-12 %по отношению к другим заболеваниям. Знания клиники, диагностики этого заболеваний позволят избежать диагностических ошибок и эффективно помочь больному человеку.

Цель занятия: Научиться клинике, диагностике, классификации и лечению острого холецистита получить знания необходимые для работы врача общей медицинской практике.

Cтудент должен знать (Компетенции на входе ):

1- анатомию и физиологию печени и желчевыводящих путей.

Компетенции на выходе;

: Cтудент должен знать :

1- этиопатогенез острого холецистита,

2- клинику, диагностику, дифференциальную диагностику,

3- классификацию,

4- принципы лечения,

5- прогноз данного заболевания.

Студент должен уметь: Собирать жалобы, обследовать больного с острым холециститом, назначить обследование, читать и интерпретировать анализы, уметь определить необходимый объем лечебных мероприятий, представить прогноз течения заболевания.

Место проведения занятия: Палаты хирургического отделения, учебная комната, операционная, перевязочная.

Оснащение занятий. Иcтории болезни c анализами и методами обследования, набор слайдов.

Расчёт времени:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

4. Курация больных с острым панкреатитом – 20 мин.

5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

7. Подведение итогов занятия – 5 мин.

Два перерыва по 5 мин. - 10 мин.

.

Наглядные пособия: видеофильм операции при остром холецичтите, слайды острый холецистит классификация.

Вопросы для обсуждения:

1- Причины возникновения острого холецистита:

а – анатомические предрасположения,

б- функциональные предпосылки,

в- патологические состоянии, способствующие развитию острого холецистита.

2 – Патогенез развития острого холецистита,

3 – Клиника острого холецистита,

4- Классификация острого холецистита,

5 – Диагностика острого холецистита,

6 – Лечение острого холецистита:

А - принципы консервативного лечения,

Б – принципы оперативного лечения,

Г – показания к оперативному лечению,

7 – Прогноз острого холецистита.

Предварительный опрос- из предшествующего курса студенты должны знать:

1.Расположение печени и желчного пузыря в брюшной полости, граничащие с ними органы, проекцию желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

2.Анатомию внепеченочных желчных путей.

3.Физиологию печени.

4.Лабораторную диагностику заболеваний желчных путей.

Понимать:

1.Механизм камнеобразования.

2.Механизм рарушения оттока желчи и возникающие в результате этого проявления.

Уметь:

1. Читать рентгенограммы желчного пузыря, желчных протоков, данные УЗИ и МРТ

2. Проводить обследование больного с патологией внепеченочных желчных путей.

3. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота.

4. Выполнять перкусию живота..Определять границы печени по Курлову.

Из лекционного материала студент должен знать:

1.Симптомы патологии желчного пузыря

2.Классификацию холециститов

3.Тактику дежурного хирурга при лечении больного с острым холециститом (экстренная операция, отсроченная операция в холодном периоде)

4.Виды операций при остром холецистите

5.Диагностика камней в желчевыводящей системе

6.Дифференциальная диагностика (синдром Курвуазье)

Понимать:

1.Патогенез острого холецистита

2.Механизм и последствия осложнений болезни

3.Последствия нарушения естественного оттока желчи

Уметь:

1.Дифференцировать острый холецистит с печеночной коликой, острым панкреатитом, осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

2.Дифференцировать калькулезный холецистит с раком поджелудочной железы

3.Дифференцировать желтухи (механическую,паренхиматозную,гемолитическую)

4.Иртерпретировать данные лабораторных исследований

5.Определить симптомы:Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Курвуазье

6.Составить и обосновать план лечения больного

Работа в палате

В начале занятий вы получаете больных на курацию по теме. При сборе жалоб и анамнеза обращаете внимание на давность заболевания, локализацию, интенсивность болей их иррадиацию. Связаны ли появление болей с погрешностями диеты. На приём какой пищи; жирной, копченной, или жаренной возник приступ? Сопровождались ли боли рвотой? Отмечался или нет подъём температуры. Подумайте над тем вправе ли мы ставить диагноз острого холецистита при мягком животе и при отсутствии повышенной температуры, лейкоцитоза ? Обратите внимание на лечение пациента и какой эффект медикаментозная терапия. Если пациент перенес операцию, то вам необходимо внимательно прочитать операцию обратить внимание на описание операционной находки. Вид желчного пузыря наличие выпота и характер выпота в брюшной полости. Так же вид оперативного вмешательства. Подготовьте вопросы к преподавателю, если, что то вам будет не ясно. Попробуйте составить прогноз течение послеоперационного периода..

Дифференциальная диагностика

Под контролем преподавателя в присутствии остальных групп представители групп докладывают истории болезни своего больного. При этом преподаватель обращает внимание на латинскую терминологию, динамику заболевания, исправляет неправильно выполненные студентами приемы обследования больных. Затем группа переходит в учебную комнату, где обсуждает дифференциальную диагностику.

Методика оперативного вмешательства

При помощи таблиц, слайдов, рисунков вы разбираете методики холецистэктомий, особенности холецистэктомии при осложненных холециститах. Обращаете внимание на

возможные ошибки и осложнения во время операции их предупреждение. Обращаете внимание на послеоперационное ведение пациента.

При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.

Экстренные операции операции выполняются только у больных с выраженными признаками гнойной интоксикации и перитонита в ближайшие 3 часа после поступления больного в стационар.

Всем остальным больным назначается терапия, направленная на купирование острого приступа:

1.Приступ не купируется в течение 12-24 часов.

Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:

-Пациенты молодого и среднего возраста с отсутствием грубых инфильтративных процессов (по данным УЗИ) и сопутствующей патологии, требующей коррекции –показана срочная операция холецистэктомия, которая выполдняется в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.

-Пациентам, составляющим группу повышенного риска показано 2-х этапное лечение:

1-й этап- микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением или контролем лапароскопией.

2-й этап- отсроченная операция холецистэктомия (видеолапароскопическая, из минидоступа, или открытая).

-Пациентам с тяжелой сопутствующей патололгией, не позволяющей выполнить радикальную операцию, показано наложение холецистостомы из разреза 4-6см.

2. Приступ купирован консервативно или с наложением микрохолецистостомы. Показана плановая операция.

Контрольные тесты:

Тесты на входяшие знания

1. желчный пузырь служит для :

а) сбора и концентрации не использованной в процессе пищеварения желчи.

б) для сбора и концентации желчи в процессе пищеварения

2. Желчный пузырь связан с выводящими желчными путями посредством;

а) общего желчного протока

б) пузырного протока

3.Общий желчный проток образуется благодаря слиянию;

а) левого и правого печеночного протоков

б) печеночных и пузырного протока

4.Желчный пузырь сокращатся

а) при поступлении в12перстную кишку сождержимого из желудка

б) при поступлении пищи в желудок

5.Большой дуоденальный сосок сокращается

а) для предотвращения заброса химуса в желчный проток

б) для предотвращения поступления желчи в вирсунгов проток

6.По вирсунгов протоку поступает

а) желчь:

б) панкреатический сок

Тесты на знания на выходе;

S:ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ -: выявления холангита -: исследования перистальтики общего желчного протока -: исследования тонуса сфинктера Одди -: ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных протоков -: исключения конкрементов в протоках

I:

S: МЕХАНИЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ НЕ МОЖЕТ ОБУСЛОВИТЬ

-: камень общего желчного протока -: камень пузырного протока -: опухоль большого дуоденального сосочка -: рак головки поджелудочной железы -: хронический индуративный панкреатит

I:

S:СИМПТОМЫ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ -: усиление болей, появление симптома Щеткина-Блюмберга по всему животу, иррадиация боли в правое плечо -: увеличенный болезненный желчный пузырь, симптомы Ортнера, Образцова

I:

S:КАМНЕОБРАЗОВАНИЮ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ СПОСОБСТВУЮТ

-: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные процессы в пузыре, конституция, повышенное количество желчных кислот -: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные процессы в пузыре, пол, конституция -: застой желчи, воспалительные процессы в пузыре, воспалительные процессы в пузыре, пол, повышенное количество желчных кислот -: инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные процессы в пузыре, повышенное количество желчных кислот

I:

S:БОЛЬНОМУ С ГАНГРЕНОЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПОКАЗАНО

-: отсроченная операция -: операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии -: консервативное лечение -: экстренная операция -: принятие решения зависит от возраста больного

I:

S:НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ -:холецистэктомия с ревизией желчных путей -: холецистэктомия

-: холедохолитотомия -: идеальная холецистолитотомия

I:

S: УВЕЛИЧЕННЫЙ БОЛЕЗНЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ОРТНЕРА, ОБРАЗЦОВА, МЕРФИ, КЕРА ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ -: остром холецистите -: водянке желчного пузыря -: симптоме Курвуазье

I:

S: ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ НЕТ ГИПЕРБИЛИРУБИНУРИИ, ПОТО­МУ ЧТО НЕПРЯМОЙ БИЛИРУБИН НЕ МОЖЕТ ВЫДЕЛЯТЬСЯ ПОЧКАМИ

-: нет

-: да

I:

S: ДЛЯ КОЛИКИ, ВЫЗВАННОЙ КАМНЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ХАРАКТЕРНЫ

-: иррадиация болей в правую лопатку, симптом Щеткина-Блюмберга

в правом подреберье, высокая температура

-: интенсивная боль в правом подреберье, иррадиация болей в пра-

вую лопатку, симптом Ортнера

-: симптом Ортнера, высокая температура

-: иррадиация болей в правую лопатку, симптом Щеткина-Блюмберга

в правом подреберье, симптом Ортнера

-: симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, симптом

Ортнера

I:

S : СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ

-: безболезненный увеличенный желчный пузырь, больной не желтый

-: болезненный увеличенный желчный пузырь, больной не желтый

-: безболезненный увеличенный желчный пузырь, больной желтый

I:

S: ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАМНЯ В ПУЗЫРНОМ ПРОТОКЕ И ОТСУТСТВИИ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЕНИЕ НОСИТ НАЗВАНИЕ

-: симптом Курвуазье

-: острый холецистит

-: водянка желчного пузыря

I:

S: Внепеченочные протоки расположены в следующей последовательности (от печени к 12-ти перстной кишке)

1.Правый и левый печеночный

2.Общий желчный

3.Пузырный (впадающий)

4.Общий печеночный

I:

S:ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СФИНКТРЫ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

L1: пузырный проток

L2: переход пузырного в общий желчный проток

L3: большой дуоденальный сосочек

L4: верхушка большого дуоденального сосочка

R1: Люткенса

R2: Миризи

R3: Одди

R4: Вестфаля

I:

S:ПРОИСХОДЯЩИЙ В ПЕЧЕНИ ПЕРЕХОД НЕПРЯМОГО,ИЛИ СВОБОДНОГО, БИЛИРУБИНА В ПРЯМОЙ,ИЛИ СВЯЗАННЫЙ,ОЗНАЧАЕТ ПРИСОЕДИНЕНИЕ К НЕПРЯМОМУ БИЛИРУБИНУ ###

-:гл*к*роновой кислоты

-:гл*к*р*нов#$ кислоты

I:

S: ОКРАШЕННАЯ ЖЕЛЧЬЮ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ -:перфорации язвы двенадцатиперстной кишки -: перфорации желчного пузыря -: длительной механической желтухе -: разрыве нагноившейся эхинококковой кисты -: спонтанном желчном перитоните

I:

S:ПОКАЗАНИЯ К СПЕЦИАЛЬНОМУ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ -: расширение холедоха, механическая желтуха в анамнезе -: расширение холедоха, желтуха в момент операции, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре -: одиночный крупный конкремент в желчном пузыре -: холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе -: холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре

I:

S: МЕТОД ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

-: внутривенная холеграфия

-:холедохоскопия -: селективная целиакография -: пероральная холецистография

I:

S: ПРИ ОПУХОЛИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА ЖЕЛТУХА -: выражена -: не выражена -: отсутствует

I:

I:

S: К СИМПТОМАМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА СЛЕДУЕТ ОТНОСИТЬ

-: Ортнера

-: Мюсси-Георгиевского

-: Мейо-Робсона

-: Мерфи

-: Кера

Ситуационная задача:

При поступлении больной предъявляет жалобы на резкие приступообразные боли в области правого подреберья, рвоту желчью. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Сам больной ведет себя беспокойно, часто меняет положение тела. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья.Полоэжительный симптом Ортнера. Перитонеальных симптомов реет.Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура 36,8, пульс 60 уд/мин.

Диагноз.Острый холецистит

Лечение.Консервативное.

Критерии оценки заявленных умений

Контроль выполнения тестовых заданий

менее 70% правильных ответов..................................................."2"

70-79%............................................................................................."3"

80-89%............................................................................................."4"

90-100%..........................................................................................."5"

Контроль решения ситуационных задач

"5" правильно поставлен диагноз, назначено правильное лечение

"4" диагноз верен, лечение правильное, но не все диагностические возможности использованы

"3" диагноз правильный, но нет исчерпывающего лечения

"2" диагноз не правильный, лечение не верно