Проблеми пацієнта, які можуть виявитися під час обстеження опорно-рухового апарату

Оцінку опорно-рухового апарату потрібно проводити комплексно з ураху­ванням віку пацієнта та статі. Обстеження складається з анамнезу, паль­пації, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Анамнез

У хворого потрібно з'ясувати:

• чи турбує його біль у кістках, суглобах, їх асиметричність;

• чи є припухлість суглобів та обмеження їх рухомості, симетричність ураження;

• чи добре переносить пацієнт фізичне навантаження;

• наявність деформації кісток, час появи симптомів і тривалість;

• чи є м'язова атрофія, болісність м'язів;

• наявність гіпертонусу, гіпотонусу;

• наявність місцевих судом, гіперкінезів, м'язового тремтіння, па­ралічів, парезів, міотонії, міастенії;

• загальний стан здоров'я пацієнта, перенесені хвороби перед появою симптомів ураження опорно-рухового апарату;

• наявність спадкових захворювань кісток, суглобів, генетичної пато­логії м'язової системи;

• зміна ходи, порушення рівноваги.

Огляд

Огляд пацієнта проводять у горизонтальному положенні в ліжку, а також під час рухів, ходьби. Оглядають послідовно зверху вниз: голову, грудну клітку, хребет, кінцівки.

Череп у здорового пацієнта симетричний, округлої форми. Може визна­чатися деформація кісток черепа, асиметрія, наявність на голові пухлин, уш­коджень м'яких тканин. У дітей особливу увагу звертають на розміри вели­кого і малого тім'ячка, відкриті бічні тім'ячка, розходження швів, наявність лобних, тім'яних, потиличного горбів, сплощення та облисіння потилиці. З боку лицевого черепа можна визначити природжені дефекти верхньої гу­би та твердого піднебіння, викривлення носової перегородки, асиметрію складок шкіри обличчя, стан верхньої і нижньої щелепи, особливості при­кусу (ортогнатичний, прямий, прогнатичний), розвиток і стан зубів.

Під час огляду грудної клітки визначають її форму (циліндрична, боч­коподібна, конічна), її симетричність, деформації (клиноподібна грудна клітка з випинанням груднини, лійкоподібна із западанням груднини), на­явність так званої гарисонової борозни — западання по лінії прикріплен­ня діафрагми. Обов'язково оцінюють епігастральний кут для визначення конституційного типу. Відзначають участь грудної клітки в акті дихання, відставання в акті дихання однієї половини від іншої.

Оглядаючи хребет, звертають увагу на симетричність лопаток, гребнів клубових кісток, симетричність і об'єм м'язів спини, наявність фізіоло­гічних вигинів хребта, їх вираженість, патологічні вигини (сколіоз), горб, пухлинні утворення на хребті. Оцінюють також ходу, повороти тулуба, си­метричність рухів рук, таза, ніг, згинання суглобів.

Під час огляду кінцівок визначають їх симетричність, наявність ви­кривлень, однакову кількість і однакову глибину сідничних складок (у по­ложенні лежачи на животі).

Пальпація

Пальпацію проводять зверху донизу в такій послідовності, як і огляд.

Пальпація голови дозволяє визначити щільність кісток черепа. У дітей діагностують прогинання кісток — краніотабес. Вимірюють розміри вели­кого тім'ячка, визначають податливість його країв. Під час пальпації мож­на визначити ущільнення кісток, консистенцію пухлин, кефалогематоми.

Під час пальпації грудної клітки перевіряють ребра, іноді визначають "реброві чотки" — стовщення ребра в місці переходу кісткової частини ре­бра у хрящову.

Під час пальпації хребта виявляють його деформацію, наявність гор­ба. Пальпацію хребта проводять у віці після 3 років.

Під час пальпації кінцівок виявляють різні деформації. Стовщення в ділянках епіфізів променевих та великогомілкових кісток називають брас­летами.

Пальпацію суглобів проводять послідовно, починають із суглобів рук, ніг, потім пальпують щелепно-скроневі суглоби і суглоби хребта. Спочатку пальпують суглоби в горизонтальному положенні пацієнта, ко­ли м'язи розслаблені, потім функцію суглобів перевіряють під час руху. Розрізняють дефігурацію і деформацію суглобів. Дефігурація — стійка зміна суглоба, пов'язана з проліферативним або деструктивним процеса­ми, розвитком підвивиху, контрактури, анкілозу. Рухомість суглоба виз­начають гоніометром під час пасивного згинання, розгинання, ротації в суглобах.

Додаткові методи обстеження

Найпоширеніший метод — рентгенографія, яка дозволяє визначити аномалії розвитку кісток, запальні, пухлинні, дегенеративні процеси, зменшення щільності кісток (остеоїд). Рентгенологічно можна прово­дити диференціальну діагностику між туберкульозним та ревматоїдним артритом.

Допоміжне значення мають такі методи, як ультразвукове обстеження, сканування та магнітно-резонансна томографія. Для уточнення причин ар­триту обстежують синовіальну рідину і виконують біопсію синовіальної оболонки суглоба. Пухлини кісток також діагностують завдяки біопсії.

Для діагностики захворювань кісток проводять лабораторне дослідження.

Для визначення сили м'язів необхідна активна участь пацієнта, який на прохання медпрацівника здійснює опір при розгинанні кінцівок. Більш точно м'язову силу визначають за допомогою динамометра.

Можна використати такі методи, як електроміографія — метод біоелек­тричної активності м'язів; хронаксиметрія — метод визначення мінімально­го проміжку часу від нанесення електроподразнення до скорочення м'яза, а також біохімічні дослідження осіб із природженими захворюваннями м'язо­вої системи.

На основі оцінки стану пацієнта формулюють й узгоджують з родича­ми пацієнта проблеми, для вирішення яких складають план сестринського догляду.

Проблема Біль у кістках та суглобах

Причина Захворювання запальної, пухлинної, дистрофічної при­роди.

Мета Ліквідувати больовий синдром. Поліпшити рухомість пацієнта, його самопочуття.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, встановити причину виникнення болю в кістках.

• Провести обстеження пацієнта, з'ясувати його само­почуття, ступінь порушення рухової активності.

• Організувати для пацієнта консультацію спеціалістів: ревматолога, гематолога, фтизіатра, хірурга, трав­матолога — залежно від природи захворювання.

• Виписати направлення в лабораторію для проведення загального аналізу крові та сечі.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Деформація кісток або суглобів

Причина Природжені аномалії скелета. Дисплазїі кісткової та хрящової тканини. Дистрофічні та

запальні процеси кісткової тканини. Атеросклеротичні процеси в сугло­бах. Порушення процесів

обміну, особливо фосфорно-кальцієвого, що вказує на рахіт або рахітоподібні захво­рювання.

Ураження центральної нервової системи.

Мета Припинити розвиток основного захворювання, яке при­звело до деформації кісток.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, встановити причину деформації кісток.

• Провести обстеження пацієнта.

• Організувати консультацію пацієнта у спеціалістів вузького профілю залежно від природи захворювання.

• Якщо пацієнт у важкому стані, вирішити питання про госпіталізацію.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Зміна м'язового тонусу (гіпертонус або гіпотонус) з порушенням рухової активності

Причина Ураження центральної нервової системи; непроінфек-ції— енцефаліт, менінгіт; травма черепа.

Стійке порушення обміну речовин, у тому числі рахіт. Природжені захворювання м'язової

системи, колагеноз.

Мета Ліквідувати або припинити розвиток основного захво­рювання, яке призвело до гіпотонусу чи гіпертонусу м'язів. Відновити рухову активність пацієнта.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, провести обстеження для встановлення причин зміни тонусу м'язів.

• У разі потреби організувати консультацію ревматоло­га, хірурга, невропатолога.

• Брати участь у реабілітаційній терапії, проведенні лікувальних ванн, ЛФК, масажу.

• Виконувати призначення лікаря.

СЕЧОВА СИСТЕМА

• Ембріональний розвиток сечової системи.

• Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених дітей.

• Механізм сечоутворення:

а) нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація;

б) реабсорбція і секреція в проксимальних сегментах;

в) реабсорбція в дистальних відділах нефрона;

г) механізми регуляції кількості добового діурезу і виведення сечі;

ґ) виведення сечі.

• Геронтологічні зміни сечової системи.

• Проблеми, пов'язані із сечовими органами.

• Питання для самоконтролю.

До сечової системи належать нирки, сечоводи, сечовий міхур, сечівник. Нирки утворюють сечу, інші органи — сечові шляхи. За нормальних умов нирки виконують три основні функції:

1) регулюють склад позаклітинної рідини та кислотно-основний стан організму;

2) забезпечують виведення з організму токсичних речовин та про­дуктів метаболізму;

3) секретують ренін та місцеві тканинні гормони (кініни, простаглан­дини), які впливають на тонус судин та інтенсивність ниркового крово­обігу, еритропоетини та інгібітори еритропоезу, перетворюють вітамін О на активну форму.

Нирки закладаються на 3-му тижні ембріонального життя зародка і проходять три стадії розвитку: пронефрос; мезонефрос; метанефрос.

Перший етап утворення головної нирки (пронефрос) відбувається на­прикінці 3-го тижня ембріогенезу. Пронефрос розташований у головному кінці на дорсальному боці ембріона.

Другий етап утворення тулубної нирки (мезонефрос) відбувається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Утворюються канальці й вивідна протока, яка відкривається в клоаку.

Ембріональний розвиток сечової системи

Третій етап формування тазової нирки (метанефрос) відбувається на 5-му тижні ембріогенезу. Метанефрос має подвійне походження — частково він утворюється з мезонефроса, а частково з мезодерми. З вивідної протоки мезонефроса утворюються сечоводи, ниркові миски, система збиральних канальців нирки. Мезодермальне походження мають капсули ниркових клубочків та канальці майбутніх нефронів. Пізніше в мезодерму проника­ють кровоносні судини й утворюються капілярні петлі нефрона. Каналь­ці нефрона зростаються зі збиральними трубочками. Мембрана про­ривається й утворюється з'єднання між нирковою мискою і нефрона-ми. Якщо мембрана залишається, то формуються кісти нирки. Клубоч­ки нефронів завершують свій розвиток, якщо ембріон досягає маси 2500 г. У недоношених дітей цей процес завершується після народження дитини.

Закладається тазова нирка в каудальній частині ембріона. На 7-му тижні ембріогенезу нирка переміщується в черевну порожнину, на 9-му тижні вона розташовується вище від біфуркації аорти. У цьому місці нир­ка обертається на 90° таким чином, що її опуклий край стає латерально (до цього часу він стояв дорсально). Унаслідок порушення переміщення нир­ки може утворитись однобічна тазова нирка, підковоподібна нирка, дис-топічна нирка, опущення нирки тощо.

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених

Коли народжується дитина, нирки у неї морфологічно і фізіологічно незрілі. Маса нирок у новонароджених становить 1:100 (у дорослих 1:200) по відношенню до маси тіла. Відносно великі розміри нирок і короткий відділ попереку зумовлюють низьке розташування нирок у дітей раннього віку. У них верхній полюс нирки розташований на рівні XI—XII грудних хребців, а нижній — на рівні верхнього краю IV поперекового хребця. До

1 -го року життя верхній і нижній полюси нирки зближені й орган має ку­лясту форму, тільки в подальшому нирка набуває бобоподібної форми. У дітей раннього віку нирки більш рухливі, ніж у дорослих, що пов'язано зі слабким розвитком навколониркової клітковини і фасцій. Під час вдиху в дітей 1-го року життя обидві нирки зміщуються вниз на 1 см, тобто на висоту тіла і поперекового хребця.

Особливості сечових органів:

1. У новонароджених маса нирок становить 10—12 г, у віці 5—6 міс вона збільшується в 3 рази, а потім збільшення маси вповільнюється.

2. Нирки у новонародженого мають частки. Кірковий шар недостатньо розвинений, мозковий шар переважає над кірковим у співвідношенні 1:4. Прошарки сполучної тканини виражені слабо. У нирках новонароджених клубочки нефронів розташовані дуже компактно. На 1 см² їх кількість до­сягає 50, у віці 1 року — 18—20, у дорослих — 7—8.

3. Нефрон у новонародженого недостатньо диференційований. Нутро­щевий (вісцеральний) шар капсули клубочка нефрона складається з кубічного епітелію, тому процес фільтрації утруднений. На 4-му місяці життя плоский епітелій починає з'являтися в деяких капсулах, на 8-му місяці життя вже всі капсули нефронів мають плоский епітелій.

4. Клубочки нефронів у новонароджених мають малий діаметр — 85 мк (у людини 30 років розміри клубочків становлять 210 мк). Найбільш інтенсивно клубочки збільшуються в перші два роки життя — потім у періоди 5—6 років, 9—10 років та 16—19 років. Малим розміром клу­бочків нефронів пояснюється невелика загальна фільтрівна поверхня їх у новонароджених (близько ЗО % від норми дорослого). У новонароджених клубочки мають малий діаметр просвіту капілярів, багато з них не функціонують (капілярна сітка може спадатися).

5. Канальці нефрона у новонародженого значно коротші, їх просвіт у

2 рази вужчий, ніж у дорослих. Те саме стосується і петлі нефрона. Ка-нальці і петля нефрона розташовані в межах кіркового шару. З віком збільшується довжина нефрона. Це збільшення триває до статевого дозрівання. Процес реабсорбції сечі у новонароджених менш інтенсивний.

6. Юкстагломерулярний апарат, який має значення в утворенні реніну і контролює виведення натрію, у новонароджених розвинений слабо, його формування завершується у віці два роки.

7. Ниркові миски розвинені відносно добре, однак м'язові та елас­тичні елементи виражені слабо.

8. У дітей раннього віку виражений зв'язок лімфатичної системи ни­рок з лімфатичними судинами кишок, що пояснює швидкий перехід інфекції з кишок до нирок і навпаки. Ниркові миски у новонародженого розташовані внутрішньонирково.

9. Сечоводи у новонароджених звивисті, мають більше вигинів, їх діаметр у середньому 0,3—0,4 см (досить вузький). Ці особливості сприя­ють застою сечі і приєднанню бактеріальної мікрофлори.

10. Сечовий міхур у новонароджених розташований вище, ніж у до­рослих (над симфізом). Передня його стінка не вкрита очеревиною. Сли­зовий шар міхура добре розвинений. Ємкість міхура змінюється (мал. 52): у новонародженого — ЗО мл, у віці 1 року — 60 мл, 5 років — 135 мл, 14 років — 260 мл.

11. Сечівник у дівчаток коротший, його довжина 1—2 см, а діаметр ширший, ніж у хлопчиків. У хлопчиків сечівник завдовжки 5—6 см, його згини виражені сильніше, що треба враховувати під час катетеризації. У каналі слабо розвинута еластична тканина та сполучнотканинна основа. Слизовий шар розвинутий добре.

12. Акт сечовиділення в перші місяці життя відбувається на основі природжених безумовних спінальних рефлексів. Пізніше він регулюється підкіркою і корою великого мозку.

Механізм сечоутворення

Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація

У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв і(20— 25 % хвилинного об'єму), у новонароджених — лише 5 % хвилшР^Н0Г0 об'єму крові. За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується, У віці З років він такий, як у дорослих. У новонароджених краще кровопостачається мозковий шар нирок, а у дорослих — кірковий.

У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних величині (д° поверхні тіла) менший, ніж у дорослих. З віком плазмоток збільшується.-Він характеризується секрецією парааміногіпурової кислоти (ПАГ), щосхематично зображено на мал. 53.

Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж- У Д°~ рослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтр'⁸*¹⁰¹ поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього ^В1КУ вона становить 20—27 % від величини у дорослих.

З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшується, збільшується і фільтрівна поверхня клубочкового апарату.

Реабсорбція та секреція в проксимальних сегментах

У момент народження канальцевий апарат нефрона сформований недостат­ньо. Однак білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється вели­чиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об'єм реаб­сорбції в проксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клу-бочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода. Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонародженого вже сформовані й при

малій кількості глюкози в первинній сечі вона повертається в кров.

У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш інтенсивно,

що може призвести до появи їх у сечі. Менш інтенсивно в проксимальних

канальцях реабсорбуються також іони і вода. Механізми секреції у дітей

розвиваються після народження.

Реабсорбція

в дистальних відділах нефрона

У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реабсорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у проксимальних відділах нефрона. Активність реабсорбції натрію пов'язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Очищення плазми крові від натрію у новонарод­жених становить лише 1/5 очищення у дорослих. У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супроводжується накопичен­ням води і збільшенням об'єму позаклітинної рідини, тому діти схильні до

розвитку набряків.

Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель

нефрона.

У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується меншим утво­ренням сечовини та меншим надходженням її зі збиральних трубочок у моз­ковий шар нирок.

Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділяють гіпо­тонічну сечу, а діти, що отримують коров'яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу. Концентрувальна здатність нирок розвивається у дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні. Підви­щення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новона­родженого не чутливі до цього гормону. Концентрувальна здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характерні для дорослих. Діти раннього віку втрачають відносно більше води че-рез шкіру у легені. Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг ма-си через легені; 40—80 мл через киш­ки; 50—100 мл через нирки.

У дітей різного віку відбува­ються зміни показників відносної густини та осмолярності (табл. 19). Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих. На виведення од­накової кількості сечовини, сечо­вої кислоти, іонів у дітей витра­чається в 2—3 рази більше води, ніж у дорослих. Добовий діурез зростає з віком (мал. 54). У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за формулою:

600 + 100 (п-1), де п — вік у роках.

Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змінюється (мал. 55).

Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих. У новонарод­жених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояс­нюється схильність дітей до дегідратації.

ункції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-со­льового гомеостазу, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні. Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього сере­довища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удос­коналюються з віком.

Механізм регуляції добового діурезу

Постійна осмотична концентрація, іонний склад і об'єм внутрішнього се­редовища забезпечуються осморегулівними, іонорегулівними, волюморе-гулівними рефлекторними механізмами. Особливо інтенсивно ці ме­ханізми змінюються протягом 1-го року життя.

Виведення сечі

У перші 12 год після народження сечовиділення може бути відсутнє, у перші 5 днів частота сечовиділень становить 4—5 разів на добу. Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечо­виділень збільшується до 20—25 разів на добу.

З віком частота сечовиділень зменшується, а об'єм сечового міхура збільшується. У дорослих денний діурез перевищує нічний у 2—3 рази. У дітей добовий ритм виведення сечі з'являється на 2-му місяці життя. У більшості дітей денний діурез перевищує нічний.

Геронтологічнї зміни сечової системи

У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, прогресує ат­рофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3—1/2 нефронів, які функціону­ють, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нор­мальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %. Го­ловною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і ре­дуплікація базальної мембрани клубочкових капілярів. Виражені зміни відбуваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об'єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число канальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних канальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембра­на, вона стовщується й ущільнюється.

Зміни судин нирок з віком посилюються. Характерною рисою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, то­му значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару. Іншою характерною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку. З віком артерії видовжуються, втрачають прямолінійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім — спірале­подібного. Артерії в старечому віці мають нерівномірний просвіт, з тен­денцією до звуження від воріт нирки до кори. Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшується. У м'язових стінках ар­терій відкладається колаген, еластична тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призводять до гіалінозу.

З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кількість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару. Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок. Підвищення опору з віком закономірно скорочує участь нир­кових фракцій у хвилинному об'ємі кровообігу. З віком знижується екскре­торна функція нирок, поступово зменшується добовий діурез. Канальцева реабсорбція води знижується, виведення ниркою електролітів — натрію, калію, кальцію, магнію, хлору — прогресивно зменшується.

Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливості нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціональної системи. Це призводить до збільшення кількості захворювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення вірогідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, не­обхідності зниження доз лікарських препаратів.

Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів. Ниркові чашечки і миски втрачають еластичність, їх об'єм зменшується. З'являється слаб­кість м'язів-замикачів через атрофію м'язових волокон, втрачається скоро­тливість м'язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з віком зменшуються. Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перисталь­тика. М'язова стінка сечоводів стоншується, послаблюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси. Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної тканини, зменшується його ємкість. Послаблюється скорот­ливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м'язів сечів­ника. Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечового міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причиною її нетримання. З віком зменшується ефективність захисних механізмів сечового міхура, що забез­печують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфікування сечових шляхів.