Терапевтические отношения (позиции терапевта и пациента)

С моей точки зрения, при всем различии в организации «терапевтического театра» в психоанализе и психодраме, терапевтические отношения, распределение «ролей» между пациентом и терапевтом имеют и ряд сходных черт. Психоаналитики со времен Фрейда далеко отошли от понимания аналитика как анонимной фигуры, бесстрастного зеркала, задача которого — только отражать. Уже Стрэчи (1937) понимает аналитика не как зеркало, а как дополнительное суперэго пациента (auxiliary superego), поскольку в терапевтических отношениях между пациентом и аналитиком происходит обмен содержаниями суперэго. Заботливая, некритическая позиция аналитика (проявляющаяся в стиле его интерпретаций) позволяет пациенту интернализировать его в качестве новых, смягчающих аспектов суперэго. Пациент достигает изменений путем частичной идентификации с аналитиком, который

137

берет на себя в аналитических отношениях функции дополнительного суперэго.

Конечно, на уровне терапевтических отношений аналитик функционирует далеко не только как дополнительное суперэго. Некоторые авторы, используя терминологию структурной теории, называют аналитика дополнительным или вспомогательным эго (supplementary ego — Heimann, 1956; auxiliary ego — Thomä, Kächele, 1985), поскольку он своими динамическими и генетическими интерпретациями поддерживает и укрепляет эго-функции пациента.

Мне представляется, что сценическая метафора позволяет нам рассмотреть позицию аналитика как «дополнительного эго» пациента в ее самом непосредственном, психодраматическом измерении. Сандлеры (1994) указывают, что аналитическая ситуация в первую очередь представляет собой аналитические отношения, и что аналитик оказывается интимно вовлеченным в эти отношения. Аналитик пытается организовать аналитическое пространство, своеобразный вакуум, который пациент может заполнить, экстернализируя свой внутренний театр и с неизбежностью вовлекая в него самого аналитика.

Аналитик — не пустой экран, он реагирует своим контрпереносом и личными переживаниями на трансферентные фантазии пациента. Перед ним стоит задача не только наблюдения за пациентом и его материалом, но и наблюдение за своим собственным состоянием. В идеале аналитик может позволить себе менять свою позицию между эмпатической идентификацией с пациентом (или фигурой, с которой пациент в фантазии пытается установить отношения) и несколько дистанцированной, наблюдательной позицией.

Более тяжелые или регрессировавшие пациенты средствами проективной идентификации (Klein, 1946) в своем непрерывном процессе экстернализации и реинтернализации вынуждают аналитика принимать на себя тот или иной фрагмент репрезентации объекта, в то время как сами оказываются в позиции различных фрагментов в репрезентации «Я» (Volkan, 1981), или наоборот. Такая ситуация может потребовать от аналитика его собственной регрессии (без утраты при этом наблюдающей, терапевтической позиции), чтобы установить полные терапевтические отношения и встретиться с глубокими, часто травмированными аспектами личности

138

пациента. В этих отношениях аналитик одновременно занимает позицию вспомогательного эго как в традиционном психоаналитическом понимании (в качестве наблюдающего, рефлектирующего эго, с которым частично идентифицируется и пациент), так и в прямом психодраматическом смысле этого понятия (как активно вовлеченное во взаимодействие с пациентом, наделяемое разнообразными ролями лицо).

Теория ролей (Mead, 1913, 1934) и сценическая модель все активнее применяется для описания аналитических отношений (Habermas, 1971; Sandler, 1976; Thomä, Kächele, 1985; McDougall, 1991). Сандлер (1976) в своей статье о «ролевой отзывчивости» аналитика прослеживает взаимоотношения между последним и пациентом до интрапсихических ролевых отношений, которые каждая сторона пытается навязать другой. Он указывает, что ролевые отношения включают в себя роль, в которой пациент занят сам, и дополнительную роль, в которой он одновременно занимает аналитика. Аналитик восприимчиво реагирует на те роли, которые ему бессознательно приписываются или навязываются, и вместе с пациентом достигает понимания происходящего, делая возможным для пациента достижение изменения в поведении. Томэ и Кехеле (1985) в терминах ролевой теории описывают терапевтический процесс как путь, приближающий пациента к актуальной роли, которая соответствует его истинному «Я». В этом процессе и пациент, и терапевт «находятся на сцене и одновременно — в зрительном зале. Способ, которым презентирует себя пациент, и составляет выражение его «любимой» ведущей роли и роли, загадочным образом ее дополняющей, скрытое значение которой особенно важно для аналитика. Точно так же в своей роли наблюдателей пациент и аналитик не остаются на одном и том же месте: то, что разыгрывается на сцене, изменяется вместе с перспективой. Интерпретация аналитика вносит вклад в изменение этой перспективы... Интерпретации влияют на представления актеров о себе, подобно инструкциям режиссера. То обстоятельство, что сам режиссер тоже находится на сцене, особенно подчеркивается интерпретациями переноса, которые придают диалогу драматическую глубину» (там же, vol. 1, p. 94).

Добавлю к такой «психодраматической» концептуализации психоаналитических отношений, что последние далеко не исчерпываются отношениями переноса-контрпереноса, а содержат

139

также и аспекты реальных отношений (Backer, 1993; Groen-Prakken, 1994).

Интересно, что, по моим наблюдениям, многие психодраматисты активно используют понятия «перенос» и «контрперенос» (иногда гораздо чаще, чем понятие «теле»). При этом ряд из них, подобно психоаналитикам, устанавливает определенную, хотя и гибкую дистанцию с протагонистом, занимая то более удаленную, «наблюдательную», то более близкую, «включенную» позицию. Если протагонист адресует ему какие-то свои переживания напрямую, то после некоторого прояснения такой коммуникации режиссер старается вернуть эти переживания в Поле сценического действия и исследует, кому в «социальном атоме» протагониста также адресованы подобные чувства. Данный прием напоминает технику интерпретации переноса в психоанализе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мне кажется, что психоанализ и психодрама, как и некоторые другие психотерапевтические традиции, парадоксальным образом одновременно сочетают в себе признаки «закрытых» и «открытых» систем. Закрытых, потому что они развиваются в соответствии со своей внутренней логикой, создают свой специфический внутренний мир, со своим языком и его диалектами, которые используются во внутреннем диалоге между различными, иногда взаимопротиворечащими, частями этого мира. До известных пределов такая закрытость позволяет любой терапевтической традиции сохранять свою индивидуальность, собственную идентичность. Однако, как все мы знаем, идентичность формируется в общении с близкими и дальними другими. Это требует от той или иной терапевтической традиции определенной открытости и создает потребность во внешнем диалоге с другими традициями.

Результат такого диалога мне видится вовсе не обязательно в создании своеобразного «психотерапевтического эсперанто», некоторой универсальной (интегративной или эклектической) супер-психотерапии. Открытый диалог необходим прежде всего для формирования здоровой самобытной идентичности и зрелого самосознания каждой психотерапевтической школы, для преодоления «законсервированных» представлений как о себе, так и о соседствующих традициях.

140

Хотелось бы, чтобы читатели восприняли данную статью о психодраме и психоанализе в контексте развивающегося диалога разных терапевтических традиций и как приглашение к его продолжению.

ЛИТЕРАТУРА

Balint М. (1968) The Basic Fault. London: Tavistoc Publ.

Blatner A. (1988) Acting-In: Practical Applications of Psycho-dramatic Methods. New York: Springer.

Bollas С. (1979) The Transformational Object. Int. J. Psychoanal. 60: 97—107.

Goldman E., Morrison D. (1984) Psychodrama: Experience and Process. Dubuque: Kendall Hunt.

Greenson R. (1978) On Transitional Object and Transference. In: Grolnic S. A. et al. (eds) Between Reality and Fantasy. New York: Aronson.

Groen-Prakken H. (1994) On Various Aspects of the Relatin-ship between Patient and Therapist. Paper Presented at the Summer School of the EPF in Lohusalu, Estonia.

Habermus J. (1971) Knowledge and Human Interest. Beacon Pr.

Heimann P. (1956) Dynamics of Transference Interpretation. Int. J. Psychoanal. 37: 303—310.

Holmes P. (1992) The Inner World Outside. Object Relations Theory and Psychodrama. London: Routledge.

Holmes P., Watson M. (1994) Introduction. In: Psychodrama since Moreno. Innovations in Theory and Practice. London: Routledge.

Kadyrov I. (1995) Transference-Countertransference Manifestations in the Psychoanalitic Treatment of Severely Regressed Patients. Paper Presented at the 6th East-European Seminar of the European Psychoanalytic Federation.

Kafka J. (1977) On Reality. An Examination of Object Constancy, Ambiguity, Paradox and Time. Psychiatry Human. 2: 133—158.

Kellermann P. (1992) Focus on Psychodrama. London: Jessica Kingsley.

141

Kemberg O., et al. (1989) Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. Basic Books.

Kipper D. (1986) Psychotherapy Through Clinical Role Playing. New York: Brunner/Mazel.

Malcolm R. (1986) Interpretation: the Past in the Present. Int. Rev. Psycho-Anal. 13: 433-43.

Marineau R. (1994) The Cradles of Moreno’s Contribution. In: Psychodrama since Moreno.

McDougall J. (1991) Theatres of the Mind. Illusion and Truth on the Psychoanalytic Stage. New York: Brunner/Mazel.

Modell A. (1990) Other Times, Other Realities. Harvard Univ. Pr.

Moreno J. L. (1967) The Psychodrama of Sigmund Freud. Beacon House.

Moreno J. L. (1977) Psychodrama, Vol. 1. Beacon House.

Moreno J. K. (1989) «Autobiography». J. Group Psychother., Psychodrama and Sociometry. 42: 1—125.

Moreno J. D. (1994) Psychodramatic Moral Philosophy and Ethics. In: Psychodrama since Moreno.

Pines M. (1987) Psychoanalysis, Psychodrama and Group Therapy: Step-Children of Vienna. J. of Brit. Psychodrama Ass. 2(2): 15—23.

Sandler J. (1976) Countertransference and Role-Responsiveness. Int. Rev. Psychan. 3: 43—47.

Sandler A., Sandler J. (1994) Therapeutic and Countertherapeutic Factors in Psychoanalytic Technique. Paper Presented at the 5th East European Psychoanalytic Seminar of the EPF.

Thomä H., Kächele H. (1985) Psychoanalytic Practice. Berlin: Springer.

Winnicott D. W. (1968) Playing: Its Theoretical Status in the Clinical Situation. Int. J. Psychoanal. 49: 591—598.

Сноски

Сноски к стр. 122

^* Психоанализ — метод лечения психогенных расстройств (чаще всего невротических и психосоматических) и лежащей в их основе патологической структуры личности. Психоанализ предполагает использование свободных ассоциаций и соблюдение особых пространственно-временных и технических рамок: большая частота сеансов, положение пациента на кушетке, сохранение аналитиком позиции технической нейтральности, применение интерпретаций в качестве основного технического средства. Терапевтический процесс опирается на регрессию, систематический анализ переноса и сопротивления и является довольно длительным по времени. Психоаналитическая терапия предполагает некоторую модификацию аналитической ситуации (например, сокращение частоты сеансов, положение сидя, ограничение регрессии и глубины переноса) и некоторые отличия от психоаналитической техники (например, использование суггестии или техник, направленных на укрепление эго). Психоаналитическая терапия является более краткосрочной, более сфокусированной на текущей симптоматике или проблематике, нежели на основополагающей патологической структуре личности.

142

ТЕХНИКИ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ^*

А. БЕК

Проблема свободы (в психологическом, а не политическом смысле слова) — в значительной степени техническая проблема. Для того чтобы стать здесь мастером, недостаточно одного желания, для достижения этой цели недостаточно даже упорного труда. Здесь весьма существенно верное знание как лучшее средство достичь мастерства.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД

Процесс оказания помощи пациенту в выявлении и коррекции его когнитивных искажений требует применения некоторых принципов эпистемологии: науки о знании и его природе, ограничениях и критериях знания. Прямо или косвенно терапевт доносит до пациента определенные принципы. Во-первых, восприятие реальности — это не сама реальность Возникающий у пациента образ реальности подвержен естественным ограничениям со стороны его сенсорных функций — зрения, слуха, обоняния и т. д. Во-вторых, его интерпретации сенсорных ощущений зависят от таких когнитивных процессов, как интеграция и дифференциация стимулов. Эти интерпретации могут быть ошибочными, так как физиологические и психологические процессы могут менять восприятие и оценку реальности.

143

Как известно, такие искажения могут возникать, когда индивид находится под влиянием лекарств, в состоянии утомления или суженного сознания, или в состоянии сильного возбуждения. Мы также видим, что оценка реальности может быть искажена нереалистическими способами мышления. При тревожном неврозе, например, даже безобидный стимул воспринимается как представляющий опасность. Предпосылкой для применения психологических техник в данном случае является способность пациента улавливать различия между внешней реальностью (безобидным стимулом) и психическим феноменом (оценкой опасности). Пациенты с интенсивной симптоматикой или находящиеся в остром психотическом состоянии с бредом обычно неспособны улавливать эти различия. Наряду с этим, требуется, чтобы пациент сохранял способность проверить гипотезу, прежде чем принять ее как валидную. Надежность знания в высшей степени зависит от наличия информации, достаточной для выбора между альтернативными гипотезами. Так, домохозяйка слышит звук хлопнувшей двери. В голову ей приходит несколько предположений: «Может быть, это Салли вернулась из школы?», «Может быть, это ветер захлопнул дверь?», «А вдруг — это вор?» Предпочтение той или иной гипотезы зависит от того, удастся ли ей принять в расчет все соответствующие обстоятельства. Логический процесс проверки гипотезы может быть искажен имеющейся у женщины психологической установкой. Если в ее мышлении доминирует понятие опасности, она внезапно может прийти к умозаключению — «Это вор!» Тем самым она совершает так называемое «произвольное умозаключение». Хотя этот вывод не обязательно ошибочен, он преимущественно основан на внутренних когнитивных процессах, а не на актуальной информации. Если вслед за этим женщина убежит и спрячется, она и вовсе утеряет возможность опровергнуть (или подтвердить) гипотезу.

РАСПОЗНАВАНИЕ НЕАДАПТИВНЫХ КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ

Эмоциональные реакции, мотивы и внешнее поведение управляются мышлением. Человек может неполностью осознавать те автоматические мысли, которые во многом определяют

144

его действия, чувства и реакции на происходящее с ним. По мере некоторого тренинга он, однако, может увеличить степень осознанности этих мыслей и научиться фокусировать внимание на них. Можно научиться воспринимать мысль, фокусировать внимание на ней и оценивать ее по аналогии с тем, как рефлексируется ощущение (такое, как боль) или внешний стимул (например, словесное утверждение).

Термин «неадаптивные мысли» применим к идеаторным процессам, которые несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную эмоциональную реакцию. В ходе когнитивной терапии пациент фокусирует внимание на мыслях или образах, порождающих дискомфорт, страдание или самообвинения. В применении термина «неадаптивный» для терапевта важно остерегаться перенесения на пациента собственной системы ценностей. Как правило, термин можно с полным правом употреблять, если оба — пациент и терапевт — единодушны в том, что данные автоматические мысли препятствуют благополучию пациента или достижению им важных целей.

На ум моментально приходят возможные исключения. Считать ли нарушающую ход дела мысль неадаптивной, если она соответствует реальной опасности? Затруднительно поставить ярлык «неадаптивных» на точную оценку опасности (и связанную с ней тревогу) или на переживания по поводу реальных утрат. Тем не менее, при некоторых обстоятельствах даже такие ориентированные на реальность идеаторные процессы могут считаться неадаптивными, так как они препятствуют эффективному функционированию. Например, верхолазы, рабочие-мостовики, альпинисты могут не только испытывать серьёзный дискомфорт, но и субъективно преувеличивать риск под воздействием потока мыслей или видений падения. Эти идеаторные процессы не только отвлекают их от выполняемых задач. Порождаемая ими тревога может вызывать покачивания, головокружения, дрожь, что, в свою очередь, нарушает равновесие. Хирурга могут одолевать мысли о том, что скальпель соскользнет и нанесет вред пациенту. Лица, чья специальность сопряжена с риском, должны обладать способностью отвлекаться от таких мыслей. С опытом у них возникает психологический буфер, который снижает

145

частоту и интенсивность этих мыслей. Существование такого буфера отличает опытного специалиста от новичка.

В клинической практике терапевту редко приходится задумываться над различием между неадаптивным и реалистическим мышлением. Искажения или неоправданные самообвинения обычно настолько очевидны, что их с полным правом можно назвать неадаптивными. Например, мужчина, находящийся в многолетней депрессии после смерти жены, вышел за пределы психологически оправданных последствий утраты и впал в крайность. Его стали одолевать мысли типа: «Я виноват в ее смерти», «Я не могу жить без нее», «Я больше никогда и ни в чем не найду радости». Аналогично, студента в состоянии предэкзаменационного стресса одолевает мысль — «Если я провалюсь, мне придет конец», «Я не смогу смотреть в глаза друзьям», «Я обречен на гибель».

Эллис (Ellis, 1962) рассматривает этот вид неадаптивных мыслей как «внутренние утверждения» или «утверждения «про себя» и в беседах с пациентами описывает их как «то, что вы говорите самому себе». Молтсби (Maultsby, 1968) использует термин «разговор с собой» для обозначения этих мыслей. Эти объяснения обладают практической ценностью, так как они показывают пациенту, что неадаптивные мысли произвольны, их можно изменять или сознательно переключаться с этих мыслей на другие. Признавая практическую полезность данной терминологии, я все же предпочитаю термин «автоматические мысли», поскольку он более точно отражает субъективную форму переживания этих познавательных процессов. В восприятии человека эти мысли возникают рефлекторно — без предшествующей рефлексии или рассуждения. Они производят впечатление правдоподобных или валидных. Их можно сравнить с утверждениями, которые родители высказывают доверчивому ребенку. Зачастую больного можно обучить обрывать эти мысли. Однако в тяжелых случаях, особенно при психозах, для приостановки неадаптивных мыслей требуется физиологическое вмешательство — назначение лекарств или электросудорожной терапии. Интенсивность и выраженность неадаптивных мыслей возрастают пропорционально тяжести наблюдаемых у больного расстройств. В случаях глубоких нарушений эти мысли обычно очевидны (они просто бросаются в глаза) и фактически могут занимать центральное

146

место в идеаторной сфере. Этот феномен можно наблюдать в случаях острой и глубокой депрессии, тревоги или параноидного состояния. В состоянии депрессии у больного может отсутствовать произвольный контроль над размышлениями типа следующих: «Мне плохо... Со мной случится самое плохое...» В тревожном состоянии больного занимают аналогичные мысли на тему об опасности (угрозе), в параноидном — о плохом с ним обращении (оскорблениях).

С другой стороны, пациенты с обсессивными расстройствами (не глубокого и не острого характера) могут прекрасно осознавать повторяющиеся в уме утверждения определенного типа. Непрерывные размышления такого рода служат диагностическим критерием данного расстройства. Более того, сходное явление — поглощенность какими-либо размышлениями — может отмечаться и у лиц, не страдающих неврозами. Так, мать, беспокоящаяся о больном ребенке, студент, тревожащийся о приближающемся экзамене — оба переживают неумолимые, повторяющиеся, крайне неприятные мысли о своих жизненных ситуациях. Всякий, у кого есть подобные заботы, может засвидетельствовать, насколько непроизвольны мысли о них.

Человек с неглубокими нарушениями эмоциональности или поведения может не осознавать автоматические мысли, даже если они доступны осознанию. В таких случаях автоматические мысли не привлекают его внимания, хотя и могут оказывать влияние на чувства и поступки. Сконцентрировавшись на этих мыслях, больной, однако, может с легкостью осознать их. Это явление мы можем наблюдать у лиц, выходящих из острой фазы психических расстройств или там, где нарушения неглубоки.

Пациенты, для которых характерно избегание неприятных ситуаций (например, страдающие фобией), не осознают собственные идеаторные процессы до тех пор, пока сохраняют безопасную дистанцию от угрожающих обстоятельств. Но по мере приближения или при воображении такой ситуации эти мысли активируются и могут быть с легкостью выявлены.

Когда пациент утверждает, что он не осознавал собственные автоматические мысли до тех пор, пока его не обучили этому, мы сталкиваемся с философской проблемой — как может человек не осознавать что-либо, находящееся в поле его

147

осознания? Тем не менее, многие из нас переживали подобное. Например, подвергались действию определенных стимулов, но не осознавали их до тех пор, пока нам не указывали. В такой ситуации мы могли отметить: «Я понимаю, что это находилось здесь все время, но раньше я этого просто не замечал». В таких случаях кажется, что восприятие имело место, но мы не обращали внимания на эти образы. Тем не менее, восприятие могло оказывать влияние на чувства и мысли. Человек с трудностями засыпания может не осознавать, что невозможность отдыха обусловлена нейтральными звуками — громким тиканьем часов или шумом уличного движения. Точно так же автоматические мысли возникают в пределах осознаваемого, но до специального обучения человек может не замечать их. Направляя на них внимание, человек начинает лучше их осознавать, представлять себе их содержание;

«ЗАПОЛНЕНИЕ ПРОБЕЛА»

Когда автоматические мысли находятся в центре осознаваемого, проблемы в их идентификации не существует. В случаях неврозов незначительной или средней тяжести для того, чтобы обучить пациента улавливать автоматические мысли, требуется программа инструкций и практических занятий. Иногда больной способен уловить эти мысли, просто воображая травмирующую ситуацию. Основная процедура, помогающая больному выявить собственные автоматические мысли, заключается в обучении его умению установить последовательность внешних событий и своих реакций на них. Пациент может рассказывать о множестве обстоятельств, в которых он приходил в беспричинное расстройство. Обычно между стимулом и эмоциональной реакцией существует промежуток. Эмоциональная реакция (например, печаль) становится понятной, если больной может припомнить мысли, имевшие место во время этого промежутка.

Эллис описывает следующие техники для объяснения этой процедуры пациенту. Он вводит понятие последовательности «А, В, С». «А» — это активирующий стимул (activating stimulus), «С» — чрезмерная, неадекватная условная реакция (conditioned response). «В» — это пробел в сознании пациента, заполнив который, он может создать мостик между «А»

148

и «С». Заполнение пробела становится терапевтическим заданием.

Один больной уловил последовательность между «А» (встречей со старым другом) и «С» (переживанием печали). Другой больной рассказал о такой последовательности: «А» — он услышал сообщение о том, что некто погиб в автомобильной катастрофе, и «С» — ощутил тревогу. В данных примерах пациенты были способны медленно вновь прокрутить в уме события и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке. Так, встреча со старым другом стимулировала «В» — последовательность мыслей: «Если я поприветствую Боба, он может не вспомнить меня и отбрить. Ведь так давно между нами нет ничего общего. Теперь не прежние времена». Эти мысли породили переживания печали. Больной, который ощутил тревогу после сообщения об автокатастрофе, смог заполнить пробел, когда припомнил, что вообразил себя жертвой происшествия.

Последовательность «А, В, С» можно проиллюстрировать на примере распространенной боязни собак. Человек может осознавать, что, хотя у него и нет оснований их бояться, сталкиваясь с ними, он все же испытывает тревогу. Один такой больной был озадачен тем фактом, что пугался всякий раз, когда оказывался рядом с псом, даже если у того и не было возможности наброситься. Даже если собака была на поводке или находилась за забором, или была слишком мала, чтобы обидеть его, он все равно нервничал. Я посоветовал ему, чтобы он сфокусировал внимание на тех мыслях, которые возникнут у него, когда он увидит какого-нибудь пса.

Во время следующей встречи пациент сообщил, что видел множество собак. Он отметил явление, которое не замечал раньше. В основном, всякий раз, как он видел пса, у него возникала мысль: «Он собирается укусить меня». Фокусируя внимание на мыслях, опосредующих реакцию избегания, он обрел способность понять, почему он испытывал тревогу. Оказалось, что всякую собаку он автоматически рассматривал как опасную. По его словам, он испытывал страх быть укушенным, даже когда видел миниатюрного пуделя. Он заявил: «Я понимал, насколько нелепо думать, что маленький пудель может причинить мне боль». Однажды, увидев здорового пса на привязи, он подумал о наиболее ужасных возможностях: «Он

149

прыгнет, прокусит мне глаз», «Он прыгнет, прокусит мою шею и убьет меня». В течение трех недель больной смог преодолеть свой давний страх с помощью повторного осознания собственных мыслей при встрече с псами.

Техника «заполнения пробела» может оказать существенную помощь пациентам, страдающим от излишней застенчивости, тревоги, раздражительности или тоски, а также изнемогающим от страхов со специфическим содержанием. Студент колледжа избегал публичных собраний из-за необъяснимых переживаний стыда, тревоги и печали, которые он испытывал в этих ситуациях. После того, как его обучили осознавать и регистрировать собственные когнитивные процессы, он отрефлексировал следующие мысли в межличностных ситуациях: «Никто не захочет говорить со мной... Все считают, что у меня жалкий вид... Я просто неудачник». После этих мыслей он испытывал чувство собственной униженности, тревоги, тоски и интенсивное желание уйти.

Другой пациент испытывал не поддающееся контролю раздражение, когда имел дело с незнакомыми — делая покупки, обращаясь к ним за какой-либо информацией или просто беседуя. После двух сеансов тренинга он сообщил, что осознал следующие, моментально возникающие в этих ситуациях мысли: «Он оттолкнет меня», «Он думает, что я слабак», «Она пытается взять вверх надо мной». Сразу после этих мыслей он испытывал злость по отношению к лицу, их вызвавшему. До настоящего времени он не осознавал собственную склонность рассматривать других людей как врагов. Другой пациент хронически испытывал возбуждение в присутствии других людей, не осознавая его причины. Сфокусировавшись на собственных мыслях, он понял, что постоянно критикует других людей.

Во многих случаях неадаптивные идеаторные процессы происходят в образной или вербальной форме (Beck, 1970). Так, одна из пациенток, боявшаяся оставаться на улице без сопровождения, была одолеваема образами того, как у нее случится сердечный приступ, она станет беспомощной и умрет прямо на улице. Другая дама, страдающая приступами тревоги при переездах через мосты, осознала, что возникновению тревоги предшествует образ того, как ее автомобиль сокрушает парапет, и она падает с моста. Другой пациент,

150

студент, обнаружил, что его боязнь выйти ночью из спальни была спровоцирована зрительными фантазиями на тему нападения гангстеров.

ДИСТАНЦИРОВАНИЕ И ДЕЦЕНТРАЦИЯ

Некоторые больные, которых обучили выявлять автоматические мысли, спонтанно осознают их неадаптивную сущность, искажающую реальность. По мере успешного выявления этих мыслей способность пациентов относиться к ним объективно возрастает. Процесс объективного рассмотрения автоматических мыслей называется дистанцированием. Понятие «дистанцирование» используется для обозначения способности пациентов (например, тест чернильных пятен Роршаха) удерживать различие между конфигурацией чернильных пятен и фантазиями или ассоциациями, стимулируемыми конфигурацией. Больные, у которых пятна вызывают сильные эмоциональные реакции, зачастую отождествляют сами чернильные пятна с теми объектами или картинами, которые они вызывают в воображении. Больных, способных отвлечься от таких ассоциаций и воспринять стимул просто как чернильное пятно, характеризуют как способных «удерживать дистанцию от пятна».

По аналогии с этим явлением, человек, рассматривающий автоматические мысли как психологический феномен, а не как тождественные реальности, наделен способностью к дистанцированию. Возьмем, например, больного, которого по непонятным причинам одолевает мысль: «Этот человек — мой враг». Если он автоматически приравнивает мысль к реальности, его способность к дистанцированию слаба. Если же он способен принять ее не как факт, а как гипотезу или умозаключение, то дистанцирование развито хорошо.

Такие понятия, как «дистанцирование», «проверка реальностью», «проверка достоверности наблюдений», «валидизация умозаключений» связаны с эпистемологией. Дистанцирование предполагает способность к различению утверждений «Я верю» (т. е. мнения, которое должно стать предметом валидизации) и «Я знаю» (неопровержимого факта). Способность к такому различению приобретает особую важность при попытках модифицировать те виды реакций пациента, которые связаны с искажениями.

151

При различных психических расстройствах — тревоге, депрессии, параноидных состояниях — основные мыслительные искажения являются результатом склонности больного персонифицировать (наделять личностным смыслом) события, которые не имеют к нему причинного отношения. Депрессивный больной обвиняет себя в том, что устроенный им семейный пикник не удался из-за дождя. Тревожная пациентка видит горящее здание и думает, что и ее дом может загореться. Параноидный больной видит хмурый взгляд прохожего и приходит к выводу, что тот намерен причинить ему ущерб. Техника, предназначенная для переубеждения в том, что они являются центром всех событий, называется децентрацией. Успешное применение этого метода проиллюстрирует следующий случай.

Студент-выпускник испытывал перед экзаменами сильную тревогу. Его тревога усиливалась тем, что он интерпретировал физиологические симптомы (учащенное дыхание, тахикардию и т. д.) как признаки начинающегося сердечного приступа. Он сдал письменный экзамен на хорошую отметку, но не справился с устным. Хотя он и понимал, что сдать устный экзамен ему помешала тревога, он проинтерпретировал неудачу как доказательство немилости к нему судьбы. В то время, когда ему нужно было сдавать устный экзамен во второй раз, было много снега. По пути на экзамен студент поскользнулся и упал. Он все же был способен вынести адекватное умозаключение: «Нападало много снега, и поэтому я упал». Он припомнил слова терапевта о присущей ему склонности персонифицировать внешние события. Он оглянулся и увидел, что другие люди тоже поскальзываются, что автомобили заносит снегом, и даже собаки скользят по снегу и падают. Как только он осознал, что снег не был достоверно злым умыслом, специально направленным исключительно против него, он перестал ощущать тревогу.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДОСТОВЕРНОСТИ УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ

Обычно вопрос о валидности собственных мыслей никому не приходит в голову. Люди склонны рассматривать собственные идеи как микрокосм внешнего мира. Мысли

152

наделяются той, же мерой правдивости, что и восприятия внешнего мира. Даже после того, как пациент обретает способность четко различать внутренние психические процессы и порождающий их внешний мир, его все же необходимо обучить процедурам, требующимся для получения точного знания. Люди последовательно выдвигают гипотезы и извлекают выводы. У них есть склонность отождествлять собственные умозаключения с реальностью и принимать гипотезу за факт. При обычных обстоятельствах они могут функционировать адекватно, так как их идеаторные процессы совпадают с внешним миром и не являются существенным препятствием для адаптации.

В случае неврозов искаженные понятия могут приводить к инвалидизирующим последствиям — к тому, что в определенных областях мышление человека становится ошибочным. Вместо необходимых для жизни четких, гармонирующих с реальностью, дифференцированных суждений пациенты используют глобальные и недифференцированные представления. Пациенты зачастую обходят здравую логику и используют произвольные умозаключения, сверхобобщения и преувеличения.

Для определения неточности и необоснованности умозаключений больного психотерапевт может применять специальные техники. Поскольку пациент привык искажать реальность, терапевтические процедуры состоят преимущественно из исследования его умозаключений и проверки их реальностью. Терапевт работает с пациентом над изучением того, как складываются его умозаключения. Эта работа поначалу состоит из проверки наблюдений и постепенно фокусируется на моменте извлечения выводов.

ИЗМЕНЕНИЕ ПРАВИЛ

Мы видели, что для регулирования собственной жизни и модификации поведения других людей люди используют определенные правила (или формулы, уравнения, посылки). Более того, они категоризируют, интерпретируют и оценивают явления согласно имеющемуся у них набору правил. Когда эти правила сформулированы в абсолютных выражениях — они нереалистичны; когда они используются неадекватно

153

ситуации или слишком широко, они порождают неточности. Конечным результатом является какое-либо расстройство: тревога, депрессия, фобия, параноидное состояние, навязчивости. Правила, результатом которых являются такого рода проблемы, по определению неадаптивны.

Эллис (Ellis, 1962) рассматривал такие правила как «иррациональные идеи» (irrational ideas). Его термин, хотя и обладает достоинствами, все же неточен. Такие глубинные представления — идеи о мире, о себе, о других, как правило, бывают не иррациональными, а слишком широкими, абсолютными, доводящими мысль до крайности или слишком персонифицированными; они используются слишком произвольно, что мешает больному справляться с критическими жизненными ситуациями. Такие правила необходимо реконструировать и сделать более точными, гибкими и эластичными. Ошибочные, дисфункциональные и деструктивные правила необходимо устранить из поведенческого репертуара. В таких случаях терапевт и пациент сотрудничают в выработке более реалистичных и адаптивных правил.

Для обозначения того, что мы именуем «правилами», другие авторы используют такие термины, как «установки», «понятия», «конструкты». В последующих обсуждениях эти термины будут использованы поочередно. Независимо от употребляемой терминологии, многие терапевты отмечали, что помощь пациенту в модификации его неадаптивных представлений или в выработке более реалистичных установок приводит к исчезновению всеподавляющей тревоги, депрессии или фобии. В то же время, терапевты иногда упускают очевидную истину, если неверные убеждения клиента или его ошибочные мифы не связаны с его трудностями, нет необходимости изменять их. «Мандат» терапевта не требует воспитывать из пациента совершенного человека эпохи Возрождения.

Содержание правил, кодирующих опыт и управляющих поведением, по-видимому, сводимо к двум основным параметрам: угроза — безопасность и боль — удовольствие. Проблемы больного обусловлены его оценкой риска или безопасности и его представлениями о боли и удовольствии. Правила, связанные с безопасностью и угрозой, включают оценку физической и психологической вредностей. Беспокойство о

154

возможном физическом ущербе распространяется на широкий круг «опасных ситуаций»: возможное нападение со стороны других людей или животных, убийство, ранение или смерть в результате падения с высоты или в результате чрезвычайных происшествий (типа автодорожных катастроф), удушье или депривация потребностей в воздухе и пище, поражение различными болезнями или ядами. Очевидно, что эти пагубные события происходят в реальном мире. В целях выживания, для того чтобы проинтерпретировать ситуации как опасные и оценить степень риска, люди используют свод своих «психических правил» (mental rules). Человек, встречающий трудности с чрезмерной опаской или, наоборот, ведущий себя при этом рискованно, либо не имеет верных правил, либо не применяет корректно имеющиеся правила.

Под психологическими вредностями понимается спектр болезненных переживаний унижения и печали, возникающих у человека после того, как он подвергся критике, оскорблениям или отвержению. Отметим, что эти чувства могут возникать и после того, как человек только подумал, что его оскорбили, раскритиковали или отвергли, хотя на самом деле этого не было. Более того, в отличие от физических травм, которые обычно имеют надежный индикатор степени повреждений (например, кровотечение, специфическая локализация боли), оскорбление или обвинение не оставляют каких-либо внешних сигнализирующих знаков. Человек просто плохо себя чувствует, но на основании этой реакции мы не можем установить, является ли плохое самочувствие результатом истинной или надуманной травмы.

В целях минимизации опасности люди обычно применяют правила, предназначенные для оценки вероятности и степени вредности, а также вероятности успешного преодоления опасности. Соотношение между потенциальной вредностью и возможностями ее преодоления можно назвать риском. Если человек переоценивает риск, он испытывает неадекватную тревогу и может быть излишне осторожным. Если же он недооценивает риск, то в его жизни возможны несчастные случаи.

Сложность межличностных отношений и недостаток надежной информации о намерении другого лица причинить вред порождают неясность в правилах, используемых в ситуациях

155

межличностного общения. Некоторые лица считают, что уязвимы во всех межличностных контактах и в результате постоянно чувствуют себя так, как будто находятся на краю пропасти. Напротив, лица, не обращающие внимания на исходящие от других сигналы, могут регулярно сталкиваться с межличностными затруднениями.

Поскольку большинство сообщаемых пациентами проблем возникают в контексте межличностных отношений, то в первую очередь рассмотрим некоторые из распространенных межличностных установок. Опасность, таящаяся в межличностных отношениях, в общем виде выражена в следующей фразе: «Ужасно, если у кого-либо сложится плохое мнение обо мне». Этот «кто-либо» может оказаться близким другом, одним из родителей, знакомым или незнакомцем. В клинической практике мы видим, что наши пациенты, как правило, боятся низкой оценки со стороны равных им по положению людей — одноклассников, сотрудников, коллег или друзей. Вместе с тем, многие пациенты сильнее боятся показаться смешными незнакомым людям. Они опасаются реакций продавцов, официантов, пассажиров в автобусе или прохожих. Возможно, что наибольшую угрозу представляют незнакомые лица, поскольку пациент не знает из непосредственного опыта, чего от них можно ожидать.

Человек может страшиться ситуаций, в которых, как ему кажется, он подвергается враждебной критике со стороны других людей (как явной, так и скрытой). Он проявляет сензитивность к ситуациям, в которых может обнаружиться некоторая его «слабость» или «вина». Он может бояться неодобрения за то, что ведет себя слишком агрессивно, плохо выражает свои мысли, вообще ведет себя иначе, чем другие, или даже за то, что проявляет боязнь неодобрения. В более тяжелых случаях больной может бояться потерять контроль: стать слишком эмоциональным, слабым или лишиться рассудка.

Больной может предвидеть все виды негативных реакций окружающих — от неузнающего взгляда до обвинений. Важно понимать, что аналогичные реакции других людей пациент считает очень плохими. Когда ему задают вопрос, почему так страшно подвергнуться критике со стороны незнакомого лица, то становится очевидным, что он считает это

156

плохим по определению. Обычно пациентам не удается объяснить, почему это так уж плохо. Они придерживаются смутного представления о том, что критика являет собой постоянную и неотвратимую угрозу их социальному облику и образу «Я».

Терапевтический подход к такой боязни критики раскрыт на примере студента-медика, который испытывал подавленность в ситуациях, где требовалась уверенность в себе, например, при необходимости обратиться к незнакомому лицу с вопросом о том, как пройти куда-либо, отказаться выполнить просьбу, попросить кого-либо о любезности, говорить перед группой. Следующее интервью иллюстрирует подход, использованный для оказания помощи студенту:

Пациент (П):Завтра мне придется выступить на занятиях, и я цепенею от ужаса. Терапевт (Т):Чего вы боитесь? П: Произвести впечатление глупого. Т: Предположим... Вы произвели глупое впечатление... Чем это плохо? П: Я никогда этого не переживу. Т: «Никогда» — это слишком долгий срок. Обратимся к настоящему. Предположим, что они смеются над вами. Смертельно ли это для вас? П: Конечно, нет. Т: Предположим, вы убедились в том, что вы самый плохой оратор из всех существующих... Рухнет ли от этого ваша карьера? П: Нет... Но все же было бы славно, если бы я стал хорошим оратором. Т: Да, это было бы хорошо. Но если это вам не удастся, откажутся ли от вас ваши родители или жена? П: Нет. Они мне очень сочувствуют. Т: Хорошо, что тогда вас ужасает? П: Я буду плохо чувствовать себя. Т: Как долго? П: День или два. Т: А потом что? П: Потом все будет «ОК». Т: И все же вы так боитесь за себя, как будто ваша судьба висит на волоске. П: Да, это так. Я переживаю эту ситуацию так, как будто все мое будущее под угрозой.

157

Т: В какой-то момент жизни ваше мышление стало давать сбой, и у вас возникла склонность рассматривать всякую неудачу, как будто это конец света... То, что вам нужно, — это правильно определить ваши неудачи как неудачи в достижении цели, а не как катастрофу. Нужно начать оспаривать ваши ложные логические посылки.

Следующая встреча состоялась после выступления, которое, как студент и предвидел, было несколько дезорганизованным из-за его страхов. Теперь мы рассмотрели представление студента о его неудаче.

Т: Как вы чувствуете себя сейчас? П: Сейчас лучше, но несколько дней я был в тоске. Т: Что вы думаете по поводу вашего утверждения о том, что неуклюжее выступление — катастрофа? П: Конечно, это не катастрофа. Т: А что же это тогда? П: Это неприятность, но я с ней справлюсь.

Пациент был подготовлен терапевтом к тому, чтобы изменить свое представление о неуспехе как о катастрофе. Неделю спустя перед выступлением он испытывал значительно менее интенсивную тревогу, а во время выступления чувствовал себя более комфортно. На следующем занятии он полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение возможным реакциям однокурсников. Состоялся следующий диалог:

П: Во время последнего выступления я чувствовал себя значительно лучше. Наверное, это дело опыта. Т: Убедились ли вы в том, что то, как подумают о вас другие, не имеет жизненно важного значения? П: Если я собираюсь стать врачом, я должен производить на пациентов хорошее впечатление. Т: Положительные качества врача зависят от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько вы преуспевали как публичный оратор. П: Отлично, я знаю, что нравлюсь своим пациентам, и теперь понимаю — почему.

Оставшаяся часть терапевтических усилий была посвящена коррекции неадаптивных установок студента, создававших у него ощущение дискомфорта в других ситуациях. Пациент усвоил новую установку, сформулированную следующим

158

образом: «Теперь я понимаю, насколько смешно переживать из-за мнения абсолютно посторонних людей. Ведь я никогда их больше не увижу. Тогда не все ли равно, что они могут подумать обо мне?»

Когнитивные представления, связанные со страхами физического ущерба, могут быть поколеблены и модифицированы аналогичным образом. Нередко неадаптивные установки пациента активизируются только в момент приближения к устрашающей ситуации; однако эта установка может быть активизирована, когда пациент обсуждает эту ситуацию или представляет себя в ней. (Представление пугающей ситуации в воображении — одна из основных техник систематической десенситизации Вольпе.) Лежащее в основе патологического состояния правило имеет следующую формулу: «Если я вскарабкаюсь на лестницу (попаду в туннель, в заполненный людьми магазин, на верхушку высокого здания), то со мной случится сердечный припадок (или я задохнусь, упаду в обморок, упаду)».

Поскольку многие пациенты не поддаются страху в безопасном терапевтическом помещении, полезно прибегнуть к стратегии, активизирующей страх и затем помогающей больному справиться с установкой. Мне вспоминается случай с больным, который испытывал страх перед полетом на самолете. Этот пациент был уверен, что шанс попасть в катастрофу минимален до тех пор, пока не приступал к планированию поездки. В нижеприводимом примере пациентка испытывала страх многолюдных мест.

Т: Чего вы боитесь, когда находитесь в толпе? П: Я боюсь, что не смогу перевести дыхание... Т: И дальше? П: Что я умру... Т: Так уж и умрете? П: Да, я знаю, что это глупо звучит, но я боюсь, что дыхание остановится, и я умру. Т: А как вам кажется — есть вероятность задохнуться и умереть сейчас? П: Если прямо сейчас — то один шанс из тысячи. Затем пациентку обучили следующей технике. Ее попросили указать на листке блокнота динамику вероятности гибели по мере приближения к битком набитому людьми

159

магазину. На следующее занятие пациентка принесла с собой следующую запись: 1. При выходе из дома — шанс погибнуть в магазине составляет 1 из 1000. 2. По дороге в город — шансы погибнуть в магазине оцениваются как 1 из 100. 3. Во время парковки машины на стоянке — 1 из 50. 4. По дороге в магазин — 1 из 10. 5. При входе в магазин — 2 к 1. 6. В центре толпы — 10 к 1. Т: Так, значит, когда вы были в толпе людей, то полагали, что шанс погибнуть составляет 10 к 1. П: Было людно и душно, я не могла перевести дыхание. Я чувствовала, что умираю. Я на самом деле страшно испугалась и выбралась оттуда. Т: А теперь как вы думаете — была ли на самом деле вероятность погибнуть, если бы вы остались в магазине? П: Возможно, одна из миллиона. Когда пациентка пошла в магазин в следующий раз, то ее оценка вероятности гибели была значительно ниже, чем во время предыдущего посещения. В ходе дальнейшего обсуждения пациентка смогла выработать представление о том, что многолюдный магазин не таит опасности для ее жизни. Входя в магазин, она напоминала себе о выводе, основанном на разумных аргументах: «Магазин — безопасное место». В дальнейшем она испытывала в магазинах и других людных местах лишь незначительный дискомфорт.

Правила, связанные с болью и удовольствием, обычно похожи друг на друга: одно зачастую является противоположностью другого. Некоторые из этих правил носят настолько обобщенный характер, что противоречат действительности и приводят к отдаленным последствиям, мешающим индивиду реализовать важные для него цели. Примером этого может служить такая установка: «Как прекрасно быть знаменитым!» Обратное правило, которого придерживаются многие, гласит: «Я никогда не смогу быть счастливым, если не стану знаменитым». Люди с такими правилами постоянно пребывают в погоне; они рвутся к престижу, популярности, власти, подсчитывают удачи, вычисляют неудачи. Зависимость от этих правил зачастую препятствует реализации таких целей; как здоровый, спокойный образ жизни, установление хороших отношений с другими людьми.

160

Представляется важным тот факт, что некоторые люди склонны к депрессии из-за ценности таких правил. Для заболевших депрессией характерна следующая последовательность. Первоначально они делают вывод о том, что у них нет прогресса на пути к достижению какой-либо эфемерной цели — например, славе. Отсюда следует целая серия умозаключений: «Если я не приобретаю известность, то я терплю неудачу... Я теряю единственную стоящую вещь... Нет смысла продолжать... Лучше убить себя». Когда пациент оценивает начальную посылку, то он осознает, что утратил все другие способы добиться удовлетворенности, кроме как стать известным. Он также осознает, насколько ограничил себя, определив собственное счастье только в понятиях славы. Аналогично, люди, представляющие себе счастье исключительно как чью-либо любовь к себе, подвергают себя риску перепадов радости или тоски в зависимости от того, считают ли они себя любимыми или отвергаемыми. Они также предрасположены к депрессии.

Некоторые из установок, предрасполагающих к переживанию тоски или депрессии, перечислены ниже.

1) Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. 2) Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны принимать (или меня должны любить, мною должны восхищаться) все и всегда. 3) Если я не достиг вершины, то потерпел провал. 4) Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. 5) Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. 6) Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие. 7) Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, я ни к чему не годен. 8) Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. 9) Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.

Вышеприведенные установки приводят к тому, что человек чувствует себя несчастливым. Невозможно, чтобы человека любили без всякой критики, все и всегда. Степень любви и принятия сильно варьирует у каждого человека. Однако

161

в свете данных установок каждые признак уменьшения любви расценивается как отвержение.

Другая проблема, вытекающая из столь страстного ожидания принятия, восхищения или любви, состоит в том, что мы обладаем надежным критерием того, что другой человек на самом деле отвергает, бранит или критикует нас. Как уже говорилось, физическое нападение можно подтвердить, оценив степень повреждения. Но когда нам кажется, что некто отвергает нас, можем ли мы быть уверены, что мы верно интерпретировали его поведение? Наше субъективное переживание дискомфорта не делает нашу интерпретацию убедительной, так как это переживание может возникнуть независимо от того, насколько верна или ошибочна интерпретация. Недостаток подтверждающей информации делает помощь при психологической травме значительно более трудной, чем при физической.

Основная техника когнитивной терапии заключается в том, чтобы сделать установки больного явными и помочь ему понять, не несут ли они саморазрушения. Важно также, чтобы пациент на основе собственного опыта убедился в том, что благодаря собственным установкам он не так счастлив, как мог бы быть, если бы руководствовался более умеренными или реалистическими правилами. Роль терапевта заключается в том, чтобы предложить на рассмотрение пациента альтернативные правила, а не устраивать ему «промывку мозгов».

С правилами «страдания — удовольствия» связан другой набор установок, именуемый К. Хорни (1956) «тиранией долженствований». Если человек руководствуется правилом: «Чтобы быть счастливым, я должен быть любим всеми», — то он склонен следовать и другому правилу: «Я должен сделать все, чтобы меня любили». Этим «долженствованиям» и «запретам» человек рабски подчиняется; они имеют нечто общее с фрейдовским понятием Суперэго.

Некоторые из распространенных долженствований таковы:

1) Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным. 2) Я должен быть идеальным любовником, другом, родителем, учителем, студентом, супругом. 3) Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

162

4) Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. 5) Я никогда не должен страдать; я должен всегда быть счастливым и безмятежным. 6) Я должен все знать, понимать и предвидеть. 7) Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами. 8) Я должен считать виновным себя, я не должен никому и никогда причинять боль. 9) Я никогда не должен испытывать усталость или боль. 10) Я должен быть всегда на пике продуктивности.

ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ

Существует так много психотерапевтических тактик, приемлемых для специалиста по когнитивной терапии (КТ), что до тех пор, пока он не выработает общей стратегии для данного случая, лечение может носить беспорядочный характер на основе проб и ошибок. Основные принципы КТ были описаны ранее: выявление искажений реальности у пациента; обнаружение самообвинений и самоосуждений, вызывающих дистресс или недееспособность; оказание ему помощи в пересмотре лежащих в основе расстройства и порождающих ошибочные самоинструкции базисных установок (правил). Некоторые из методов, используемых специалистом по КТ, сходны с теми, которые пациент использовал ранее в успешных самостоятельных попытках решения проблем. Терапевт систематически работает с пациентом над решением тех проблем, которые тот не в состоянии решить самостоятельно. Специфика подхода состоит в точном определении проблемы, получении недостающей информации, установлении связей между фактами, формулировке обобщений. Затем терапевт помогает клиенту использовать его собственный аппарат решения проблем, исходя из присущего ему способа интерпретации опыта и регуляции поведения.

Техники психотерапии во многом совпадают с процессом психотерапии, поэтому трудно провести границу между действиями терапевта и реакциями пациента. Более того, терапевт может прибегнуть к нескольким процедурам одновременно, а пациент может реагировать на них серией реакций. Например, обучая пациента осознавать собственные

163

автоматические мысли, терапевт прямо или косвенно оценивает их валидность. Процесс осознания пациентом присущих ему способов переработки информации сопровождается возрастанием объективности (дистанцированием). Как только пациент осознает, что его самоинструкции неадаптивны и не соответствуют действительности, тенденция скорректировать их возникает у него автоматически. Более того, этот способ самоизучения непосредственно подводит пациента к осознанию собственных базисных посылок и уравнений — правил, обусловливающих ошибочное реагирование. Следующий случай иллюстрирует взаимодействие между процедурами терапевта и психологическими процессами пациента.

Привлекательная молодая женщина, мать троих детей, консультировалась в университетской психиатрической клинике по поводу приступов тревоги, длящихся 6—7 часов в день. Эти приступы имели место практически ежедневно в течение 4 лет. Пациентка часто советовалась со своим семейным доктором; тот выписывал ей разные препараты с седативным действием без видимого улучшения. Во время нашей первой встречи были выяснены следующие обстоятельства. Первый приступ тревоги произошел через 2 недели после аборта. Пациентка наклонилась искупать в ванне своего годовалого сынишку и внезапно почувствовала слабость. Затем сразу последовал первый приступ тревоги, который длился несколько часов. Больная не могла найти никакого объяснения своим переживаниям. Когда я спросил ее о том, что она подумала в тот момент, когда ощутила дурноту, она припомнила, как в голову ей пришла мысль: «Я потеряю сознание и пораню ребенка». Вероятна рабочая гипотеза, что эта дурнота (которая, возможно, была следствием послеоперационной анемии) и породила страх потерять сознание и уронить ребенка. Эта мысль породила тревогу, которую пациентка интерпретировала как признак того, что она погибает. После этого эпизода больная долго не была обременена какими-либо заботами; она не помнит, чтобы у нее были какие-либо реальные поводы для приступов тревоги. Тем не менее, у нее периодически возникала мысль о том, что с ней может случиться что-то плохое. Если она слышала о чьей-то болезни, она тут же думала: «Это может произойти со мной», — и начинала ощущать интенсивную тревогу. Пациентке была дана инструкция попытаться

164

уловить мысли, которые возникнут перед очередными приступами тревоги. Во время второго сеанса она сообщила следующее.

1) Однажды вечером она услышала, что муж одной из ее приятельниц заболел тяжелой пневмонией. У нее тут же развернулся приступ тревоги, который длился несколько часов. В соответствии с инструкцией она попыталась воспроизвести мысли, предшествовавшие возникновению тревоги. Пациентка припомнила такую мысль: «Том (муж) мог также заболеть и скончаться».

2) Интенсивная, тревога возникла у пациентки прямо перед поездкой к сестре. Пациентка сфокусировала внимание на собственных идеаторных процессах и осознала повторяющуюся мысль: «В поездке я могу заболеть». Во время предыдущей поездки к сестре она перенесла тяжелый гастроэнтерит и сейчас внезапно уверилась, что может заболеть повторно.

3) В другом случае больная ощутила дискомфорт, и предметы показались ей чем-то нереальным. Затем у нее возникла мысль: «Я могу сойти с ума». Больная моментально ощутила тревогу, приступ которой длился почти час.

4) Пациентка узнала, что одна из ее подруг помещена в государственную психиатрическую клинику. Эта новость пробудила мысль: «Это могло бы случиться со мной. Я могла бы сойти с ума». В ходе уточнения этой мысли, пациентка установила, что, став сумасшедшей, могла бы нанести вред детям или самой себе.

Теперь стало очевидно, что основные страхи пациентки связаны с предвосхищением утраты контроля вследствие дурноты или сумасшествия и с совершением каких-либо опасных действий. Я объяснил пациентке, что не существует фактов, свидетельствующих о ее психотическом состоянии. Ей также разъяснили происхождение ее тревоги и приступов. Согласно исходной формуле пациентки, симптомы тревоги рассматривались как указание на то, что она на грани психоза. В течение нескольких последующих недель приступы тревоги стали возникать реже, а через четыре недели исчезли совсем.

Основная роль терапевта в данном случае заключалась в тренинге припоминания мыслей, предшествующих всплеску тревоги, и оценке их валидности. Осознание того факта, что приступы были порождены скорее ее собственными когнитивными процессами, а не некой мистической силой, убедило

165

пациентку в том, что ее представление о полной собственной уязвимости ошибочно. Она также поняла, что ее представление о неспособности контролировать собственные реакции также неверно. Обучившись отслеживать продуцирующие тревогу мысли, пациентка обрела способность быть беспристрастной и подвергать их проверке реальностью. Затем она обрела способность сводить к нулю последствия этих мыслей.

Процесс выздоровления у этой пациентки был обусловлен следующими терапевтическими стратегиями:

1) самонаблюдением за идеаторными явлениями, предшествующими тревоге;

2) установлением взаимосвязи между мыслями и приступами тревоги;

3) обучением рассматривать мысли не как факты, а, скорее, как гипотезы;

4) проверкой гипотез;

5) объединением убеждений, которые лежат в основе этих гипотез (порождают их);

6) демонстрацией того, что правила, составляющие систему убеждений больной, неверны.

Система убеждений пациентки состояла из уравнений, касающихся возможного психического или физического заболевания, утраты контроля и непроизвольного причинения вреда близким. Более того, она была одержима суеверным убеждением в том, что если с кем-то случилась беда, то она обязательно произойдет с ней или с кем-то из членов ее семьи. Наконец, у нее укрепилась глобальная пугающая мысль: «Со мной может что-то случиться». Продемонстрировав ошибочность уравнений больной и ее самоотношения, мы обрели возможность перестроить ее ложную систему убеждений.

Перевод Н. Г. Гаранян

ЛИТЕРАТУРА

Beck А. T. (1967) Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. New-York: Harper and Row.

Beck A. T. (1970c) Role of fantasies in psychotherapy and psycho pathology. J. of Nerv. Ment. Dis., 150: 3—17.

166

Beck A. T., Kovacs M., Weissman A. (1975) Hopelessness and suicidal behavior: An overview, JAMA, 234: 1136—1139.

Costello C. G. (1972) Depression: Loss of reinforces or loss of reinforcer effectiveness? Behav. Ther., 3: 240—247.

Efran J. S. (1973) Self-criticism and psychotherapeutic exchanges. Mimeographed paper.

Ellis A. (1958) Reason and Emotion in Psychotherapy. New-York: Lyle Stuart.

Friedman A. S. (1964) Minimal effects of severe depression on cognitive functioning. J. Abnorm. and Soc. Psychol., 69: 237—243.

Jackson B. (1972) Treatment of depression by self-reinforcement. Behav. Ther., 3: 298—307.

Kelly G. (1955) The psychology of Personal Constructs. New-York: Norton.

Lazarus A. (1968) Learning theory and the treatment of depression. Behav. Res. Ther., 6: 83—89.

Lester D., Beck A. T. (1975) Suicidal intent, medical lethality of the suicide attempt, and components of depression. J. Clin. Psychol., 31: 11—12.

Lewinsohn P. M. (1974b) Clinical and theoretical aspects of depression. In: Innovative treatment Methods in Psychopathology, ed. K. Calhoun, H. Adams & K. Mitchel. New-York: Wiley, pp. 63—120.

Loeb A., Beck A. T., Diggory J. (1971) Differential effects of success and failure on depressed and nondepressed patients. J. Nerv. Ment. Dis., 152: 106—114.

Maultsby M. C. (1968) The pamphlet as a therapeutic aid. Rational living, 3: 31—35.

Minkoff K., Bergman E., Beck A. T., Beck R. (1973) Hopelessness, depression and attemted suicide. Amer. J. Psychiatr., 130: 455—459.

Rush A. J., Khatami M., Beck A. T. (1975) Cognitive and behavioral therapy in chronic depression. Behav. Ther., 6: 398—404.

Wetzel R. D. (1976) Hopelessness, depression, and suicide intent. Arch. Gen. Psychiatr., in press.

Сноски

167

ХРИСТИАНСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В США И АНГЛОЯЗЫЧНОМ МИРЕ^*

А. Ф. БОНДАРЕНКО

Погруженным в свои экзистенциальные и социальные проблемы, нам, русским психологам, то клейменным молоткасто-серпастым тавром «советский», то искусственно сепарируемым на россиян и нероссиян, поиски, достижения и способы работы западных коллег, прежде всего из огромного англоязычного культурного ареала североамериканского континента и Западной Европы, всегда представлялись своеобразным пространством отсчета и сопоставления, в отношении которого чувства интереса, почитания, зависимости, разочарования, снисхождения и восторга, сменяя друг друга, по мере развития деловых и личных отношений, постепенно преобразовывались во вполне понятное стремление к творческому партнерству, обмену информацией, подчас новому определению в пределах той или иной психотерапевтической парадигмы, беспрепятственно развивающейся на Западе.

Быстрое заполнение информационных пустот недоступными ранее текстами, совместные конференции, симпозиумы, workshop'ы вызывали совсем недавно во многом наивное чувство общности, энтузиазм причастности, по мере угасания которых приходило отрезвление и былинное желание припасть

168

к родной матушке-земле среди руин отечественной культуры, воссоединиться с животворными традициями русской религиозной философской и психологической мысли.

В этом отношении беспристрастный, но заинтересованный взгляд на современную христианскую психотерапию США и англоязычного мира, в том числе с учетом собственных рефлексий самих носителей и представителей этой культуры, представляется нелишним, поскольку осмысленная ориентировка в свободно развивающемся течении прикладной психологии, а именно таковой является христианская психотерапия Запада, позволила бы более осознанно, без упоительных восторгов новообращенных, подойти к запущенным, каменистым, покрытым терниями почвам родной земли, на которой предстоит много поработать, дабы взрастить плоды, отделить пшеницу от плевел и, почитая истину и не отрекаясь от веры, надежды и любви, суметь восстановить во всей многогранности и полноте не только отечественную научную психологию, но и отечественную религиозную психологию. Не только психологию Истины, но и психологию Духа.

ГЕНЕЗИС

Религии суть системы

исцеления психического

нездоровья.

К. Юнг

Вначале была религия. И религия была психотерапией. Конечно, религия была далеко не только психотерапией, но подобная библейская аллюзия, звучащая во многих отечественных и зарубежных текстах и в лаконичной формулировке К. Юнга вошедшая в профессиональное сознание психолога, является не просто данью уважения к тысячелетним традициям духовных практик человечества. В 70-е годы она была отрефлексирована в США как генетическая культурная матрица психотерапии, в которой выделяются три основополагающих истока: иудео-христианский, греко-романский и англо-саксонский (Ruesch, 1973, р. 12).

Иудео-христианская традиция, по мнению известного американского психолога и психотерапевта Дж. Рейша характеризующаяся акцентом на принципах жестких моральных требований,

169

восходящих к Торе, внесла в западную цивилизацию десять заповедей Моисея, направленных против животного начала в человеке, заповеди Нагорной проповеди, провозглашающей необходимость нравственного совершенствования и отказ от любого посягательства (агрессии) на ближнего, и к XX веку сумела бесстрашно и пристально взглянуть в глубины неосознаваемого благодаря прозрениям Фрейда.

Греко-романская традиция, развивавшаяся в северо-восточном Средиземноморье, в отличие от ближневосточных семитских традиций запретов, и, в частности, изображения божества, находила особое эстетическое наслаждение в воссоздании иконических и скульптурных изображений богов, богоподобных героев. Не столько проблемы морали, сколько проблемы рассудка и права, воплощенного в высших своих проявлениях в кодексах римского права, в идее установления самими людьми определенного общественного порядка, основанного не на божественном промысле, а на человеческом рассуждении вплоть до провозглашения высших лозунгов французской революции и идей «нового порядка» в Европе и мире в XX веке — таково влияние этой традиции с ее принципиальным приматом чувственного и осязаемого над сверхчувственным и инобытийным.

Наконец, северная англо-саксонская традиция, не являющаяся ни моралистской, ни законнической. Достаточно вспомнить такой факт, как отсутствие конституции в Великобритании, традиции английского суда широко использовать принцип прецедента, пафос Реформации и протестантизма, чтобы выделить общую англо-саксонскую тенденцию исторически рассматривать прошлые решения, принимавшиеся одними людьми в отношении других, и исходить не из абстрактных принципов или постулатов, а исключительно из смысла целесообразности, из многократно, но, по-видимому, безосновательно поруганного здравого смысла. Англо-саксонский подход к делу состоит в том, чтобы собираться в группы, обсуждать насущные проблемы (Британский парламент), находить компромиссы. И, уж если это не удается, бороться (Ruesch, 1973, pp. 14—16).

Каждая из этих духовных традиций со своим видением, своей трактовкой человека и мира налагает явственный отпечаток на весь ареал англоязычной культуры. В иудео-

170

христианской традиции предполагается, что человек превозмогает мир, торжествует над природой благодаря моральным достоинствам. Греко-романская традиция исходит из понимания человека как частицы мира, подверженной его законам, из чего следует, что достоинство и высшая доблесть состоит в следовании неизбежному. В англо-саксонской традиции высшее достоинство и доблесть человека в отношении к миру состоят в том, что он торжествует над ним благодаря личному мужеству, находчивости, умелости.

И если сообразным способу порождения первой из указанных традиций является психоанализ с его требованиями приверженности исходным принципам, отлучениями «неверных», и, соответственно, целью постичь, осознать внутри-психические конфликты, что, в общем, может сопровождаться, а может и не сопровождаться исцелением^*, если понятия «толкования», «освобождения», «перенесения», «переработки», присущие психоанализу в его сосредоточении на душевной жизни, несут на себе заметные черты иудаизма и католицизма, то греко-романское влияние привело к возникновению совершенно иной психотерапевтической культуры. Крепелин, Блейлер, Шарко, Жане, не говоря уже о Кречмере и Юнге, подходят к человеку вовсе не как к арене, центральное место которой отдано поединку сознания с бессознательным, а как к целостному природному существу, обладающему неотъемлемыми свойствами и качествами, которые следует признать как данности, подчиняющиеся определенным законам. Именно это направление стало сердцевиной, вобравшей в себя ответвления экзистенциально-феноменологической мысли, сосредоточив их в гуманистической парадигме. В то время как англо-саксонская традиция привела к возникновению собственно групповой психотерапии, развитию теории межличностного общения и когнитивно-поведенческим (причинно-следственным и контекстным) моделям психотерапии.

Собственно говоря, в современной англоязычной культуре довольно отчетливо представлены все эти направления, не

171

считая экзотической смеси идей О. Ранка и языческих (от буддистско-индуистских до шаманистских) воззрений трансперсональной психологии. Все они неоднократно систематизировались, анализировались и интерпретировались как в зарубежной, так и в отечественной науке, отражая попытки психологов выстроить для себя умопостигаемую картину многообразного психотерапевтического мира.

Между тем, в существующих на сегодняшний день попытках отрефлексировать психотерапевтическую культуру и практику Запада, в частности, англоязычного Запада, существует значительный пробел. Пробел этот относится именно к христианской психотерапии, о которой нельзя сказать, что она входит в культурную матрицу психотерапии под воздействием той или иной духовной традиции, но которая сама несет и формирует не только вполне определенную духовную, религиозную традицию, но и культурную традицию.

В настоящем эссе мы сосредоточимся на христианской психотерапии в англоязычной культуре. Дело здесь не столько даже в сугубо познавательном или практическом интересе, сколько в том, что, несмотря на неуклонное развитие научной мысли, успехи генетики и фармакологии, открытие или переоткрытие новых техник психологической помощи, психологические проблемы общества и личности не только не имеют тенденции к сокращению, а, наоборот, становятся необычайно распространенными и все более тонко и сложно дифференциированными. Так, «меланхолия», возникновение которой Фрейд связывал с отнятием у либидо объекта, сменилась «депрессией», расчленилась на более чем 40 разновидностей, последней из которых, открытой в самое недавнее время, присвоено наименование «сезонное расстройство настроения» (страдающим от этого заболевания рекомендуется лечение специальными флюоресцентными лампами). При этом в США, одной из самых благополучных стран мира, 60% из 2 млн. американцев с серьезными психическими заболеваниями не имеют возможности госпитализироваться по фискальным ограничениям («Psychology», 1990, р. 190), каждые 6 минут происходит самоубийство. Из 500 посетителей Нью-Йоркской психиатрической клиники зимой 1986 года для консультации по поводу своего психического состояния 496 была рекомендована психотерапия, в связи с чем

172

американский журналист заметил, что это свидетельствует об одном из двух: либо о наступлении тысячелетнего царства Божия, либо о серьезном неблагополучии в обществе (Zielbergeld, 1990, р. 228). Причем это неблагополучие относится не только к обществу, но и к самой психотерапии, наиболее распространенными злоупотреблениями которой в США служат следующие: необоснованные претензии на «глубокие личностные изменения»; предписание психотерапии не по показаниям или вместо иного метода лечения, необоснованное завышение сроков лечения, что вынуждает психотерапевтов, ощущающих ответственность за профессию, пропагандировать специальные правила и критерии, которые позволили бы клиенту полноценно сориентироваться в ситуации психотерапевтического выбора (Quinnett, 1990, р. 215).

При этом исследования показывают, что клиенты — не только верующие, но и неверующие — весьма сензитивны в отношении религиозных ценностей психотерапевта (Gass, 1984, pp. 234—235), а стабильная англо-саксонская протестантская психотерапевтическая практика со своей исследовательской и теологической периодикой, колледжами и университетами, готовящими христианских пасторов и психотерапевтов, со своими скрупулезно разработанными методиками освоения Нового Завета и техниками психотерапии, с неизменным оптимизмом и практичностью, лишенной всяких намеков на мистицизм, всегда готовая заинтересованно отнестись к любому из соседствующих психотерапевтических направлений и вобрать в себя последние достижения науки, существует и развивается, твердо отстаивая позицию, что Бог сотворил человека по своему образу и подобию, что призвание христианского психотерапевта не только в оказании ситуативной психологической помощи, но в том, «чтобы посвятить себя службе человечеству, в которой мы можем проявить нашу любовь к Богу» (Outler, 1984, р. 262).

Поэтому опыт христианской психотерапии Запада, в основном, протестантской практики, не связанной с церковными таинствами, имеет для нас настолько большое, скорее всего дидактическое, точнее даже, поучительное значение, насколько поучительным может быть опыт умудренного свершениями, несомненно честного и открытого для общения коллеги.

173

ИСХОД

Бог умер.

Ф. Ницше

Знание в сущности своей

и есть подлинная вера.

А. Лосев

Справедливости ради следует отметить, что рождение научной психологии и научной психотерапии, связующееся с появлением в последние десятилетия прошлого века психоанализа, сопровождалось драматическими коллизиями, драматической борьбой молодой науки с ее старшими сестрами — религией и философией. В мягкой и уважительной форме, как, например, в книге У. Джеймса «Многообразие религиозного опыта» (впервые издана в 1902 г.), или в предельно заостренной и отстраненной форме, как в эссе «Будущее одной иллюзии» З. Фрейда, наука психология торила свой собственный путь понимания человеческой психики, ее символической, культурно-исторической и полидетерминированной природы. К середине XX века в англоязычной психологии не осталось буквально ни одного известного ученого, который так или иначе не попытался бы осмыслить связи религии с психологией и саму религию с позиций научной психологии. Произошла своеобразная инверсия. Теперь уже не душевная жизнь трактовалась и описывалась с религиозных позиций, а, наоборот, природа религиозных воззрений и переживаний трактовалась и описывалась с тех или иных научных психологических позиций, так что потребовались специальные усилия, чтобы возвратить душу, этого младенца, выплеснутого в полемике кризиса и борьбы, в лоно самой психологии.

Достаточно назвать известные, но непривычные для русского глаза сочетания имен и названий книг, чтобы почувствовать то огромное напряжение человеческой мысли, с которым было связано новое осмысление нового места человека, его бытия в изменившемся мире: Э. Фромм «Психоанализ и религия», 1938; Р. Кэттел «Психология и религиозные искания», 1948; Г. Олпорт «Индивидуум и религия», 1948; М. Аргайл «Религиозное поведение», 1958. И это не считая известнейших произведений К. Юнга «Современный человек в поисках души» (1933), «Психология и религия» (1938), одного из первых периодических изданий по проблеме, ранкианского

174

«Журнала психотерапии как религиозного процесса» и многое-многое другое.

Неудивительно, что примерно к концу пятидесятых — началу шестидесятых годов яростная борьба, в которой религия, по признанию американских священников и психиатров, «сдавала позицию за позицией» (Linn, Scwarz, 1958, p. 3) произошло разделение сфер влияния между религией и психологией.

Психология присвоила себе право культурного толкования и опосредования жизни человека в реальном пространстве-времени его бытия. Религия, соответственно, оставила за собой область инобытийного, мифического и вневременного бытия человека в его принципиально иной, не тварной, но сущностно-духовной перспективе. Психология и психиатрия сосредоточились в своих прикладных усилиях на экзистенциальной и биологической помощи человеку в процессе проживания его жизни наиболее беспрепятственным и полноценным образом. Религия же оставила за собой ведание духовной жизнью человека, воспроизводя принципиально иной, внеситуативный, внемирный и вневременной контекст человеческого бытия как эманации бытия Бога. Но как только на короткий период эти обозначенные крайности артикулировались и определились, произошло то, что К. Юнг называл фундаментальным законом жизни, а Н. Бор принципом дополнительности: крайности объединились. Психология все больше и больше интересовалась проблемами духовности, религия же, наряду с институтом пасторов, создала институт христианских психологов-консультантов. Христианский психолог-консультант, следовательно, есть такое же порождение XX века, как и научный психолог-психотерапевт.

ЦАРСТВО ПРОБЛЕМ

Идеал культурного человека есть не что иное,

как идеал человека, который в любых условиях

сохраняет подлинную человечность.

А. Швейцер

Если научная психотерапия пролагала свои пути к человеку по стопам медицины, то западная христианская в ее многообразных разновидностях протестантских течений (лютеранства, пуританства, англиканства, кальвинизма, пятидесятничества и т. п.) следовала вековым традициям религиозного сопровождения человека и вспомоществования ему не

175

только в случае болезни или невзгод, не только в наиболее радостных и значительных жизненных событиях, но и в повседневности социальной и личной жизни.

Анализ многочисленной, практически необозримой англоязычной христианской литературы показывает, что нет буквально ни одной области человеческой жизни, в которой бы человек остался без понимания, поучения, пасторского наставления и, при необходимости, христианской психотерапевтической помощи. Самый общий контент-анализ доступных нам источников, а также личные впечатления от совместной работы с христианскими психологами и психотерапевтами из США^* позволяет выделить следующие главные области приложения усилий в христианской американской и англо-саксонской психотерапии в целом (Catalog, 1988, 1989; Allport, 1963; Baars, Terruwe, 1976; Baker, Nester, 1983; Bowers et al., 1981; Fromke De, 1971; Geers, 1976; Howard, 1979; Husbands & Wives, 1983; Lahaye, 1974; Linn, Scwarz, 1958; Outler, 1984; Small, 1986; White, 1955; Write, 1983).

1. Психическое и духовное развитие ребенка. Специальными проблемами здесь выступают: психологическая помощь ребенку в преодолении Эдипова комплекса; удовлетворение эмоциональных запросов в обретении личностной идентичности в процессах культурного, этнического и этического самоопределения; психологическая помощь в избегании эмоциональных травм при осознании неизбежности смерти, либо в случае действительной потери родителей и близких родственников; содействие в выработке устойчивых ценностных и моральных норм, особенно в критический период развития, и др.

2. Экзистенциальные и личностные проблемы подростка. Главное направление работы в этой области — помощь в преодолении кризиса психологического отделения от родителей и идентификация подростка с другими значимыми лицами. По существу, христианский психолог и психотерапевт сталкивается здесь со всем возможным спектром проблем подросткового

176

возраста — чувством неполноценности, осознанием ограниченных возможностей родителей, сексуальными проблемами, борьбой за личный и социальный статус, процессами трансформации инфантильного религиозного сознания и т. п.

3. Брак и семья. Освященный вековыми традициями институт супружества, хотя и лишенный таинства брака в протестантизме, все же остается одной из наиболее насыщенных сфер деятельности христианских психотерапевтов. Супружеские и родительские конфликты, семейные кризисы, отношения в семье — привычные проблемы христианских психотерапевтов, как и пасторов. Примелькавшиеся уже 50% разводов в американских семьях в дополнение к традиционным проблемам добрачного консультирования, обычной семейной и супружеской психотерапии в последние десятилетия выдвигают на одно из важных мест также проблематику психологической помощи разведенным, незамужним и неженатым, равно как и консультирование и психологическую поддержку при заключении повторных браков. К этому прибавляются проблемы при заключении брака между лицами разных конфессий.

4. Проблематика психического и личностного здоровья. Традиционная помощь при психических и соматических заболеваниях, при душевных и духовных страданиях, связанных с расстройствами настроения, алкоголизмом, наркоманией и т. п. отмечена тем несомненным обстоятельством, что на Западе финансовые последствия заболевания имеют совершенно однозначный смысл, к которому мы еще только начинаем приспосабливаться. Поэтому от христианских психотерапевтов требуется особенная выучка, вышколенность даже, которая позволяла бы, оказывая психологическую поддержку и терапию, удерживать клиента в строгих рамках реальности, не позволяя впадать в инфантильное благодушие или, наоборот, сокрушительное отчаяние.

5. Отдельной и глубоко разработанной областью христианской психотерапии является такая важная и почти совершенно отсутствующая у нас сфера деятельности, как психологическая помощь умирающему и психотерапия горя. В американской психотерапии только последних лет я насчитал более 700 работ, освещающих эту, одну из сложнейших проблем психологической помощи, среди которых исследования в русле христианской психотерапии занимают не последнее

177

место. Даже если нельзя в чем-то не согласиться с черным юмором И. Во или О. Хаксли в их описаниях теневых сторон прагматического отношения протестантской цивилизации Запада к смерти, нам, как наследникам небывалого в истории геноцида против собственного народа, следует все же сознаться: проблема смерти и горя, за редкими исключениями (Василюк, 1991), не нашла в отечественной психотерапии должной оценки и разработки. Тем полезнее, возможно, будет для нас признание американских коллег, что в психотерапии горя «научная аргументация и научное оснащение далеко уступают возможностям религиозной помощи» (Linn, Scwarz, 1958, p. 183).

6. Проблемы пожилого возраста. Выработка адекватного ему миросозерцания, удовлетворение эмоциональных запросов пожилых людей, отклик на возникающие религиозные проблемы, регулярный патронаж и помощь в организации соответствующего стиля и способа жизни — все это также обычный круг забот христианской психотерапии.

7. Места заключения, больницы, казармы, студенческие городки — давно уже освоенные области работы, где проблемы личности, общения, психического состояния, а также духовности представляют собой настолько же привычные, насколько и требующие постоянного усилия сферы практики.

8. Проблемы собственно религиозные: принятие той или иной веры (обращение), духовные конфликты и смена верований, характер и смысл мистических переживаний, реализация в собственной жизни способностей и дарований в согласии с Новым Заветом, укрепление веры — повседневный, насущный хлеб христианского психолога-консультанта и психотерапевта.

Каковы же основные принципы и подходы в христианском консультировании и психотерапии, отличные, с одной стороны, от светской научной психологической помощи, а с другой — от собственно религиозного, пасторского служения?

ПОСЛАНИЕ

Человечно в человеке не чисто человеческое,

а именно богочеловеческое его существо.

С. Франк

Различия начинаются уже в самом содержании образования. Ознакомление с учебными программами христианских

178

учебных заведений показывает, что христианских психологов-консультантов, психотерапевтов и социальных работников готовят на факультетах и отделениях психологии, семейной психотерапии и социальной работы, учебные курсы которых включают в себя такие дисциплины, как «Психология и христианство», «Христианская этика», отдавая все же главный объем часов специальным психологическим дисциплинам. А теологические факультеты и факультеты религии и философии, выпускающие священников и религиозных наставников, основное учебное время отводят именно религиозным, церковным и теологическим дисциплинам (Catalog, 1988, 1989).

Таким образом, обобщенное наименование «Христианская психология» или «Христианская психотерапия» охватывает, в сущности, две категории специалистов. Во-первых, профессиональных психологов и психотерапевтов, которые идентифицируют себя с христианскими ценностями, исповедуя христианство в той или иной его разновидности, но выступают при исполнении своих обязанностей как специалисты не в религиозных, а именно в психологических областях, работая в которых, они, в зависимости от обстоятельств, могут прибегать к помощи Евангелия, но предмет или содержание их деятельности может этого и не требовать. И, во-вторых, христианских наставников, консультантов (counselors), в точном смысле этого слова, т. е. тех выпускников факультетов религии и философии, которые, получив совмещенное, теологическое и философское образование, предназначаются собственно для наставничества и консультирования в общинах, учебных и культурных центрах по всему кругу вопросов, относящихся к религиозным, этическим, ценностным и житейским коллизиям человеческого бытия. Теологические же факультеты готовят собственно служителей церкви, пасторов и теологов.

Вследствие стремительного развития психологии и психотерапии на протяжении последних десятилетий, в американской теологической и христианской психологической литературе весьма обстоятельно и подробно обсуждалась специфика научной светской психотерапии и консультирования, христианского консультирования и психотерапии, равно как и отличительные черты собственно пасторского наставления. С начала 50-х годов зафиксирован как общеизвестный факт

179

рост числа не только христианских наставников, но и служителей церкви, прибегающих к услугам психотерапии для углубления самопонимания, решения личностных проблем и повышения действенности своих служебных отправлений (Outler, 1984, pp. 19—20).

Тем интереснее сопоставить принципы и подходы в психологическом и религиозном вспомоществовании, как они освещены и отрефлексированы в чрезвычайно разветвленной, основательно и глубоко проработанной с учетом последних достижений современной психотерапии англоязычной и американской литературе.

Эти принципы и подходы строятся на нескольких основаниях, включающих в себя: а) отмеченные англо-саксонской склонностью к разумному компромиссу моменты объединения психотерапии с религиозным служением; б) принципиальное разведение пасторского обращения и психотерапевтических способов построения общения; в) моменты, относящиеся к деятельности психолога и психотерапевта как специалиста собственно христианской ориентации, в отличие, скажем, от гуманистической, поведенческой, психодинамической или какой-либо иной (Baars, Terruwe, 1976; Gass, 1984; Geers, 1976; Lahaye, 1974; Linn, Scwarz, 1958; Nauss, 1963; Outler, 1984).

Первую совокупность принципов можно обобщить следующим образом:

1. Научная психотерапия не противоречит христианству. Это — сокровищница знаний и опыта, без которых невозможно полноценно осуществлять христианское наставничество, пасторство и священничество.

2. Безусловное участливое принятие обратившегося за помощью и безусловное соблюдение принципа уважения личности.

3. Прояснение мотивов обращения за помощью во избежание непроизвольного переноса человеческих отношений с породивших их объектов на других лиц, и, тем более, на Бога.

4. Безусловная забота о благе целостного человеческого существа.

Принципы и подходы к общению в пасторском служении включают:

1. Признание главенствующим духовного руководства и наставничества от имени Бога и Нового Завета.

180

2. Требование четкого различения пасторского наставничества и психотерапии, избегание смешения функциональных ролей религиозного наставника и психотерапевта.

3. Требование в пасторском служении при необходимости сочетать функции служителя церкви и наставника.

4. Требование быть особо внимательным («стоять на страже») в отношении вопросов, предполагающих совет в делах религиозного выбора, ибо за ними может скрываться глубокая личностная проблематика.

5. Необходимость тесного сотрудничества с психологом, социологом, социальным работником и психиатром. Умение вовремя направить прихожанина к нужному специалисту.

6. Принцип положительного и безличного, в Боге, отношения к прихожанину.

7. Принцип сохранения не прерывающихся во времени отношений в отличие от психотерапевтического вмешательства, ограничивающегося ситуациями затруднений или курсом лечения.

Что касается специфики деятельности христианского психолога-психотерапевта, можно отметить следующие отличительные черты и принципы.

1. Принцип сопереживания и духовного принятия клиента.

2. Исключение морализаторства как внешней, налагаемой на личность силы, которая препятствует высвобождению внутренней, основанной на доброй воле, свободной ответственности.

3. Прибегание к молитве и Новому завету как к способу и источнику религиозной и психологической помощи в тех случаях и с теми клиентами, где этого требуют или позволяют обстоятельства.

4. Вера в разум и возможность познания и самопознания как условия исцеления духовного и личностного здоровья.

5. Умение слушать и вбирать информацию, реагируя на клиента не из себя и личного опыта, а в русле его переживаний и проблем.

6. Стремление не к снятию напряжения и не к обострению страдания, а к облегчению процессов личностной трансформации, ведущих к обретению веры и достоинства.

Как отмечает К. Льюис, различие между психоаналитической и христианской помощью состоит в том, что когда, допустим,

181

психоаналитик избавляет пациента от страха, психологическая проблематика завершается и начинается нравственная: выбор линии поведения — свободный выбор, в котором человек, уже без страха, осознанно ставит ту или иную ценность, например, собственную выгоду на первое или на последнее место (Льюис, 1990, с. 94). И здесь отчетливо видно различие между христианской и нехристианской психотерапией. Первая ведет не только к знанию, но и к осознанию нравственности как ответственной и чистой свободы выбора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш краткий обзор подошел к концу. Естественно желание вывести некоторую «мораль», относящуюся уже не только к англоязычной христианской психотерапии, наиболее всесторонне и полно разработанной в США в соответствии с принципами протестантсткой этики и открытиями научной психологии, сколько к нам, к судьбам нашей, отечественной психотерапии, семена которой взращивались, помимо многих других мыслителей, в трудах и днях Л. Толстого и Ф. Достоевского, В. Соловьева и П. Флоренского, Н. Бердяева и Л. Шестова, С. Франка и Б. Вышеславцева, а сеялись тысячелетней подвижнической традицией, хранимой в святоотеческом наследии.

В новейшей отечественной психотерапии наблюдается устремленность не в глубины собственной культуры, восходящей к византийскому православию, а к расширению пространственных горизонтов культурного видения как в поисках очевидной полезности и доступности реформированного и облегченного для повседневного потребления духовного пропитания, так и в поисках средств для своего ремесла, загубленных в родной культуре. Это проявление центробежных процессов русской жизни XX столетия захватывает нас, невзирая на искусственную, более чем 70-летнюю попытку насильственным образом и немыслимой ценой законсервировать разлагающуюся азиатскую плоть отмирающих тканей русского общественного организма. Нам понятен этот, распространяющийся по миру бездомный дух, не находящий

182

себе покоя, отрекающийся от себя, готовый в самоуничижительных проявлениях прельщаться американской христианской, гуманистической, трансперсональной психотерапией, мимикрируя под любую форму западной культуры, лишь бы почувствовать себя если и не свободным, то хотя бы на время избавленным от мертвящего рабства собственной бездуховности, бездуховности воцарившегося Хама, наиболее легким противостоянием которому представляется противостояние пространственное. Вместе с тем неистребимый инстинкт свободолюбия, неутолимая жажда достоинства к утверждению себя в Духе и Истине, неискоренимое упование на то, что мироправительство Хама прейдет и прекратится, а царство Любви, благая весть о котором возвещена миру, восторжествует и будет пребывать вечно, поддерживают веру, пробуждают и примиряют всех, кто способен вместить в себя Слово, освещающее путь, истину и жизнь. Поэтому хотелось бы выразить надежду на то, что как в культуре Запада никого не смущает генетическая и закономерная связь научных психотерапий с традициями мировых религиозно-культурных образований, так и в нашей будущей культуре Востока, смеем полагать цивилизованного и свободного Востока, никого не будет смущать, а, наоборот, станет радовать неразрывная генетическая принадлежность искомых и вновь создаваемых научных психотерапий к живым традициям Православия.

ЛИТЕРАТУРА

Василюк Ф. Е. (1991) Пережить горе. В кн.: Человеческое в человеке. М., с. 230—247.

Лосев А. Ф. (1990) Диалектика мифа Из ранних произведений. М., «Правда», 655 с.

Льюис К. (1990) Просто христианство. SYP, Чикаго, 220 с.

Мережковский Д. (1991) «Больная Россия». Л.: ЛГУ, 172 с.

Франк С. Л. (1990) Непостижимое. Сочинения, М.: «Правда», 607 с.

Allport G. W. (1963) Behabioral Science, Religion and Mental Health. Journal of Religion and Health, N 2, pp. 75—92.

183

Baars С., Terruwe A. (1976) Healing the Unaffirmed. Alba House, N. Y., 214 p.

Baker D., Nester E. (1983) Depression: Finding Hope and Meaning of Life’s Darkest Shadow. Portland, Oregon: Mulfnomah Press, 197 p.

Belkin G. S. (1988) Intoductlon to Counseling. Wm. C. Brown Publishers, Dubuque, Iowa, 630 p.

Bowers M. K. et al. (1981) Counseling the Dying. Jason Aronson, N. Y., 183 p.

Briscoe D. S. (1984) A heart for God. Thomas Nelson Publishers, Nashville, 170 p.

Catalog. (1988—1989) Azuza Pacific Univerclty. 173 p.

Fromke De V. (1971) Unto Full Stature. Ministry of Life, Inc., Indiana, 225 p.

Gass C. S. (1984) Ortodox Christian Values Related to Psychotherapy and Mental Health. Journal of Psychology and Theology, v. 12, N 3, pp. 230—237.

Geers M. A. (1976) Psychology and Christianity: the View both Ways. Intenrvarslty Press, Illinois, 182 p.

Howard J. L. (1979) The Trauma of Transparence: a Biblical Approach to Interpersonal Communication. Portland, 235 p.

Husbands & Wives. (1983) God’s Design For the Family. Navpress, Colorado, 95 p.

James W. (1955) The Varletes of Religious Experience, Modern Library, N. Y., 380 p.

Jung C. G. (1933) Modern Man in Search of a Soul. Yarcourt, Brace & Co., N. Y., 282 p.

Ingram T. L. et al. (1985) Grief-Resolutiom Therapy in a Pastorial Context. Journal of Pastoral Care, N 39, pp. 69—72.

Lahaye Y. (1974) How to Win Over Depression. Bantam Books, 242 p.

Linn L., Scwarz L. (1958) Psychiatry and Religious Experience. Random House, N. Y. 307 p.

Lloyd-Jones D. M. (1965) Spiritual Depression: Its Causes and Cure. Pickering & Inglis Ltd., L., 300 p.

Maurirsen J. (1988) Pastoral care for the dying and bereaved. Death Education, N 12, pp. 111—122.

Nauss A. (1963) The Ministertan Personality. Myth or Reality. Journal of Religion and Health, N 2, pp. 75—92.

184

Outler A. (1984) Psychotherapy and the Christian Message. Harper & Brother, N. Y., 286 p.

«Psychology». (1990) The Annual Editions Series, Twentieth Edition, Dushkin Publishing Group, Inc.

Quinnett P. (1990) The Key to Successful Therapy. In: «Psychology», op. cit., pp. 214—225.

Ruesch J. (1973) Therapeutic Communication. The Norton Library, N. Y., 480 p.

Small D. M. (1986) Remarriage and God’s Renewing Grace. Baker Book House, Michigan, 231 p.

Yohn R. (1976) Discover Your Spiritual Life and Use It. Tyndale House Publishers Inc., 173 p.

When Mental Illness Hits Home. (1990) In: «Psychology», op. cit. pp. 190—193.

White E. (1955) Christian Life & the Unconscious. Harper & Brothers, N. Y., 190 p.

Write H. (1983) Seasons of a Marriage, Regal Books, 165 p.

Zielbergeld. (1990) What’s Wrong with the Therapy. In: «Psychology», op. cit., pp. 228—229.

Сноски

Сноски к стр. 167

^* Настоящая статья подготовлена на основе полного текста доклада на российско-американской конференции «Психотерапия и христианство» в Санкт-Петербурге, 20 мая 1994 г.

Сноски к стр. 170

^* Известно, что Фрейд неоднократно подчеркивал, за исключением периода начала своей деятельности, что он не столько врач, сколько исследователь, в то время как Юнг, напротив, неоднократно заявлял свою позицию как врача.

Сноски к стр. 175

^* Автор пользуется случаем, чтобы выразить свою глубокую признательность коллеге и другу, проф. Роберту Янгу, христианскому психологу и пастору, сотруднику Интернационального института совместного обучения (штат Канзас, США) за бескорыстную помощь литературой и возможность приобщиться к повседневной практике христианской психотерапии в лаборатории консультативной психологии Киевского института иностранных языков в 1990—1991 гг.

185

СУБВЕРБАЛЬНАЯ КОММУНИКАЦИЯ И ЭКСПРЕССИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТА: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ КЛИЕНТО-ЦЕНТРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ЮДЖИН Т. ДЖЕНДЛИН

Юджин Джендлин — американский философ, психолог и психотерапевт, профессор Чикагского университета. В течение многих лет был главным редактором журнала Psychotherapy: Theory, Research and Practice. В 70-м году за большой вклад в развитие психотерапии был удостоен звания «Выдающийся профессиональный психолог года», присуждаемого Американской психологической ассоциацией. Известен своими исследованиями в области феноменологической психологии, особенно теоретической разработкой такого фундаментального для психотерапии и психологии понятия, как experiencing (Gendlin E. T. Experiencing and Creation of Meaning. A Philosophical and Psychological Approach to the Subjective. N. Y.: Free Press, 1962). В психотерапевтическом мире наибольшую известность Джендлину принесла разработка терапевтического метода фокусирования (Gendlin E. T. Focusing. N. Y.: Bantam Books, 1981. 2nd ed., new, revised instructions. Первое издание — N. Y.: Everest House, 1978), который широко используется психотерапевтами самых разных ориентации.

Публикуемая ниже статья впервые появилась в Journal of Existentional Psychiatry (1963, vol. IV, N 14) через год после выхода в свет упомянутого выше теоретического труда Джендлина, посвященного проблеме переживания. Поскольку в статье ключевое понятие «experiencing» прямо не раскрывается

186

(что по историческим обстоятельствам публикаций совершенно понятно: статья писалась «вдогонку» только что вышедшей книге), кажется осмысленным рассказать читателю о том, как Джендлин раскрывает эту категорию.

Главный объект исследования Джендлина — как это ясно уже из подзаголовков книги — субъективность. «Молекулой» субъективности может стать смысл. Как молекула воды образуется из атомов водорода и кислорода, так смысл, по представлению Джендлина, образуется из непосредственного чувственного переживания и символизации разного рода. Сам химически чистый элемент переживания представляет собой «частично неоформленный поток чувств, который мы испытываем в каждый момент». Джендлин постоянно заботится о том, чтобы понятие «переживание» не превратилось в очередной теоретический конструкт, поэтому, поясняя его, апеллирует к феноменологическому опыту читателя: «experiencing» — это поток чувствований, «к которому вы, если захотите, можете в любой момент внутренне обратиться», или «переживание есть чувствование, как оно конкретно существует для нас внутренне и как оно сопровождает любой жизненный аспект...»

Джендлин анализирует функции процесса переживания в познании и психотерапии. В первом из этих измерений описывается взаимодействие переживания и различных символических форм. «Значения формируются во взаимодействии переживания и чего-то, что функционирует символически. Чувствования (здесь используется термин «feeling», который Джендлин часто употребляет как синоним «experiencing», особенно в тех контекстах, где переживание рассматривается вне отношения к его символизации, а только в модусе ощущаемости. — Ред.) без символизации слепы, символизация без чувствований пуста».

Что касается психотерапии, то личностные изменения происходят, по мнению Джендлина, не потому, что человек с помощью психотерапевта осознает источники и причины своих проблем, а потому, что ему удается прочувствовать и пережить их. В этой своей функции переживание тождественно понятию «психическая переработка» (working trough).

Таково в общих чертах представление Ю. Джендлина о переживании. Если бы понадобилось создать пиктограмму этого понятия, то лучше всего оно было бы передано образом

187

течения, проходящего неглубоко под поверхностью, порой выходящего наружу в той или иной форме, порой остающегося под спудом, но всегда и во всем присутствующего.

В публикуемой ниже статье Джендлин призывает устанавливать контакт с пациентом не на уровне слов, а глубже, на уровне переживаний, когда в коммуникацию вовлекаются не только переживания клиента, но и переживания терапевта. Такой способ общения возможен и важен за пределами собственно психотерапевтической ситуации. «Перечитывая эту статью Юджина Джендлина, — делилась американская писательница Бери Стивене, — я всякий раз чувствую ее глубину и правду, желание этой правды для меня и вокруг меня. Чем больше я изучаю статью и пытаюсь практически применять то, что в ней описано, тем она мне кажется более значительной... Я спрашиваю себя: три базовые психотерапевтические установки, описанные автором, — разве не могут они быть достоянием нашей повседневной жизни?.. Когда я так живу и так общаюсь с другими людьми, я чувствую, что становлюсь лучше, да и счастливее». Много ли можно вспомнить научных, в общем-то узко специальных статей, которые заслужили такие слова?

ВВЕДЕНИЕ

Из клиенто-центрированной терапии и особенно из опыта применения этой терапии в клинике шизофрении вырастает и оформляется сейчас новый тип психотерапии, которая центрирована не столько на вербализуемом на сеансах содержании, сколько на «переживании» обоих участников терапевтического взаимодействия. Подобная эволюция наблюдается и в рамках других психотерапевтических подходов. Она проявляется в подчеркивании значения того факта, что в терапевтический процесс вовлечены две личности, в подчеркивании важности развертывающегося между ними взаимодействия и, наконец, в сосредоточении внимания на конкретных субъективных событиях, происходящих во внутреннем мире этих людей, а не только на содержании того, что они обсуждают в ходе терапевтического процесса.

В основе этой эволюции лежит представление, что в психотерапии всегда задействовано «переживание» (под каким

188

бы именем оно ни выступало в различных школах), то есть некий телесный, изнутри чувствуемый процесс, характер и смысл которого зависит от терапевтического взаимодействия. Особое внимание уделяется сейчас теоретической проблеме — как эти изнутри чувствуемые телесные события могут иметь некий «смысл», как их можно «исследовать» и «обозначать» и каким образом такие конкретные, хотя и невысказанные, «смыслы» могут меняться под влиянием взаимодействий с другим человеком. Сейчас, когда в психотерапии все более начинают опираться на конкретный процесс чувствования (feeling process), становится менее актуальной задача уточнения роли когнитивных символов и процесса эксплорации при всей важности того и другого. Психотерапевты разных ориентации используют разные словари когнитивных терминов, и оказывается, что клиенты и пациенты вполне способны работать с любым из этих словарей. Похоже, любой хороший словарь можно использовать как систему знаковых средств для развертывания терапевтического взаимодействия и обеспечения «психической переработки» проблем пациента. Складывается впечатление, что личностные проблемы коренятся в непосредственно переживаемых допонятийных смыслах, которые при этом вполне конкретны и в процессе психотерапии могут символизироваться и изменяться с помощью любого из имеющихся психотерапевтических словарей.

Очевидно, дело не столько в том, какие термины и символы вы используете, сколько в том, как вы их используете. Если они используются в «прямом отнесении» к переживанию пациента, то почти всякий словарь может давать хорошие результаты. Если же они используются для абстрактного объяснения, пытающегося подменить собой уникальное Переживание, то никакой словарь не сможет вызвать серьезных конструктивных изменений личности пациента. Разумеется, это представление нуждается в гораздо более основательном научном подтверждении, чем то, каким мы располагаем в настоящий момент, но оно, безусловно, отражает весьма широко распространенную тенденцию современного терапевтического мышления.

Не только наилучшее использование слов, но и наилучшее использование невербального поведения терапевта определяется не столько тем,что терапевт делает, сколько тем,

189

как его действия соотносятся с переживаниями пациента и влияют на них. Попытки уточнить, что же, собственно, терапевт должен и чего не должен делать, ориентируются в современной психотерапии не столько на то, какие действия применяются, сколько на то, как они применяются. Причем это «как» зависит от того, каким образом действия терапевта соотносятся с переживаниями и пациента, и самого терапевта.

ЦЕЛЬ СТАТЬИ

Цель этой статьи — предложить несколько конкретных рекомендаций по использованию субвербальной коммуникации и экспрессии терапевта в терапевтическом процессе. Такого рода уточняющие рекомендации нужны хотя бы потому, что если бы психотерапевты взяли себе за правило выражать все что угодно и в какой угодно форме, то мы, очевидно, остались бы вовсе без каких-либо ориентиров. Предлагаемые рекомендации касаются не того, что должен выражать терапевт, но того, каким образом самовыражение терапевта может становиться частью терапевтического метода. То же относится и к «субвербальной» коммуникации. Само это слово всегда звучит несколько таинственно: в самом деле, откуда мы можем знать, что наш клиент подразумевает, если даже сам он не смог высказать этого? Повторю, рекомендации, которые я хочу предложить вашему вниманию, не относятся к тому, как бы нам догадаться, что же подразумевает клиент. Рекомендации эти посвящены тому, каким образом слова пациента и терапевта могут использоваться для указания на переживание и отнесение к нему.

ШИЗОФРЕНИЯ И НЕВРОЗ

На мой взгляд, психотерапия при шизофрении по характеру психотерапевтического процесса принципиально не отличается от обычной психотерапии неврозов. И все же особенности больных шизофренией достаточно важны, потому что они создают множество неустранимых препятствий, от которых можно отвлечься при обычной психотерапии. Например, если в ходе обычной психотерапии у пациента имеются трудности с выражением своих мыслей, или он склонен к банальным высказываниям, мы часто не отмечаем это как

190

особую проблему. Мы знаем, что такие клиенты время от времени встречаются и что работа с ними чаще всего оказывается безрезультатной, но, вероятно, мы совершенно иначе реагировали бы на эту проблему, если бы нам приходилось с ней сталкиваться едва ли не в каждом случае. Тогда мы просто должны были бы что-то предпринять. Мы пока не располагаем окончательными данными об эффективности психотерапии при шизофрении. Поэтому то, что я собираюсь высказать, не является каким-то суждением на этот счет. Скорее, я буду описывать, что мы фактически делаем на наших терапевтических сессиях и как мы пришли к такому способу работы.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭКСПРЕССИВНОСТЬ

В 1957 году К. Роджерс сформулировал три необходимых и достаточных условия психотерапии. Это эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность, или подлинность. Последнее (конгруэнтность) предполагает, что терапевт пытается быть самим собой и избегать любой профессиональной или личностной искусственности, любых маневров и поз.

В нашей работе с больными шизофренией важность этого условия многократно возрастает. Мы стремимся освободиться от готовых формул, даже если это наиболее специфические клиенто-центрированные способы терапевтического реагирования, такие как прием «отражения чувств». Следуя самому смыслу термина «эмпатия», мы стараемся понять и прочувствовать переживания клиента изнутри его собственного контекста, но при этом спектр наших ответных терапевтических реакций значительно расширен по сравнению с традиционным. Думается, что как раз появление у терапевтов нежелательной тенденции к стереотипным реакциям, к ответам стандартными формулами и привело Роджерса (по крайней мере частично) к выдвижению конгруэнтности терапевта как существенного условия психотерапии.

Если терапевт может быть самим собой, это означает, кроме прочего, что он достиг большей экспрессивности, способен гораздо чаще выражать собственные чувства и переживания, возникающие у него в данный момент. Когда клиент говорит о себе, то, естественно, текущее переживание терапевта состоит главным образом из эмпатического прочувствования выражаемых клиентом смыслов. Но когда клиент

191

ничего не сообщает, это отнюдь не означает, что в это время терапевт ничего не переживает, ведь в каждый данный момент внутренний мир терапевта насыщен огромным количеством различных чувств и событий. Большинство из них связаны с пациентом и с тем, что происходит в данный момент. Терапевт вовсе не обязан пассивно ожидать, пока клиент начнет высказывать нечто интимное и терапевтически релевантное. Вместо этого он может в каждый данный момент обратиться к своему собственному переживанию и обнаружить здесь целый резервуар состояний, из которого можно многое почерпнуть и с помощью которого можно поддерживать, стимулировать и углублять терапевтическое взаимодействие даже с людьми немотивированными, молчаливыми и склонными видеть причины всего с ними происходящего во внешних обстоятельствах.

Конгруэнтность означает также то, что терапевт не обязан всегда выглядеть в самом лучшем свете, казаться человеком все всегда понимающим, мудрым и сильным. Я, например, считаю, что могу себе по случаю позволить выглядеть весьма глупым, не скрывать своих ошибок, обнаружить отнюдь не лучшие мои качества, коль скоро они фактически уже проявились во мне во время взаимодействия с пациентом. Если терапевт остается самим собой и открывает себя, это освобождает его от множества ненужных внутренних обуз, от всяческой фальши и дает возможность пациенту-шизофренику (равно как любому другому клиенту) войти в настолько прямое соприкосновение с другим человеческим существом, насколько это возможно.

Может, однако, показаться, что это упраздняет многие традиционные правила терапевтического поведения. В самом деле, если указываются лишь базовые установки, а не то, как терапевт может реализовывать и выражать их, не значит ли это, что он может делать все, что ему заблагорассудится? Для ответа на этот вопрос мне понадобится описать саму процедуру самовыражения терапевта более детально. В ней можно выделить три аспекта:

(1) Ненавязчивость. Терапевту очень важно уметь не навязывать себя пациентам, особенно при работе с теми из них, для кого характерна выраженная дефензивность и склонность к реакциям избегания и страха. Но, спросят, насколько эта ненавязчивость совместима с тем, что терапевту

192

предлагается побольше выражать свои чувства, делать это более открыто и активно и брать на себя инициативу по установлению отношений с пациентом с помощью такого самовыражения? Думаю, что ответ состоит в следующем: поведение терапевта может быть более активным и одновременно менее навязчивым и менее пугающим клиента, если он будет выражать именно себя (свои собственные чувства, желания, представления и события, которые происходят в нем), чтобы было совершенно очевидно, что это его высказывания именно о себе или о событиях, происходящих в его внутреннем мире в данный момент. Таким образом, он сможет более открыто делиться своими мыслями и чувствами и при этом не будет ничего навязывать сознанию клиента. Действуя в таком духе, он говорит от своего собственного лица, не пытается ничего насильно ввести в пространство внутреннего опыта клиента и не смешивает события, которые происходят в нем, с событиями, происходящими в клиенте.

(2) Несколько мгновений внутреннего самонаблюдения. Чтобы искренне откликнуться на что-то идущее изнутри меня, я должен, очевидно, уделить какое-то внимание тому, что происходить во мне. При взаимодействии с пациентом, большая часть происходящего во мне связана с ним — это мои представления о нем, мои наблюдения за его реакциями, мои собственные реакции на него и т. д. Но внутри меня все это происходит именно как мое. Это вовсе не выводы о нем. Это то, что случилось со мной, проживаемые мной моменты встречи с ним. Чтобы сформулировать и выразить эти содержания, мне, например, нужно несколько раз взглянуть внутрь себя, нужно несколько мгновений, чтобы сконцентрироваться на том, что я чувствую. И тогда, как правило, появляется что-то, чем бы я хотел поделиться. Было бы неправильно сказать, что я выражаю все, что приходит мне в голову, поскольку тысячи вещей происходят во мне в каждый момент, так что их невозможно даже отделить друг от друга, а тем более выразить каждую из них. И, конечно же, я не изливаю импульсивно первое, что пришло мне в голову. Я как бы проживаю несколько мгновений внутри себя и в результате нахожу в себе некий отклик на слова и действия моего клиента, на то, что происходит между нами или на наше молчание. Даже когда сказано было очень мало, я нахожу

193

в себе разного рода желания, страхи, разочарования и стремление к более осмысленной коммуникации. И я могу высказать все эти чувства. За несколько мгновений внутреннего самонаблюдения я могу обнаружить мою подлинную реакцию на текущий момент. Если, например, слушая клиента, я почувствовал скуку, я не выпалю тут же: «Вы мне надоели». Понаблюдав несколько секунд за своими переживаниями, я могу обнаружить: моя скука состоит в том, что я не получаю от него чего-то интересного и личностно значимого. Я понимаю, что очень хотел дождаться от него личностно окрашенных проявлений и уж было надеялся, что эти проявления не замедлят появиться, но оказалось — напрасно. Иногда я обнаруживаю, что вообразил, будто в словах пациента было какое-то личностно важное сообщение, но затем понимаю, что это мне только показалось. И я могу выразить все эти чувства разочарования, желания и пр., причем выразить именно как принадлежащие мне. Многие из моих личных внутренних ощущений, возникающих во время общения, в самом деле обычно состоят из этих весьма характерных моментальных внутренних событий — реакций, желаний и ощущений, относящихся к другому человеку. Например, возникает такая ситуация: я только что сказал что-то клиенту, а ответа нет. Я начинаю думать, что, возможно, сказал что-то не то. Но мне не обязательно молча сожалеть об этой ошибке. Вместо этого я могу просто сказать клиенту, что огорчен, поскольку, кажется, сделал что-то не то. А потом подчеркнуть, что говорю только о себе, о собственных ощущениях в данный момент, ведь мне, конечно, неизвестно, что в это время происходит в его душе.

Несколько секунд внутреннего самонаблюдения почти всегда приводят к двум переменам в моих чувствах: (1) становится яснее, что вот это чувство — нечто мое, а вовсе не нечто о нем; (2) становится намного легче поделиться своими чувствами. Таким образом, даже если это моя истинная реакция на клиента в данный момент взаимодействия, в то же время это истинно моя реакция, и я не приписываю и не навязываю ее клиенту. Я вполне могу сказать ему (когда это правда), что я совершенно не догадываюсь о том, что он испытывает в данный момент.

Таким образом, две названные мною особенности терапевтической экспрессивности предполагают друг друга: ненавязчивость

194

требует нескольких мгновений внутреннего самонаблюдения, так чтобы терапевт мог понять, что он действительно чувствует, и высказать это именно как свое чувство, не навязывая его клиенту.

(3) Незамутненная простота. Теперь я хочу описать третью особенность терапевтической экспрессивности. Когда клиент не высказывает ничего личностно значимого, именно тогда я и должен обратиться к собственному резервуару текущих состояний и найти внутри себя мой отклик — ясное, непосредственное выражение моей личности в данный момент взаимодействия с клиентом. Когда же он выражает нечто личное, то я сосредоточиваюсь внутри себя главным образом на моем ощущении его самовыражения и пытаюсь рассказать ему просто и ясно, что, как я понял, он чувствует и думает. Я ощущаю и формулирую понятый мной его опыт именно как его (рассматривая таковой только в его собственном контексте), и это так же важно, как и то, чтобы мои собственные переживания я выражал именно как мои.

Когда у клиента развертывается процесс самовыражения, простая констатация со стороны терапевта, что он понимает мысли и чувства клиента, часто оказывается чрезвычайно эффективным средством, а нередко и единственно возможным терапевтическим ответом.

Итак, я описал три особенности терапевтической экспрессивности: ненавязчивость, состоящую в том, что терапевт формулирует свои самовыражения именно как свои; несколько мгновений внутреннего самонаблюдения, позволяющие ему обнаружить свою подлинную реакцию на данный момент; незамутненную простоту — способность формулировать чувства и мысли клиента, когда у него развертывается процесс их выражения, а терапевт внутренне сосредоточивается главным образом на том ощущении которое, вызывают в нем слова клиента.

В контактах с пациентами-шизофрениками и многими другими клиентами именно терапевт является инициативной стороной; он первым начинает открытые и искренние отношения, первым выражает теплоту, заботу, интерес и готовность общаться на уровне человек — человек. Если же терапевт будет пассивно выжидать или, напротив, пытаться что-то навязчиво доказывать, не думаю, что ему удастся сформировать терапевтические отношения с человеком, не

195

будь у того к этому времени сложившегося стремления к терапии и к такого рода отношениям. Периодические экспрессивные высказывания терапевта главным образом и определяют качество терапевтических отношений, по крайней мере в начале психотерапевтического процесса. Особенно это справедливо для работы с немотивированными клиентами. Экспрессия терапевта может сделать взаимодействие насыщенным, личностным и выразительным, даже если клиент постоянно отмалчивается или говорит одни лишь банальности. Экспрессивные высказывания терапевта, казалось бы, связаны с событиями, происходящими в его внутреннем мире, но, будучи, произнесены, они обнаруживают свою связь с отношениями терапевта и пациента и углубляют эти отношения. Пережить насыщенные, открытые, личностные отношения стремятся оба участника взаимодействия, даже когда только один из них вслух высказывает те чувства, которые вызывает в нем этот контакт.

Это подводит меня ко второй теме, которую я хотел бы обсудить.

СУБВЕРБАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Субвербальное взаимодействие является, вероятно, особенно важным при работе с пациентами-шизофрениками, потому что многие их переживания кажутся им невыразимыми и по самой своей природе недоступными другим людям. Часто непосредственное содержание их высказываний является только малой, порой очень причудливой частицей некоего внутреннего роя мыслей и чувств, общий смысл которых невыразим и всегда неизмеримо больше любого вербально выраженного содержания. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность непосредственного восприятия его другим человеком требуют от терапевта отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, но на все стоящее за ним переживание. Действуя таким способом, можно попытаться восстановить связь клиента с другими людьми, восстановить тот процесс межличностного взаимодействия, в поле которого человек только и может нормально чувствовать и полноценно существовать.

Не о том речь, чтобы терапевт каким-то волшебным образом догадывался о переживаниях пациента — до и безо всякой

196

их вербализации. Впрочем, даже произнесенное каждый воспринимает по-своему. На деле нужно не фиксироваться на содержании сказанного, а задаваться вопросом: из какого большего внутреннего процесса явился этот высказанный фрагмент? Это большее есть лишь нечто чувствуемое, смутный, но конкретный чувственный смысл, который клиент ощущает и обдумывает, и который терапевт может лишь воображать. Но терапевту и не нужно, собственно, знать его, строить о нем догадки или пытаться, поточнее представить его. Он может своей репликой обратиться к этому смыслу независимо от того, понятен он или нет.

Например, мой клиент говорит мне, что хотел бы знать, где же в больнице прячут ту самую электронную машину, которая заставляет людей возвращаться сюда. По его мнению, легко доказать, что машина такая есть, поскольку как иначе объяснить тот факт, что пациенты со свободным режимом добровольно возвращаются в больницу.

Я бы мог, конечно, начать доказывать ему, что никакой машины не существует, что, будь она, я бы непременно о ней знал, и неужели он не доверяет мне, что это у него просто галлюцинации. Я мог бы завести разговор о его чувствах: мол, просто ему самому не нравится в больнице, и потому он не может понять, как это кто-то может прийти сюда по своей воле. Но спросим себя, каково целостное переживание клиента в тот момент, когда он говорит об этой машине? В чем состоит «до-понятийный», или «чувственный» смысл, из которого исходят эти странные слова? Конечно, знать этого я не мог. Но я хотел как-то отреагировать на этот смысл. Поэтому мой ответ на его вопрос прозвучал так: «Вы ощутили в себе какое-то влияние машины, о которой вы говорите?» «Конечно ощутил!» — выкликнул он и стал рассказывать о том, как машина заставляет его быть «не самим собой». Эту фразу я воспринял как некое сообщение о содержании внутреннего переживания, к которому были обращены мои слова.

Данный пример иллюстрирует, что я имею в виду, когда говорю о возможности обращаться к переживанию, к тому более обширному, чем замечается на поверхности, внутреннему процессу, о котором обычно бывает известно не так уж много, порой лишь то, что он сейчас присутствует, и что вербализации и рождаются из него (или в какой-то связи с

197

ним). В самом деле, я не могу составить точное представление о том, что переживает клиент. В моем примере мне казалось, что клиент испытывает состояние внутреннего принуждения, но его последующие слова выразили немного неожиданный, но все же вполне понятный аспект его переживания. Собственно, так обычно и бывает, при условии, конечно, что терапевт в своем ответе апеллирует не столько к словам клиента, сколько к его переживанию и при этом не считает, будто точно знает, что переживает клиент. Сам факт обращения к этому всегда присутствующему процессу переживания создает возможность коммуникации на уровне глубинных смыслов, из которого рождаются вербализации.

Далее клиент рассказал мне, что это его чувство «непохожести на самого себя» появилось после того, как его родители переехали в деревню, и он должен был добираться в школу на автобусе за много миль по заснеженной равнине. Конечно, можно было усомниться, что одно это событие могло вызвать у него ощущение отчуждения от самого себя. Но, почувствовав, что этот эпизод — лишь один фрагмент из большой череды воспоминаний, где есть ощущение «сам не свой», я вообразил бесконечный, мрачный путь в заснеженном автобусе, каждый день, из года в год и, казалось, понял его чувство отрезанности от всех, кого он знал, затерянности там, вдали, в глуши, среди снежных заносов. Я подумал, что он сейчас заново переживает все эти годы, и сказал ему что-то об этой дороге в автобусе, о чувстве отрезанности, и эти слова стали для нас с ним новым средством взаимопонимания. Он тоже после этого стал использовать выражение «чувство отрезанности». Возможно, я нашел точное название для его чувства, но важнее здесь другое — то, что я обращался ко всему множеству ощущаемых клиентом смыслов и представлений, ко всему процессу переживания, который протекал в нем во время его рассказа, а не относился к его повествованию только как к вербальному сообщению. Действуя таким образом, можно, пусть и с преткновениями на каждом шагу, все же постепенно дойти до осмысленной коммуникации, даже если высказывания клиента странны и причудливы или поверхностны и тривиальны.

Но я выбрал сравнительно легкий пример. В том же самом терапевтическом случае, прежде чем клиент рассказал мне о принуждающей электронной машине, мы провели вместе целых

198

шесть часов, которые были заполнены только самыми банальными словами и длиннейшими паузами. Мне нужно было что-то отвечать ему, в то время как он практически ничего не говорил. Он лишь хотел знать, что я собираюсь с ним делать, скоро ли мы закончим, когда он не должен будет больше приходить ко мне в кабинет, и когда наконец его отпустят домой? Он ничего не собирался рассказывать. Молчание, молчание и снова молчание. Однажды я прервал одну из таких затянувшихся пауз, во время которой он сидел очень тихо и, казалось, о чем-то думал, и очень мягко обратился к нему: «Такое впечатление, что вы думаете о каких-то важных вещах. Я, конечно, не знаю, так ли это, но мне так кажется. Мне не хочется прерывать ваши размышления, но я был бы очень рад, если бы вы согласились поделиться этими мыслями со мной». Он почти вскрикнул: «Что? Кто? Я? Думаю? Что думаю?» Было очевидно, что он испуган. Кроме того, казалось, что он счел мои слова неуместными, фальшивыми и глупыми. Однако нужно было как-то перетерпеть такие моменты, ибо как иначе наши отношения могли бы стать теплыми, близкими и личностными, если бы ни один из нас не пытался сделать их таковыми.

Через некоторое время клиент перестал с таким испугом отвергать подобные реплики. Напротив, когда я делился с ним и своими переживаниями, и предположениями о переживаемых им важных чувствах, он всякий раз замолкал, и в этом молчании ощущалось согласие. Потом, значительно позже, клиент признался, что эти минуты молчания он ощущал как необычайно значимые, глубокие и наполненные. Одна пациентка нашла для подобных минут удачное название: «Это терапия безмолвием».

В другой раз она дала, быть может, еще более выразительное описание внутреннего процесса чувствования, который разворачивается во время такого субвербального взаимодействия. «Когда я расстроена чем-нибудь, я не могу дышать, — рассказала она. — Я, конечно, понимаю, что буду дышать, но возникает такое чувство, будто не могу. Но стоит мне немного побыть здесь, я начинаю свободно дышать». Думаю, она имела в виду, что во время этих молчаливых пауз высвобождается и оживает некий внутренний поток чувствования, внутренний процесс переживания.

Этим я вовсе не хочу сказать, будто субвербальное взаимодействие между терапевтом и клиентом происходит только

199

во время пауз, но лишь то, что периоды молчания важны для такого взаимодействия. Я пытался показать, что в то время, когда звучат слова пациента, или когда он молчит, в нем, в его внутреннем процессе переживания происходит нечто намного большее, чем эти слова и молчание. Часто то, что мы слышим от клиента, и то, что можем видеть в его внешнем облике и поведении, дает нам не так уж много для того, чтобы откликнуться на его процесс переживания. Но, даже если у нас вообще нет никакой информации, мы все равно можем отреагировать на этот процесс, обратиться к нему, высказав нечто, происходящее в нашем собственном процессе переживания, и тем самым установить глубокую и значимую субвербальную коммуникацию с клиентом.

Субвербальное взаимодействие в своем крайнем выражении я могу проиллюстрировать работой с одним пациентом, которая заключалась в том, что на протяжении шести месяцев дважды в неделю я молча стоял рядом с ним в больничной палате. Только когда я предлагал ему пойти в мой кабинет, он прерывал свое молчание, но единственно для того, чтобы предложить мне убраться и оставить его в покое. Все же, когда я приходил в палату специально ради того, чтобы постоять рядом с ним, он обычно оставался на месте в течение целого часа, хотя знал, что стоит ему покинуть это место, я тоже уйду. За час мы могли обменяться многими взглядами, жестами и всего несколькими фразами. Часто, после нескольких минут полного молчания, я говорил о напряжении, которое я ощущаю, или о моем желании, чтобы во время нашего молчания нам было хорошо, о желании услышать что-то от него, а также о том, что я знаю о дискомфорте и напряжении, которое он испытывает рядом со мной. Время от времени он отвечал мне одной-двумя фразами, часто напоминавшими по своему характеру некие резюме, которые, казалось, вырастали из захлестывавшей его сумятицы чувств и мыслей. Вот примеры таких реплик: «Возможно, я сумасшедший», «Кто-то же должен что-то делать для человека», «Я не знаю, вы за меня или против», «У них нет сердца», «Я бы хотел схватить их за плечи и трясти, чтобы они проснулись». Бывало, что за всю встречу он не произносил вообще ни одной фразы. Иногда он принимал мои ответы на его реплики, но чаще давал мне понять, что будет со мной говорить, только если я буду молчать. Например, он

200

мог сказать: «Не давите на меня» или «Вы слишком любопытны», или «Наверное, вы против меня», или «Сегодня ужасно жарко». На любое мое легкое движение, неуверенность или пустое слово он мог неожиданно отреагировать мрачным взглядом или даже вдруг отскочить от меня примерно на метр. Так я выучился вести себя тихо, когда он говорил. Только спустя несколько минут я мог сказать ему, что я думаю по этому поводу.

Я стоял рядом с этим человеком, и мы оба молчали, но это вовсе не были минуты, когда ничего не происходит. Мне было ясно, что он проделывает большую внутреннюю работу, и что я должен принять в ней самое живое участие и постараться повлиять на качество этого процесса. Это и есть тот вид взаимодействия, который я называю «субвербальным».

Развитие терапевтического процесса от ранних к более поздним стадиям включает в себя установление субвербального взаимодействия с клиентом. В проведенном нами исследовании обнаружилось, что со второго по тринадцатый сеанс пропорция периодов молчания и периодов, когда участники говорят, не изменялась. Однако, как показали данные шкалы Картнера и шкалы переживания, не только периоды молчания становились более насыщенными и терапевтичными, но и вербализации становились более значимыми. Таким образом, субвербальное взаимодействие — это не отказ от вербальной терапии, но, скорее, способ вхождения в более широкий и глубокий процесс переживания, который происходит в каждом человеке в каждый данный момент, и внутри которого психотерапия собственно и осуществляется. Слова, независимо от того, насколько они точны и подходящи, это лишь всплывающие на поверхность послания, исходящие из процессов переживания, лишь символизации переживания.

Перевод Ф. Е. Василюка

201

ГИПНОТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА «РАССЕИВАНИЯ» ДЛЯ КОРРЕКЦИИ СИМПТОМОВ И ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ^*

МИЛТОН ЭРИКСОН

Автора этой статьи много раз просили опубликовать детальное описание гипнотической техники, которую он применял для облегчения острой боли и для решения разных других проблем. Устные объяснения в ответ на эти просьбы, по-видимому, не вызывали удовлетворения, поскольку автор неизменно начинал с того, что искренне утверждал, что эта техника сама по себе есть не более чем средство для организации внимания пациента и введения его в особо чуткое и восприимчивое психическое состояние, которое помогает ему выявить свои нереализованные до сих пор (или реализованные лишь частично) поведенческие возможности. Решение этой задачи при помощи гипнотической техники дает возможность терапевту проводить внушения, направляющие пациента к достижению желаемой цели (или целей). Другими словами, гипнотическая техника служит только лишь для того, чтобы создать благоприятные условия, в которых пациента можно направить к более оптимальному использованию его собственных поведенческих возможностей.

Поскольку гипнотическая техника есть, прежде всего, средство, инструмент, а терапия основывается на помощи пациенту в актуализации его скрытых поведенческих способностей, то из этого следует, что одна и та же гипнотическая техника может использоваться (разумеется, в известных

202

пределах) в работе с пациентами, имеющими самые различные проблемы. Чтобы проиллюстрировать это положение, мы опишем два клинических случая, в которых применялась одна и та же техника. В первом из них она использовалась в терапии пациента, страдающего от изнурительной невротической проблемы, а в другом — для помощи больному, испытывающему нестерпимые боли, вызванные онкологическим заболеванием. Эта техника применялась автором в работе как с неграмотным пациентом, так и с выпускником университета, как для экспериментальных, так и для терапевтических целей. Часто она использовалась для того, чтобы зафиксировать и удержать ускользающее внимание пациента и отвлечь его от создания помех терапевтическому процессу. В ходе применения этой техники пациенту излагаются простые и понятные мысли, которые, тем не менее, сбивают его с толку, поскольку они кажутся ему не имеющими никакого отношения ни к терапевтической ситуации, ни к его проблеме. Благодаря этому, можно предотвратить непродуктивные попытки пациента воздействовать на ситуацию, которую он не способен понять, и которая заставила его обратиться за помощью. В то же время у пациента формируется готовность понимать и реагировать. Таким образом создаются благоприятные условия для выявления новых (более полезных, желаемых и т. д.) возможностей поведения, которые он раньше либо вообще не использовал, либо использовал частично или неадекватно.

В первом из рассматриваемых случаев мы не будем описывать применявшуюся гипнотическую технику. Вместо этого основное внимание будет уделено тем действенным гипнотическим инструкциям, внушениям и представлениям, которые, собственно, и дали возможность пациенту достичь желаемого терапевтического результата и которые как бы вкрапливались в мысли и представления, составляющие саму гипнотическую технику. Мы не станем приводить эти терапевтические формулировки с такими же многократными повторами, как они сообщались пациенту, поскольку их смысл намного легче понимается в письменном виде, чем когда они звучат в речевом потоке.

Пациенту было 62 года. Это был удалившийся от дел фермер. Хотя у него было всего лишь восемь классов образования,

203

он был человеком весьма интеллектуально развитым и хорошо начитанным. В действительности милый, добродушный и отзывчивый человек, и в то же время совершенно несчастное существо, жизнь которого была наполнена чувствами обиды, разочарования, злости, подозрительности и отчаяния. Приблизительно за два года до нашей встречи по какой-то неизвестной или забытой причине (не имеющей, на мой взгляд, никакого значения для решения терапевтических задач) у него возникли очень частые позывы на мочеиспускание, которые заставили его жестоко страдать. Каждые полчаса у него возникал такой настоятельный и болезненный позыв на мочеиспускание, что, если он немедленно не мог воспользоваться туалетом, его брюки оказывались мокрыми. Эти позывы были и днем и ночью. Они прерывали его сон, еду, любое действие, заставляли постоянно держаться в непосредственной близости от туалета и всегда носить с собой небольшой чемоданчик с запасными брюками на случай, если он будет застигнут врасплох. Он сообщил мне, что сейчас у него в чемоданчике три пары брюк, и рассказал, что посетил туалет один раз, отправляясь на консультацию, второй — по пути, третий — перед тем как войти в кабинет, и что он знает, что ему придется, как минимум, один раз прервать нашу беседу.

Он поведал, что консультировался уже у более ста известных врачей. Ему делали цистоскопию не менее чем сорок раз, у него есть бессчетное количество рентгенограмм и результатов бесконечных обследований, включая электроэнцефалограмму и электрокардиограмму. Его всегда убеждали, что его мочевой пузырь в норме; много раз ему предлагали прийти через месяц для повторного исследования; и «слишком часто» ему говорили, что «все это ваши выдумки», что он вообще совершенно здоров, и лучше бы ему «занять себя каким-нибудь делом, вместо того чтобы морочить голову врачам и быть старой занудой». Все это чуть не довело его до самоубийства...

Он неоднократно посылал письма с описанием своих проблем врачевателям, дающим рекламные объявления в газетах, и некоторые из них прислали ему в его конверте с заранее написанным собственным адресом выспренние и шаблонные разглагольствования, где его симптом объявляли следствием

204

неизвестного органического заболевания. И во всех этих его поисках никто ни разу не посоветовал ему обратиться за помощью к психотерапевту.

Прочитав пару бестолковых и попросту мошеннических книжонок «Как загипнотизировать самого себя», он обратился к нескольким эстрадным гипнотизерам. Всего их было трое, и каждый из них предложил ему общие уговоры, переубеждения и обещания, типичные для такого рода сомнительной медицинской практики, но все их попытки вызвать у него гипнотический транс окончились провалом. Тем не менее, все они потребовали огромные гонорары (по сравнению со стандартными ценами на медицинские услуги и, особенно, учитывая отсутствие каких бы то ни было результатов).

В результате всего этого «лечения» он стал считать всех врачей шарлатанами и ощутил такую горькую обиду и отчаяние, что начал всерьез думать о самоубийстве. Служитель бензоколонки посоветовал ему обратиться к психиатру, назвал мое имя, которое запомнил по статье в воскресной газете. Так он появился в моем кабинете.

Закончив свой рассказ, он откинулся на спинку кресла, сложил на груди руки и с вызовом сказал: «Ну, а теперь давайте, психотерапевтируйте меня, гипнотизируйте — лечите этот... мочевой пузырь».

Автор слушал пациента с видом человека, полностью поглощенного рассказом, и лишь машинально трогал и передвигал всякие предметы на столе. При этом, в частности, он повернул стоявшие там часы так, чтобы пациент не мог видеть циферблат. Слушая горестную повесть о злоключениях пациента, автор размышлял о возможном терапевтическом подходе в этом случае: пациент, с одной стороны, так глубоко страдает, а с другой — так возмущен предшествующими действиями врачей и настроен весьма скептически в отношении лечения. Было очевидно, что едва ли он будет восприимчивым к тому, что я мог бы ему сказать. Я был озадачен этим затруднением, и тут мне вспомнился другой случай. Это был пациент с неизлечимым онкологическим заболеванием. Психотерапевтическая проблема состояла в необходимости облегчить нестерпимую боль, которую ему приходилось переносить. Тот случай был похож на нынешний тем,

205

что и тогда ситуация для использования гипнотерапевтического подхода сложилась самая неблагоприятная, и, тем не менее, удалось добиться успеха. Сходство состояло еще и в том, что у обоих пациентов был опыт в выращивании растений, оба были возмущены лечением и враждебны по отношению к врачам и оба презрительно относились к гипнозу. Поэтому, когда пациент бросил свое «давайте, психотерапевтируйте меня, гипнотизируйте», автор, не долго думая, стал применять ту же самую технику, опробованную с первым пациентом, пытаясь достичь гипнотерапевтического состояния, в котором можно было рассчитывать на то, что терапевтические внушения, инструкции и предписания будут приниматься пациентом и вызывать в нем изменения, отвечающие его действительным потребностям и его поведенческим возможностям.

Единственное различие этих случаев состояло в том, что в одном из них терапевтический материал, вплетенный в ткань гипнотического сеанса, относился к функции мочевого пузыря и длительности перерывов между позывами на мочеиспускание, а в другом — эти вплетенные лечебные инструкции создавали установку на телесный комфорт, сон, аппетит, отсутствие какой бы то ни было необходимости принимать лекарства, вызывали способность наслаждаться общением с семьей и вообще радоваться настоящему, не подпадая под власть мыслей о будущем.

Собственно, терапевтические внушения были по частям распределены, рассеяны между гипнотическими формулировками так, что если последние опустить, заменив многоточием, нашим глазам предстал бы такой текст: «Знаете, если мы захотим, мы можем представить себе, будто ваш мочевой пузырь нуждается в опорожнении не каждые полчаса, а каждые 15 минут... Совсем не трудно представить себе это... Часы могут отставать или спешить... ошибаться на целую минуту... даже на две или на пять минут... или думать о мочевом пузыре каждые полчаса... как вы, собственно, и делали... может быть, иногда это было 35 или даже 40 минут... какая разница... 45, 46, 47 минут... все одно... множество раз вы должны были подождать секунду или две... ощущаемые как час или два... вы это делали... и можете повторить... 47 минут, 50 минут, какая разница... не думайте, не

206

велика разница... будто всего лишь 50 минут, 60 минут, всего лишь минуты... кто может ждать полчаса, тот может подождать и час... Я это знаю... вы запоминаете... неплохо запомнить... в самом деле хорошо... подумайте об этом, вам приходится подождать, когда кто-то оказывается впереди вас... вы это тоже делали... и можете опять... и опять... все, что хотите... час и пять минут... час и пять с половиной минут... какая разница... или даже шесть с половиной минут... ну, сделайте десять с половиной, час и десять с половиной минут... одна минута, две минуты, один час, два часа — какая разница... у вас за спиной пятидесятилетний, если не больше, опыт ожидания... вы можете все это использовать... почему бы не воспользоваться им... вы можете это сделать... может это вас немного удивит... даже невозможно было подумать... почему бы не удивить себя дома... отличная мысль... нет ничего лучше сюрприза... неожиданного сюрприза... как долго вы можете удержаться... вот это сюрприз... дольше, чем вы могли даже подумать... намного дольше... как раз можно начать... отличное самочувствие, чтобы начать... чтобы продолжить... Слушайте, почему бы вам не забыть все, о чем я тут болтал, а, впрочем, пусть себе лежит где-нибудь на задворках вашей памяти. Отличное место, никогда не потеряется. Не беспокойтесь о саженцах помидоров — только о том, что было важно для вашего мочевого пузыря, весьма хорошо, отлично себя чувствует, приятная неожиданность... Слушайте, почему бы вам не почувствовать себя отдохнувшим, свежим, еще более бодрым, чем были сегодня утром (это последнее высказывание было интонационно акцентировано и являлось для пациента косвенной инструкцией выйти из гипнотического транса). Потом (это сообщение пациенту об окончании сеанса, однако скрытое от его осознанного понимания), почему бы вам не совершить приятную прогулку по пути домой? Пройтись просто так, ни о чем не думая (внушение пациенту амнезии как состояния транса, так и его проблемы; кроме того, эта инструкция направлена на то, чтобы запутать, «сбить пациента с толку» в отношении того факта, что он провел уже полтора часа в кабинете). Я готов встретиться с вами в десять утра ровно через неделю (направлено на усиление производной от амнезии иллюзии сознания пациента, что пока

207

ничего не произошло, за исключением того, что ему назначили встречу)».

Неделю спустя он появился в моем кабинете и с жаром принялся рассказывать о том, как он отправился домой, дома включил телевизор с твердым решением терпеть как можно дольше. Он просмотрел двухчасовой фильм, рекламную программу и за это время выпил два стакана воды. Он уже решил было потерпеть еще часок, но вдруг почувствовал такое растяжение мочевого пузыря, что ему пришлось посетить туалет. Он взглянул на часы и обнаружил, что продержался четыре часа. Закончив отчет о своих победах, пациент откинулся на спинку кресла, поглядывая на автора с таким сияющим видом, словно ожидал вручения приза. Но тут же он вдруг подался вперед и промолвил с видом крайнего изумления: «Постойте, я начинаю сейчас все припоминать. Странно, почему мне раньше это и в голову не приходило. Как я мог забыть такую вещь? Вы, должно быть, загипнотизировали меня. Вы долго-долго говорили о том, как растут помидоры, и я все пытался понять, к чему вы мне рассказываете все это, и следующее, что я помню — это уже возвращение домой. Дайте-ка посчитать, я, должно быть, провел у вас в кабинете не менее часа, еще час я шел домой. Значит, я держался не четыре часа, а шесть как минимум! Ну-ка, ну-ка, это еще не все. С тех пор прошла неделя. Теперь я вспоминаю, что целую неделю меня ничего не беспокоило. Я прекрасно спал — никаких ночных вставаний. Забавно, как это человек может утром подняться, весь его ум сосредоточен на предстоящей встрече, чтобы что-то сообщить, и забыть, что пролетела целая неделя. Слушайте, когда я попросил вас гипнотизировать меня, вы ведь действительно приняли это всерьез. Я так благодарен вам. Сколько я вам должен?»

На этом работа и завершилась, и автор просто поболтал с пациентом еще около часа — ему хотелось удостовериться, нет ли каких сомнений и опасений у пациента. Но их не оказалось. В течение прошедших с тех пор месяцев все было благополучно.

Описанный случай дает возможность читателю понять, хотя бы отчасти, каким образом для достижения той или иной конкретной цели терапевтические внушения могут быть

208

вкраплены в формулировки, направленные на индукцию и поддержание гипнотического транса. Судя по опыту автора, такое рассеивание терапевтических внушений среди внушений, поддерживающих гипнотическое состояние, делает их намного более эффективными. Пациент слышит и понимает их, но прежде, чем он успевает усомниться или оспорить их, его внимание отвлекается суггестиями, поддерживающими транс. А те, в свою очередь, являются всего лишь продолжением формул, индуцирующих состояние гипнотического транса. Таким образом, если индукционные и поддерживающие суггестии уже эффективно подействовали, то окружающая их «аура» придает особую значимость и действенность терапевтическим внушениям. Кроме того, одни и те же вкрапленные терапевтические внушения могут многократно повторяться до тех пор, пока терапевт не будет убежден, что пациент воспринял их надлежащим образом. После этого терапевт может переходить к решению других терапевтических задач, используя ту же технику рассеивания.

В вышеописанном случае не указывалось, сколько раз повторялось то или иное терапевтическое внушение, поскольку количество повторений необходимо варьировать в зависимости от того, какие идеи транслируются пациенту, в чем состоит его проблема и каковы особенности самого пациента. Отметим также, что не только терапевтические внушения, но и постгипнотические и амнезийные внушения могут самым эффективным образом рассеиваться среди внушений, направленных на поддержание гипнотического транса. И в повседневной жизни можно наблюдать ту же закономерность. Предписание некой двойной задачи обычно оказывается более действенным, чем формулирование этих же задач порознь. Например, мать может сказать: «Джонни, когда выведешь велосипед, вернись и закрой гараж». Это звучит как единое задание, одна часть которого способствует выполнению другой, так что в целом оно кажется легче, чем два отдельных задания. Если бы мать сначала попросила Джонни вывести велосипед, а потом велела ему закрыть гараж, для него это представлялось бы как два отдельных, не связанных между собой дела. На каждую из двух просьб легко было бы сказать: «Не хочу». Но отказ от двойного задания был бы просто непонятен. Что он означал бы? Что он не

209

выведет велосипед? если и выведет, то не вернется к гаражу? Что не закроет дверь?

Удерживать от отказа в подобном случае может сама степень усилий, которые нужны, чтобы определить, от чего именно отказываешься. А отказываться «вообще от всего» — неловко. Поэтому Джонни скорее выполнит, пусть и нехотя, такое комбинированное поручение, чем будет анализировать ситуацию. Попроси его мать о любой из этих вещей по отдельности, Джонни легко мог бы бросить: «А, потом!» Но в случае такой двойной задачи он не может просто сказать «потом», ибо если он выведет свой велосипед «потом», то должен будет «немедленно» вернуться к гаражу и «немедленно» закрыть дверь. Логичность этого «если — то должен», конечно, мнимая, но повседневная жизнь вовсе не задачник по логике, в ней обычно действуют свои эмоциональные резоны. Я нередко говорю своим пациентам: «Как только вы сядете в кресло, вы войдете в состояние транса». Пациент, конечно же, собирается сесть в кресло. Но теперь это действие начинает выступать для него как условие погружения в транс. Таким образом, состояние транса индуцируется действием, которое пациент с наибольшей вероятностью собирается осуществить. Сочетая вместе психотерапевтические, амнезийные и постгипнотические внушения сначала с внушениями, индуцирующими транс, а затем поддерживающими его, мы получаем эффективное средство для достижения поставленных целей. Ассоциации по смежности чрезвычайно эффективны. Приведем еще один пример. Пациент, у которого сформировалась связь между усаживанием в кресло и возникновением транса, однажды сказал автору: «Сегодня я не намеревался входить в транс», на что автор ответил: «Тогда, вероятно, вам захочется очнуться от транса, и, следовательно, поскольку вы понимаете, что вы можете, когда захотите, снова вернуться в транс, вы пробудитесь». Таким образом, «пробуждение» ассоциативно связывается с «пониманием», и в дальнейшем эта связь по смежности сможет обеспечивать новые пути индукции состояния транса.

Принимая во внимание эти объяснения, можно перейти к рассмотрению проблемы второго пациента. Однако прежде следует сделать некоторые пояснения. Дело в том, что детство автора прошло на ферме, и он всю жизнь с наслаждением

210

выращивает растения и прочитал немало книг, описывающих процессы прорастания семян и рост саженцев. Первый пациент до выхода на пенсию работал фермером. Второй, назовем его «Джо», был цветоводом. Он начал свою карьеру, торгуя на улице цветами. Джо откладывал заработанные гроши, чтобы снова приобрести цветы, потом продать их, купить новые и т. д. Вскоре он смог купить небольшой участок земли. Теперь у него появилась возможность иметь еще больше цветов. Он выращивал их с такой любовью и так наслаждался их красотой, так хотел поделиться этой красотой с другими, что дело его шло прекрасно, и он приобретал все больше земли, чтобы выращивать на ней все больше цветов и т. д. и т. д. В конце концов он стал ведущим цветоводом одного большого города. Джо страстно любил свое дело, был полностью поглощен им и в то же время был хорошим мужем, хорошим отцом, хорошим другом и очень уважаемым членом местного общества. Но вот в роковой сентябрьский день хирургам пришлось удалить опухоль, возникшую у него на щеке, стараясь не слишком обезобразить лицо Джо. Опухоль оказалась злокачественной. Была назначена радикальная терапия, но врачи вынуждены были признать, что «слишком поздно».

Больному сообщили, что ему остался месяц. Что и говорить, Джо был сокрушен и подавлен. Мало того, его мучили сильнейшие боли.

Когда подходила к концу вторая неделя октября, родственники Джо попросили автора как можно быстрее посетить его в клинике и попытаться с помощью гипноза облегчить его страдания, поскольку наркотические препараты уже мало помогали. Узнав о прогнозе, данном Джо, автор без особого энтузиазма согласился приехать, поставив условие, что в день визита вся медикаментозная терапия будет отменена с четырех утра. Врачи, лечившие Джо, любезно согласились это сделать.

Перед самой встречей с пациентом, автора предупредили, что он не выносит даже упоминания слова «гипноз». Вдобавок к этому, один из детей Джо, молодой врач, проходивший интернатуру в известной психиатрической клинике, тоже не верил в гипноз. На него не мог не повлиять тот факт, что сотрудники этой клиники разделяли самое скептическое

211

отношение к гипнозу. Там не было, насколько известно автору, ни одного врача, который имел бы малейший непосредственный опыт в этой области. Итак, этот молодой врач должен был присутствовать при встрече автора с Джо, и тот, очевидно, знал о его отношении к гипнозу.

Джо встретил автора очень любезно и приветливо. Скорее всего, он не знал о причине его визита. При осмотре пациента оказалось, что пораженный участок щеки и шеи, по сути, отсутствовал в результате продолжавшихся после операции процессов изъязвления и некроза. Джо была сделана трахеотомия, и поэтому он не мог говорить. Он общался с помощью карандаша и бумаги, пачки которой были у него всегда под рукой. Меня проинформировали, что каждые четыре часа Джо получает наркотики (16 мг морфия или 100 мг демерола) и мощные дозы седативных препаратов барбитуратовой группы. Спал он мало. Рядом с ним постоянно находилась дежурная сиделка. Джо то и дело вскакивал с кровати и писал бесчисленные записки. В одних из них он писал что-то по поводу работы, в других обращался к семье, но чаще всего это были жалобы на страдания, которые он испытывал и требования дополнительной помощи. Острая боль мучила его беспрерывно, и он никак не мог понять, почему врачи не могут делать свое дело так же хорошо, как он делал свое. Ситуация, в которую он попал, просто бесила его. Он расценивал ее как неудачу, а главным мерилом в его жизни всегда был успех, которого можно заслуженно добиться честным трудом. Когда дела в его бизнесе шли плохо, он делал все, чтобы их поправить. Почему же врачи этого не делали? У них ведь есть обезболивающие средства, почему же они позволяют ему страдать от такой нестерпимой боли?

После того как нас представили друг другу, Джо написал: «Что вы хотите?» Этот вопрос послужил хорошим началом для применения автором его метода индукции гипнотического транса и снятия боли. Здесь не будет полностью воспроизведено все, что говорилось во время сеанса, поскольку многие части этого длинного монолога повторялись по нескольку раз, причем необязательно в одной и той же последовательности и нередко в сокращенном виде, когда делалась ссылка на то, что говорилось раньше, и повторялось только

212

несколько фраз. Нужно признаться, автор очень сомневался в возможности какого бы то ни было результата, так как помимо тяжелого физического состояния у Джо наблюдались явные признаки интоксикационных расстройств, вызванных приемом большого количества медикаментозных средств. Несмотря на то, что автор весьма невысоко оценивал шансы на успех, он был уверен в одном — что должен и может оставить свои сомнения при себе и всем своим поведением, тоном, каждым сказанным словом показать Джо, что он искренне заинтересован в нем и искренне хочет ему помочь. Если даже только это сообщение можно было бы донести до Джо, то уже одно это принесло бы некоторое облегчение и самому Джо, и его семье, и медсестрам, которые располагались в соседней комнате и которым было все слышно.

Автор начал: «Джо, я хотел бы побеседовать с вами. Я знаю, что вы цветовод и занимаетесь выращиванием цветов. Знаете, сам я вырос на ферме в Висконсине, и я тоже любил выращивать цветы. И до сих пор люблю. Ну вот, я бы хотел, чтобы вы сели в это уютное кресло, а я буду говорить. Я расскажу вам о самых разных вещах, но не о цветах пойдет речь, потому что вы знаете о цветах намного больше, чем я. Не о цветах.Это не то, чего вы хотите. (Читатель заметит, что курсив используется для выделения вкрапленных гипнотических внушений. Это могут быть отдельные слоги, слова, фразы или предложения, произносимые с особой интонацией.) А теперь я спокойно могу начать свой рассказ, и мне хотелось бы, чтобы вы спокойно слушали меня, пока я буду рассказывать о саженцах помидора. Вы, может быть, удивитесь. С чего бы нам говорить о помидоре? Семечко помидора сажают в землю и с надеждой ожидают, что из него вырастет растение и даст плод, который принесет удовлетворение. Семечко впитывает влагу, и это не очень трудно, потому что этому помогают дожди, которые несут мир и покой, радость роста всем цветам и помидорам. Это маленькое семечко, Джо, медленно набухает, выпускает маленький корешок с цилиями. Вы, может быть, не знаете, что такое цилии; цилии — это такие штуки, которые работают, чтобы помочь семечку помидора вырасти, пробиться из-под земли наверх, а вы можете просто слушать меня, Джо, пока я буду продолжать свой рассказ.

213

Вы можете слушать и слушать и удивляться, просто удивляться тому, что вы действительно можете узнать. Вот вам карандаш и блокнот, а что касается помидора, то он растет очень медленно. Вы не видите, как он растет. Вы не слышите, как он растет, а он растет себе: пробиваются первые крохотные листочки, стебель покрывается нежными волосками, потом такие же волоски появляются и на листьях. Они очень напоминают цилии на корнях и, должно быть, позволяют растению чувствовать себя очень хорошо, очень уютно, если вы можете представить, что растение может чувствовать. Вы не видите, как оно растет, вы не чувствуете, как оно растет, но вот еще один листок появляется на этом крохотном стебельке, а потом еще один. Как знать, пусть это звучит по-детски наивно, но, может быть, куст помидора действительно ощущает покой и мир, пока растет. Каждый день он растет, и растет, и растет. Какой покой ощущаешь, Джо, когда наблюдаешь, как растет растение, но не видишь его роста и не чувствуешь его, а только знаешь, что все идет к лучшему для этого маленького помидора, на котором появляется еще один листок, и еще один, и новая веточка, и он спокойно себе разрастается во всех направлениях. (Многое из вышесказанного было к этому моменту многократно повторено, иногда — отдельные слова, иногда — развернутые предложения. Немаловажным соображением было находить разные словесные формулировки для одних и тех же идей, а также многократно повторять гипнотические внушения. Через некоторое время после начала сеанса в комнату на цыпочках вошла жена Джо с листом бумаги, на котором было написано: «Когда вы намерены начать гипноз?» Автор не мог рассмотреть надпись на листе, и ей пришлось положить листок прямо перед ним и, соответственно, перед Джо. Не прерываясь, автор продолжал описывать помидор, а супруга Джо, взглянув на мужа, заметила, что он ее совершенно не видит и даже не подозревает о ее присутствии, находясь в сомнамбулическом трансе. После этого она сразу же удалилась.) А скоро на растении завяжется первая почка. Неважно, на которой из веточек это произойдет, ведь скоро все веточки, весь куст помидора покроются такими нежными крохотными почками. Интересно, может ли помидор, Джо,испытывать ощущение покоя.

214

Знаете, Джо, растение — чудесная штука, и так приятно, так забавно думать о нем как о человеке. Могло бы такое растение испытывать приятные ощущения, чувство покоя по мере того, как начинают формироваться крохотные помидорчики, такие крохотные, и все же убеждающие тебя в том, что сумеют пробудить твой аппетит, что вскоре тебе так захочется съесть спелый, подрумяненный солнцем помидор, такприятно наполнить желудок едой? Как это прекрасно — ощущать себя ребенком, который хочет пить и утоляет жажду, хотеть пить, Джо, и утолять свою жажду, вот что чувствует помидор, когда идет дождь и освежает все вокруг становится так хорошо (пауза). Знаете, Джо, куст помидора растет буквально каждый день, набирается сил день ото дня. Знаете, Джо, мне почему-то кажется, что помидор может испытывать в полной мере покой и уют каждый день. Знаете, Джо, буквально каждый день, день ото дня. И то же происходит со всеми на свете помидорами. (Внезапно Джо вышел из транса, стал проявлять признаки дезориентации, вскочил на кровать, принялся размахивать руками. По всем признакам его поведение напоминало характерные приступы, которые возникают вследствие барбитуратовой интоксикации. Казалось, Джо совсем не слышит и не видит автора. Однако неожиданно Джо спрыгнул с постели и двинулся в направлении автора. Руку Джо свела сильная, но кратковременная судорога. Была вызвана сиделка. Она вытерла испарину с его лба, сделала перевязку и дала через трубку немного воды со льдом. После этого Джо позволил автору вновь усадить себя в кресло. В ответ на попытку автора поинтересоваться состоянием его предплечья, Джо схватил карандаш и бумагу и написал: «Рассказывайте, рассказывайте».) Ах да, Джо, сам я вырос на ферме и думаю, что семечко помидора — замечательная вещь. Подумайте, Джо, только подумайте, ведь в этом маленьком семечке на самом деле покоится так естественно, так уютно красивое растение, которое еще надо вырастить, которое родит такие забавные листья и ветки. Листья, ветки так красивы, такого красивого зеленого цвета; ты можешь действительно почувствовать себя счастливым, глядя на семечко помидора и размышляя о том замечательном растении, которое в нем заключено, которое в нем

215

мирно покоится, спокойно и уютно, Джо. Я сейчас пойду пообедать, а когда вернусь, мы продолжим.»

Из записи этого сеанса видно, насколько просто гипнотерапевтические внушения могут быть включены в канву внушений, направленных на индукцию транса и его поддержание. Последние в таком случае берут на себя дополнительную функцию своего рода носителя терапевтического воздействия. Особо следует выделить просьбу Джо, чтобы автор «рассказывал». Она означает, что, несмотря на интоксикацию, периодически дававшую о себе знать в виде приступов, Джо был, вне всяких сомнений, доступен для контакта. Более того, он быстро усвоил именно то, что нужно, из этой абсурдной импровизации про семечко и росток, которую он выслушал от автора. У Джо не было, конечно, никакого интереса к бессмысленным и бесконечным рассуждениям о помидорном кусте. Он хотел избавиться от боли, хотел покоя, отдыха, сна. Вот к чему стремилась его душа, вот чего он страстно желал. Однако именно эта острая потребность заставляла его и в бормотании автора пытаться найти что-то ценное для себя. И там был этот желанный смысл, причем выраженный в такой форме, что Джо мог как бы непосредственно воспринимать его, совершенно не осознавая этого. Джо вышел из транса спустя считанные минуты после того, как автор произнес, казалось бы, совершенно невинную фразу: «...хочет пить, Джо». Не составило особого труда и повторное введение в транс. Оно было достигнуто при помощи двух коротких фраз: «...подумайте, Джо, подумайте» и «...покоится так естественно, так уютно», включенных в достаточно бессмысленный набор идей. Однако, повторим, в этом, казалось бы, бессмысленном повествовании содержалось то, в чем так нуждался Джо, и он сразу же воспринял это.

Как рассказала сиделка, за обедом Джо был поначалу спокоен, но потом медленно стало нарастать беспокойство, и произошел очередной интоксикационный приступ. К тому времени, когда автор вернулся, Джо ожидал его с нетерпением. Джо пожелал общаться с помощью записок. Некоторые из них невозможно было разобрать, так как писал он крайне торопливо и потом с раздражением их переписывал. Один из родственников помог автору расшифровать эти записки. Их содержание касалось самого Джо, его прошлой

216

жизни, его бизнеса, его семьи, «ужасной прошедшей недели и «ужасного вчерашнего дня». Там не было ни жалоб, ни требований, лишь несколько раз встречалась просьба к автору рассказать о себе. Наша беседа прошла достаточно успешно, по крайней мере, судя по тому, что возбуждение Джо постепенно улеглось. Когда же его попросили перестать расшагивать по комнате и сесть в кресло, которое он занимал прошедшим утром, он с готовностью выполнил эту просьбу и ожидающе взглянул в сторону автора.

«Знаете, Джо, я бы мог еще рассказать вам о росте, помидора, и тогда, слушая мой рассказ, вы, вероятно, заснете, в самом деле, хорошо и крепко заснете.» (Это вводное высказывание по всем признакам есть не более чем малозначащая общая фраза. Если пациент реагирует на нее гипнотически, как это сразу же случилось с Джо, то все в порядке. Если же пациент не откликается, то сказанное вами было всего лишь несущественной проходной фразой. Случись так, что Джо не вошел бы мгновенно в транс, далее могли бы последовать вариации типа: «Но лучше давайте поговорим о цветке помидора. Вы, вероятно, видели в кино, как медленно, медленно распускаются цветы, как они дарят ощущение умиротворенности, ощущение покоя, пока вы наблюдаете, как они раскрываются. Так прекрасно, так покойно наблюдать это. Можно испытать такой безграничный мир и покой, когда смотришь подобный фильм.»)

Автор не видит необходимости говорить что-либо еще о технике индукции и поддержания транса, а также рассеивании терапевтических внушений. Ниже будет приведена еще одна иллюстрация этого метода.

В тот день работа с Джо дала прекрасные результаты, несмотря на несколько вынужденных пауз, связанных с токсическими приступами и специальными перерывами, которые автор делал, чтобы оценить, насколько глубоко усвоено содержание гипнотических внушений.

Вечером Джо от души жал руку автора перед его отъездом. Интоксикационные проявления были заметно ослаблены. У Джо не было жалоб. Судя по всему, мучительная боль его оставила, и он выглядел довольным и счастливым.

Родные Джо беспокоились, были ли даны ему постгипнотические внушения. Автор заверил их, что он их получил.

217

Они были очень плавно введены в подробнейшее, со многими повторами описание роста помидора, а также содержались в особо интонационно выделенных фразах: Вы знаете, Джо», «буквально каждый день... испытывать в полной мере покой и уют», «Знаете, Джо, буквально каждый день, день ото дня».

Примерно месяц спустя, в середине ноября, автора снова попросили навестить Джо. Когда он приехал, ему рассказали досадную, но, к счастью, не имевшую отрицательных последствий историю. После отъезда автора у Джо наблюдалось заметное улучшение состояния. Однако по клинике быстро распространились слухи о проведенном с Джо гипнозе, и появились бесчисленные интерны и доктора, пожелавшие поработать с таким гипнабельным пациентом. Они совершили все возможные ошибки, характерные для дилетантов с невежественными представлениями о гипнозе. Их действия привели Джо в ярость. Он помнил, что автор не делал ничего похожего на их оскорбительные манипуляции. К счастью, это различение не дало враждебному отношению Джо к гипнозу перенестись на наш сеанс и повлиять на полученные во время него положительные результаты. Проведя несколько дней в раздражении, Джо покинул клинику и вернулся домой. Дома за ним продолжала ухаживать медсестра, но ее обязанности оказались немногочисленны.

За месяц, проведенный дома, он прибавил в весе и силе. Изредка случался приступ боли, но его можно было купировать либо аспирином, либо 25 мг демерола. Джо был счастлив, что находится в кругу семьи в этот период. Поговаривали даже о некой важной и плодотворной деятельности Джо, о которой автор недостаточно информирован.

При нашей следующей встрече Джо сердечно приветствовал автора. Чувствовалось, что он искренне рад видеть его. Однако во взгляде Джо автор заметил некоторую настороженность, поэтому он был особо внимателен к тому, чтобы вести себя непринужденно и избегать любых жестов, способных хоть отдаленно напомнить «гипнотические пассы», с которыми к Джо приставали врачи в клинике.

С чувством гордости Джо продемонстрировал висевшие на стенах картины, написанные талантливым родственником. Довольно долго продолжалась вполне естественная беседа о

218

положительных изменениях в состоянии Джо, о его прибавке в весе, и автору приходилось прилагать немало усилий, чтобы маскировать нужные внушения под непринужденные реплики разговора. Джо сам сел в кресло и совсем не возражал против того, чтобы автор вел свой разговор. Хотя автор старался вести себя как можно более естественно, ему было довольно трудно управлять ситуацией, не вызывая при этом подозрений у Джо. Возможно, эти опасения были чрезмерны, но автор предпочел быть крайне осторожным. В конечном итоге, он воспользовался приемом воспоминания о «нашей встрече в октябре». Джо не мог даже подозревать, насколько легко положительный опыт той встречи мог быть оживлен с помощью простой фразы: «Я рассказывал тогда о помидоре и мне почему-то кажется, что я и сейчас мог бы поговорить о помидоре. Так приятно размышлять о семечке, о растении». Таким образом, произошло, говоря клиническим языком, воспроизведение всех позитивных аспектов первой консультации.

Джо настоял на том, что сегодня он лично проследит за приготовлением обеда. Под его бдительным оком на заднем дворе возле бассейна были зажарены бифштексы. За обедом нас было четверо. Это была счастливая компания людей, довольных тем, что они вместе, и Джо, вне всяких сомнений, выглядел самым счастливым.

После обеда Джо с гордостью продемонстрировал многочисленные растения, которые он сам выращивал на обширном заднем дворе. Среди них было много настоящих редкостей. Жена Джо снабдила каждое растение дощечкой с латинским и обычным названием, и Джо был особенно доволен, когда автор узнавал какое-нибудь редкое растение и давал свои комментарии. Для автора здесь не было никакого притворства, поскольку он до сих пор увлекается садоводством. Для Джо этот общий интерес служил залогом дружбы.

Во второй половине дня Джо добровольно уселся в кресло, всем своим видом давая автору понять, что тот волен действовать так, как сочтет нужным. Последовал длинный монолог автора, в который были включены психотерапевтические внушения, направленные на поддержание чувства облегчения, покоя, свободы от боли, радости общения с семьей, хорошего аппетита, интереса к окружающему миру.

219

Все эти и некоторые другие внушения такого рода были незаметно рассеяны среди многословных тирад автора. Было затронуто множество тем с целью отвлечь Джо от анализа или распознавания вкрапленных внушений. Эти темы брались из самых разных областей для того, чтобы более надежно завуалировать эти внушения. Нужны ли были такие меры предосторожности при хорошо установленном раппорте — вопрос спорный, но автор предпочел не рисковать.

Хотя за прошедший со дня первой встречи месяц злокачественная опухоль продолжала прогрессировать, физическое самочувствие Джо значительно улучшилось. Прощаясь с автором, Джо просил его приезжать еще.

Джо знал, что в конце ноября-начале декабря автор уезжает читать лекции. Совершенно неожиданно для автора, как раз перед его отъездом, раздался междугородный звонок. Это была супруга Джо. Она сказала: «Джо рядом, у параллельного аппарата. Он хочет сказать вам «хэлло», слушайте». Послышалось два коротких выдоха. Это Джо прижал микрофон телефона к своей трахеотомической трубке и дважды с силой выдохнул, имитируя «хэлло». Его жена от себя и от имени Джо пожелала автору счастливого пути. Завязалась непринужденная дружеская беседа. Джо тоже принимал в ней участие при помощи жены, которая зачитывала его записки.

На Рождество автор получил поздравительную открытку от Джо и его семьи. В отдельном письме жена Джо сообщала, что «гипноз действует хорошо, но состояние Джо ухудшается». В начале января он был слаб, но спокоен. Некоторое время спустя от жены Джо пришло известие, что «Джо тихо скончался 21 января».

Автор вполне осознает, что прогнозировать сроки жизни больного, страдающего неизлечимым заболеванием, дело весьма сомнительное. Уже в октябре физическое состояние Джо не вызывало оптимизма. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что достигнутое с помощью гипноза смягчение и фактически полное устранение симптомов, освобождение организма Джо от загруженности сильнодействующими препаратами, действие которых сводилось лишь к «выключению» сознания, несомненно, продлило пациенту жизнь. Причем, улучшение распространялось, хоть и не надолго, и на

220

физическое состояние Джо в целом, что с очевидностью подтверждалось его общим самочувствием дома и, в частности, прибавкой в весе. Тот факт, что, несмотря на экспансивность злокачественного процесса, Джо дожил до конца января, безусловно следует отнести к той страстности, с какой он решил насладиться последними днями своей жизни. Эта страстность была характерной чертой всего образа его жизни, способа вести свое дело.

Для более ясного представления о технике рассеивания терапевтических внушений среди внушений, направленных на введение в транс и его поддержание, стоит рассказать об экспериментальной работе автора, которую он проводил в начале 1930-х годов в исследовательском отделе центральной городской больницы города Вустера (штат Массачусетс).

Исследовательский отдел занимался изучением различных аспектов шизофрении. Наибольший интерес для автора представляли психологические проявления этого заболевания. Например, что может стоять за потоком быстрой бессвязной речи больного шизофренией? Несомненно, в этом речевом потоке каким-то образом должен содержаться некий важный для пациента смысл. Опытные стенографистки время от времени делали записи различных примеров нарушенной, бессвязной речи, которые автор потом внимательно изучал. Ему самому удалось точно записать несколько подобных образцов речи пациентов, которые говорили достаточно медленно. Предполагалось, что тщательное изучение этого вербального материала может натолкнуть на какие-то конструктивные идеи, которые, в свою очередь, способны пролить свет на некоторые аспекты шизофрении.

При анализе этих записей возникла гипотеза: не может ли значительная часть бессвязной речевой продукции психотических пациентов служить завуалированным выражением неких скрытых смыслов, сначала раздробленных, а потом распыленных по всему речевому потоку. Размышляя над этим предположением, автор задался вопросом, нельзя ли произвольно построить такую последовательность бессвязных высказываний, в которой было бы скрыто некое раздробленное на части значимое сообщение. Или, можно ли, взяв запись бессвязных высказываний пациента, так рассеять среди них некое осмысленное сообщение, следуя при этом

221

определенной системе, чтобы его трудно было распознать. Эта задача заставила автора изрядно потрудиться над попытками включить в стенограмму по видимости бессмысленной речи пациента осмысленное высказывание, так, чтобы коллеги по клинике не смогли обнаружить его без какой-нибудь подсказки. Попытки же самому сконструировать бессвязный речевой поток потерпели неудачу. В нем всякий раз легко обнаруживался конкретный и узнаваемый личностный паттерн, указывающий на то, что психика автора не была расстроена в достаточной степени, чтобы создать подлинный образец психотической словесной окрошки.

Когда наконец попытка рассеять смысл в речевом материале больных увенчалась успехом, автор осознал, что его прошлые эксперименты с техникой гипноза заметно влияли на выбор тех сообщений, которые он предпочитал рассеивать среди высказываний пациента. Это и определило последующее направление экспериментальной и терапевтической работы.

Одна из новых стенографисток отдела, имевшая сильное предубеждение против гипноза, страдала от жестоких приступов мигрени, которые регулярно возникали в начале каждого менструального цикла и длились не менее трех-четырех часов. Ее неоднократно обследовали, но безрезультатно. Обычно она удалялась в комнату отдыха, чтобы «переспать головную боль», что занимало у нее, как минимум, три часа. Но однажды, во время одного из таких приступов, автор не позволил ей отправиться в комнату отдыха и достаточно настойчиво предложил ей писать под диктовку. Подавляя в себе негодование, она приступила к работе, но через пятнадцать минут прервала автора, сообщив ему с изумлением, что головная боль прошла. Она приписала это своему гневу в ответ на принуждение писать под диктовку. В другой раз в таком же состоянии она сама вызвалась поработать с неким трудным материалом, от которого уклонялись все другие стенографистки. Головная боль усилилась, и она решила, что ее удачный опыт работы под диктовку автора был лишь следствием случайного стечения обстоятельств. Когда у нее начался очередной приступ жестокой мигрени, автор снова ей сделал настойчивое предложение поработать под диктовку. На этот раз боль прошла через десять минут. Когда случился следующий

222

приступ, она добровольно вызвалась писать под диктовку автора. И опять это помогло снять головную боль. Затем в порядке эксперимента она решила попробовать поработать также и с другими врачами. По непонятным причинам головные боли только усиливались. После одной из таких неудачных попыток она пришла к автору и попросила его подиктовать. У автора под рукой не оказалось подходящего материала для диктовки, и он использовал материал, надиктованный ранее. Головная боль была снята за восемь минут. Позже, в ответ на ее просьбу облегчить боль ей был продиктован обычный текст. Это не вызвало никакого эффекта.

В следующий раз она пришла, не питая особых надежд, так как считала, что «исчерпала целительную силу диктовки». Снова ей был продиктован текст, и через девять минут боль исчезла. Она была так обрадована, что решила сохранить копию текста, чтобы при необходимости попросить кого-нибудь продиктовать ей «этот удачный диктант», снимавший головную боль. Но, увы, оказалось, что никто не обладал таким «правильным голосом», как у автора.

Ни она, ни другие не догадывались о том, что же произошло на самом деле. Автор вел тогда обширные записи бессвязных высказываний одного психотического пациента. В этой работе ему помогали несколько разных стенографисток. Этими текстами автор и воспользовался, рассеяв по определенной системе в речевой продукции пациента терапевтические внушения, предназначенные для страдавшей от мигреней стенографистки. Когда был получен положительный результат, он попробовал тем же образом использовать речевую продукцию другого психотического пациента. Этот опыт также оказался успешным. В качестве контрольной серии этого эксперимента были испробованы диктовки обычных служебных текстов и «незасеянного» терапевтическими внушениями бессвязного материала. Никакого воздействия на головную боль не наблюдалось. Результата не дала и диктовка «засеянного» материала в исполнении других людей, так как для достижения эффекта его следовало читать с выражением, подчеркивая нужные места.

Теперь зададимся вопросом, чем же объясняются терапевтические результаты во всех описанных случаях? В самой простой форме ответ можно сформулировать таким образом:

223

все пациенты находились в состоянии особой чувствительности к терапевтическим воздействиям, вызванном тем, что они буквально жаждали помощи и точно знали, что хотят получить от лечения. Исключения не составляла и стенографистка. Хотя она не предполагала, что с ней проводят экспериментальный терапевтический сеанс, ее желание избавиться от головной боли было так велико, что она невольно стремилась достичь этой цели даже во время стенографирования. Словом, все пациенты были настроены на восприятие терапевтического воздействия. Сколько раз пациент должен излагать терапевту свою жалобу? Ровно столько, сколько нужно для того, чтобы тот понял ее суть. Всем этим пациентам оказалось достаточно один раз высказать свою жалобу, чтобы убедиться, что терапевт их понял. Их страстное желание вылечиться было не только сознательным стремлением, но и бессознательной установкой, о чем свидетельствуют и клинические наблюдения, и, главное, полученные результаты.

Нужно отдать должное той удивительной легкости, с которой бессознательное человека схватывает любые намеки и впитывает в себя информацию. Например, можно кого-то невзлюбить с первого взгляда и неделями, месяцами и даже годами совершенно не понимать того, что так очевидно для бессознательного. И лишь когда-нибудь потом причины этой неприязни вдруг становятся явными и для сознания. Типичным примером в этом отношении может послужить чувство неприязни, которое гомосексуал вызывает у многих людей задолго до того, как они узнают о его наклонностях.

Одним из основополагающих принципов психотерапии является признание за бессознательным пациента ценной способности воспринимать смысл бессознательных аспектов поведения терапевта. Также заслуживает самого искреннего уважения замечательная способность тонко понимать завуалированные терапевтические инструкции, которой обладает бессознательное пациента. Клинический и экспериментальный материал, приведенный выше, подтверждает убеждение автора, что бессознательное пациента слушает и понимает гораздо лучше, чем его сознание.

Материалы описанной выше экспериментальной работы, о которой знал лишь сам автор, предполагалось опубликовать.

224

Однако трезвая оценка ситуации — зыбкий статус гипноза как такового вкупе с сильным нежеланием конкретного пациента подвергаться гипнотизации (хотя против болеутоляющей диктовки автора стенографистка не возражала) — заставила меня отказаться тогда от этой публикации.

Когда экспериментальная работа близилась к завершению, на работу в клинику была принята еще одна стенографистка, страдавшая от изнурительной дисменореи. «Стенографистка с головной болью» посоветовала этой девушке поработать под диктовку автора, что должно было принести ей облегчение. Автор весьма охотно согласился помочь ей. Использование «засеянного» терапевтическими внушениями текста психотического пациента оказалось эффективным и на этот раз.

Опасаясь, что, узнав о происходящем, начальство запретит автору его эксперименты с гипнозом, он аккуратно провалил следующий сеанс со второй стенографисткой, а затем вновь добился удачного результата. Эта стенографистка сама изъявила желание подвергнуться гипнозу, и тогда вместо «диктовки», автор использовал настоящий гипноз для помощи ей. Позже она неоднократно выступала в качестве испытуемой в различных «легализованных» и «одобренных свыше» гипнотических экспериментах, но о некоторых других экспериментальных исследованиях автор тогда помалкивал.

Сегодня, когда гипноз получил научное признание в качестве достойного метода как исследовательской, так и терапевтической работы, когда все большее понимание получают исследования в области семантики, этот материал, так долго пылившийся на полке, может быть благополучно опубликован.

Сноски

Сноски к стр. 201

^* Erickson, Milton. The Interspersal Hypnotic Technique tor Symptom Correction and Pain Control. American Journal of Clinical Hypnosis. 1966, 3, 198—209.

225

ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ ЗА РУБЕЖОМ

А. Б. ХОЛМОГОРОВА

В статье описываются основные тенденции современной психотерапии шизофрении за рубежом, проводится анализ основных исторически сложившихся направлений психотерапии — психоаналитического и бихевиористического, выделяются основные модели заболевания и психотерапевтического процесса в рамках вышеуказанных направлений; приводится ряд современных синтетических моделей психотерапии шизофрении, объединяющих различные подходы; описываются принципы и приемы психотерапевтического процесса в рамках каждой модели; указываются результаты психологических исследований, послуживших базой для тех или иных моделей.

Первый вариант статьи под названием «Основные тенденции развития психотерапии шизофрении за рубежом» был опубликован в сб. «Личность. Общение. Групповые процессы». — М.: ИНИОН АН СССР, 1991.

Анализ теории и практики психотерапии шизофрении на Западе позволяет выделить характерные особенности и основные тенденции ее современного развития: 1) общую гуманизацию подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку, а не как пассивному объекту психотерапевтического воздействия (Benedettii, 1980, 1983); 2) усиление внимания к социальному окружению больного (Neuchterlein et al., 1989); 3) интеграцию различных подходов к лечению, адаптации и реабилитации

226

больного (Neuchterlein et al., 1989); 4) развитие экспериментально-психологической базы психотерапии (Neuchterlein et al., 1989).

Исторически развитие форм психотерапии шизофрении можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, групповой терапии. Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при шизофрении является нарушение социальных контактов. Поэтому все известные методы психотерапии так или иначе направлены на их восстановление. В последние годы все более интенсивное развитие получает социальная психиатрия, направленная на изучение роли социальных факторов в возникновении и течении психических заболеваний, а также взаимоотношений больных с их социальным окружением (Finzen, 1987). Социальная психиатрия как научная дисциплина не имеет четких границ и находится на пересечении психиатрии, социологии и социальной психологии. Ее практической целью является выздоровление и реабилитация психически больного человека через оптимальную организацию социальной и лечебной среды.

Большое влияние на изменение характера психиатрической службы, в том числе и в отношении шизофрении, оказали многочисленные междисциплинарные исследования, проводившиеся в 50—80-е годы. Наиболее значимые из них следующие: 1) исследования в рамках теории ярлыков (labeling-theory), которые показали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного, сколько такой ярлык ведет к усугублению нарушений (Scheff, 1973); 2) исследования негативной роли госпитализма в лечении шизофрении (institutionalism-study) (Wing & Brown, 1970); 3) исследования отрицательного влияния критических жизненных событий (life-events-study) (Brown & Birley, 1962); 4) исследования связи социального положения и психических заболеваний (Hollingshead & Redlich, 1958); 5) исследования воздействия эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье на течение болезни (expressed-emotion-study) (Bender, 1982; Brown et al., 1962). Перечисленные исследования послужили толчком к интенсивному развитию так называемой терапии средой (milieu-therapy), направленной на организацию оптимального психологического климата, режима лечения, поведения персонала клиник и давшей в ряде случаев

227

поразительные результаты. Так, в некоторых американских клиниках в 70-х годах вследствие последовательного, научно обоснованного применения терапии средой стала возможной отмена медикаментозного лечения у половины пациентов (Carpenter et al., 1977). Некоторые специалисты высказывают опасение, что необычайное возрастание роли социальной психиатрии в лечении и реабилитации больных шизофренией может привести к вытеснению психотерапии как таковой (Tolle, 1982). Однако наиболее эффективным, по мнению ряда исследователей и практиков (Finzen, 1987; Matussek, 1976) является соединение всех трех форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) в сочетании с терапией средой и другими методами социальной психиатрии.

Несмотря на существенные перемены в подходах к лечению психически больных, индивидуальная психотерапия шизофрении не утратила своего значения и сегодня, в период бурного развития социальной психиатрии. На это указывает известный западногерманский шизофренолог П. Матусек (Matussek, 1976). Он отмечает, что проблемы больных вовсе не идентичны, а это исключает возможность какого-то генерального способа их решения. Чтобы учесть уникальную историю жизни, нужна индивидуальная психотерапия. Матусек сетует на чрезмерное увлечение групповыми и социальными мероприятиями в западногерманских клиниках в ущерб индивидуальной работе: «Общие разговоры и рекомендации очень часто полезны, но редко попадают в центр нарушений» (Ibid, S. 10).

В психотерапии шизофрении, так же как и в психотерапии вообще, выделяются два глобальных направления: психоаналитически ориентированное и бихевиористически ориентированное. Однако современная ситуация отмечена ярко выраженной тенденцией поиска некоего третьего пути — пути интеграции различных подходов в виде довольно сложной системы «прививок» разнообразных теорий и техник на некий стержень, в котором все же, как правило, узнаваемы черты одной из двух генеральных линий: психодинамической и поведенческой (Tolle, 1982).

На основе теоретических представлений о личности и процессе ее развития, а также о природе психической патологии при шизофрении разработано множество моделей психотерапии, описать которые в настоящем обзоре не представляется

228

возможным. Как отмечает известный американский психоаналитик Х. Ф. Сирлз (Searles, 1976), подходов и точек зрения на психотерапию столько же, сколько психотерапевтов. Поэтому в обзоре будут рассмотрены лишь наиболее разработанные в теоретическом и практическом плане модели, а также освещены различные формы психотерапевтической работы: индивидуальная, семейная, групповая.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Основателями психотерапии шизофрении были психоаналитики, и вплоть до 50-х годов понятие психотерапии фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer, 1973; Simon H., 1929). По мнению западногерманского исследователя П. Матусека (Matussek, 1976), все базовые методы индивидуальной психотерапии шизофрении можно рассматривать как варианты психоаналитического подхода. Современные формы психотерапии — семейная и групповая^* — также обязаны своим происхождением индивидуальной психоаналитической работе, в ходе которой были выявлены роль семейного окружения и значение межличностных контактов. В свое время З. Фрейд (Freud, 1969) отрицал возможность успешного применения психоаналитического метода в работе с больными шизофренией, указывая на недостаточную способность к переносу у этих больных как на основное препятствие. Однако многие психоаналитики, выразив несогласие с позицией Фрейда, выдвинули идею модификации классической психоаналитической техники для работы с больными шизофренией (Federn, 1947, 1956; Fromm-Reichmann, 1943, 1976; Sechehaye, 1955, 1976).

В 20—30-е годы центром формирования новых методов становится Швейцария. Представители знаменитой Цюрихской школы психиатрии Е. Блейлер, К. Юнг, Л. Бинсвангер, К. Абрахам, К. Мюллер и др. внесли весомый вклад в развитие

229

психотерапии шизофрении, существенно модифицировав классическую психоаналитическую схему лечения. После начала второй мировой войны центр психоаналитической терапии шизофрении вместе с потоком эмигрантов из Европы перемещается в США (Winkler, 1982), где в 30-е годы Г. Салливеном и Ф. Фромм-Рейхман создается Вашингтонская школа психиатрии. В рамках этих двух школ — Цюрихской и Вашингтонской — было разработано множество различных подходов.

Наибольшее влияние на практику психотерапии шизофрении в Европе и Америке оказали две модели (см. Matussek, 1976): 1) психотерапия как процесс укрепления «Я» путем удовлетворения фрустрированных потребностей; 2) психотерапия как процесс восстановления доверия к миру через совместное с психотерапевтом осознание причин психоза. Первая из них, возникшая в рамках Цюрихской школы, разработана и подробно описана в исследованиях М. Сешэ (Sechehaye, 1955, 1976). Вторая — возникшая на базе Вашингтонской школы — получила наиболее фундаментальную разработку в трудах Ф. Фромм-Рейхман (Fromm-Reichmann, 1943, 1976). В основе обеих моделей лежит психогенетическая концепция происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы (т. е. пережитой на самых начальных стадиях развития и являющейся, как правило, результатом отвержения ребенка «шизофреногенной» матерью) (см. Matussek, 1976). Согласно этой концепции, следствием травматизации является прочная фиксация на ранних стадиях развития и задержка формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что в конце концов приводит к болезни. Однако значение психотравмы интерпретируется Сешэ и Фромм-Рейхман по-разному, чем и обусловливаются различия в предложенных ими моделях психотерапии.

М. Сешэ рассматривает в качестве психопатологической причины шизофрении фрустрацию оральных потребностей. Согласно ее представлениям, эта потребность и одновременно потребность в материнской любви удовлетворяются, если кормление младенца достаточно обильно и сопровождается ласковым обращением. В противном случае появляется тенденция ухода от неблагополучного враждебного мира, не возникает объектной любви, происходит фиксация аутоэротических

230

отношений. Сформировавшееся «Я» не обладает либидонозной энергией, являющейся интроекцией материнской любви, вследствие чего происходит активизация деструктивных сил, инстинкта саморазрушения (в терминологии Фрейда — Танатос начинает доминировать над Эросом). Отказ матери кормить ребенка — это как бы отказ в праве жить, поэтому наряду с саморазрушительными тенденциями возможно возникновение сильного мучительного чувства вины из-за самого факта своего существования. Результатом такого развития является слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми границами между «Я» и внешним миром, «Я» и бессознательным. Столкновение с трудностями и различными стрессами, особенно повторными отвержениями, отбрасывает такое «Я» на архаические ступени развития. Бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений во внешний мир и появлению различных галлюцинаций, голосов и т. п.

Концепции шизофрении как регрессии «Я» на архаические стадии придерживался также П. Федерн (Federn, 1947, 1956), позднее она была модифицирована Х. Хартманом (Hartmann, 1964), который считал, что регрессия является не тотальной, а частичной и касается только определенных функций «Я» — агрессивных и либидонозных энергий. Все упомянутые авторы едины во мнении, что выраженная слабость «Я» больного шизофренией требует изменения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от тех психоаналитических процедур, которые могут еще больше усилить регрессию (свободные ассоциации; анализ переноса; анализ сопротивлений, поддерживающих вытеснение).

В Качестве техники, позволяющей вывести «Я» из психотического состояния регрессии, Сешэ (Sechehyae, 1976) была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей (в первую очередь оральной, а кроме того, потребности в материнской любви и заботе). Мысль о том, что терапевт должен пройти с больными все стадии развития «Я», от оральной до генитальной, была подхвачена во многих клиниках, где стали использовать методы символического удовлетворения влечений (см. Matussek,

231

1976) (символическая форма считалась обязательной, так как любое прямое обращение к инфантильным потребностям пациента могло привести к фрустрации и обострению чувства вины). На практике терапия не сводилась, естественно, лишь к символическому удовлетворению желаний. Оно служило прежде всего улучшению контакта между больным и аналитиком. Пробуждение доверия к аналитику способствовало дальнейшему раскрытию потребностей пациента, а удовлетворение этих потребностей вызывало пробуждение новых, соответствующих более высоким стадиям развития либидо. Психотерапевт всячески содействовал возникновению тех форм активности, которые максимально соответствовали бы достигнутой стадии. Таким образом происходило постепенное развитие и укрепление «Я» пациента.

Ф. Фромм-Рейхман, разрабатывая собственную модель психотерапии, подвергла сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. По мнению исследовательницы, модель психотерапии Сешэ диктует отношение к больному как к ребенку и в результате делает пациента еще более беспомощным. Аналогичного мнения придерживался Федерн, подчеркивая, что работа с больным шизофренией — это одновременная работа с детьми разного возраста, но вместе с тем и работа со взрослым человеком. Если же следовать модели Сешэ, то терапевтическое воздействие будет в основном направлено на регрессивные части «Я» больного. Свою модель психотерапии шизофрении Фромм-Рейхман строит на основе концепции Г. Салливена (Sulliven, 1947), интерпретировавшего психодинамику всех душевных заболеваний, в том числе и шизофрении, как результат и выражение невыносимого страха и как попытку защититься от этого страха, изгнав его из сознания. Этот страх является ответом на раннюю психотравму — отвержение со стороны значимых близких. Во время борьбы за эмоциональное выживание у ребенка развивается стойкая межличностная сензитивность и недоверие, остающиеся до конца жизни. Серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов приводит к болезни. Аутизм больных, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией какпроцесс восстановления доверия к миру через

232

совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann, 1976). Вслед за Салливеном Фромм-Рейхман подчеркивает необходимость создания рабочего союза терапевта с больным, установления полного доверия и свободы как принципа их взаимоотношений (запрещаются и отвергаются только деструктивные действия, направленные на других и себя). Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью пациента. После создания рабочего альянса терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений. Если больной не способен принять участие в этом процессе в силу своего состояния, терапевт раскрывает ему собственную версию, пытаясь «расшевелить» пациента. При этом обсуждаются обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальная и прошлая ситуации.

Фромм-Рейхман считала, что заниматься анализом с пациентом следует независимо от его состояния. Предпринимать активные терапевтические шаги она рекомендовала сразу же после установления контакта с больным. При этом отсутствие непосредственной реакции с его стороны может зачастую свидетельствовать лишь о необходимости многократного повторения слов терапевта. При этом Фромм-Рейхман указывала на важность учета главных особенностей больных шизофренией: медлительности психических процессов и конкретности мышления, а также страха, легко переходящего в панику. В соответствии с первой особенностью после каждого терапевтического воздействия необходимо терпеливое ожидание какого-то намека со стороны пациента на то, что воздействие переработано и интегрировано. Только после этого можно переходить к следующему этапу. Вторая особенность требует строгой дозировки всех воздействий, чтобы не усиливать чувство страха у больного. В процессе психотерапии пациенту необходимо предоставить возможность повторить старый патогенный интерперсональный образец и разрядить тем самым отчасти потребность в патологическом поведении. Психотерапевт, по мнению Фромм-Рейхман, должен быть одновременно и реальной персоной, и тенью других людей, значимых в прежней и нынешней жизни пациента. Задача психотерапевта — быть активным

233

включенным наблюдателем интерперсонального процесса, разворачивающегося между ним и больным. Именно таким путем терапевт должен привести пациента к пониманию генезиса и динамики его заболевания, что и составляет цель психоаналитической терапии.

Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники: отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного); отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса; отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления); отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным); отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного). Фромм-Рейхман считала необходимым использовать модифицированную технику лишь до момента выхода пациента из психотического состояния^* Затем должна была применяться такая же методика, как и при анализе неврозов. По замечанию западногерманского исследователя Ф. Круля (Krull, 1987), техники Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня. Негативные же последствия имело широкое распространение представления о «шизофреногенной матери», вытекающее из концепции ранней психотравмы. Не получив экспериментального подтверждения, данное представление стало тем не менее крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Finzen, 1987).

В конце 40-х-начале 50-х годов в США начинает интенсивно развиваться семейная психоаналитическая терапия шизофрении, основанная на новой психогенетической концепции, в которой шизофрения рассматривается как результат нарушения внутрисемейных отношений. Такая переориентация

234

в психоаналитической трактовке шизофрении связана с проникновением в американскую психологию идей общей теории систем фон Берталанфи. Семья стала рассматриваться как небольшая открытая социальная система, элементы которой изменяются, взаимодействуя друг с другом, а вся система в целом стремится сохранить равновесие. Дж. П. Спигел и Н. В. Белл (Spiegel & Bell, 1979) в главе американского руководства по психиатрии, посвященной семьям психически больных, формулируют сущность нового подхода следующим образом: «Проблема, что в семье вызывает патологию у индивида, сменилась проблемой, какие процессы взаимодействия между индивидом и семьей связаны с поведением, которое мы называем «патологическим»» (р. 115).

В 50—70-е годы самой популярной теоретической моделью, описывающей характер взаимоотношений в семьях больных шизофренией, становится знаменитая double-bind-гипотеза (гипотеза двойной связи). Наиболее известная из всех психогенетических теорий происхождения шизофрении, она была предложена американскими исследователями Г. Бейтсоном, Д. Джексоном и соавторами в 1956 году (Bateson et al., 1956) и послужила основой для многочисленных экспериментальных исследований и практики психотерапии. «Двойная связь» — это характеристика стиля коммуникации в семье, при котором вербальное требование и эмоциональный подтекст не совпадают, что приводит к постоянному внутреннему конфликту и напряжению у ребенка. При этом ему запрещается делать парадоксальную ситуацию предметом обсуждения и тем самым как-то прояснять ее. В ответ у ребенка формируются парадоксальные реакции, воспроизводящие эти двойственные отношения, и возникает повышенная зависимость от одного из родителей. В результате образовавшейся симбиотической связи ребенок не чувствует страха только под контролем отца или матери и поэтому развиваться самостоятельно не может.

Наиболее детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в двух моделях: 1) модели основателей семейной психотерапии шизофрении (их первая статья появилась в 1949 году) американских психоаналитиков Р. Лидз и Т. Лидза (Lids & Lids, 1949, 1976); 2) модели американской исследовательницы М. Боуэн (Bowen, 1971).

По мнению Р. Лидз и Т. Лидза, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с

235

матерью, а психотерапия трактуется соответственно как процесс разрушения этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности через осознание и свободное проявление своих потребностей. Симбиотическая связь с одним из родителей, чаще всего с матерью, описывается этими авторами как наиболее распространенная характеристика развития больных шизофренией. Речь идет о матерях, которые как бы «присасываются» к своим детям и стремятся навсегда привязать их к себе. При этом оба Эго настолько сливаются и смешиваются, что границы «Я» исчезают. У ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости, он не может получить ответ на вопрос «кто я?».

Исходя из своей концепции шизофрении, Р. Лидз и Т. Лидз формулируют цель психотерапии: развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и могущественный объект. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач: 1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; 2) почувствовать возможность установления качественно иных, близких, человеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; 3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. Наконец, в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения. Цель и задачи психотерапии диктуют основные линии поведения терапевта. Оно, по мнению Р. Лидз и Т. Лидза, ни в коей мере не должно создавать иллюзию всемогущества, в которое так хочет верить и, как правило, верит больной. Терапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны больного. Авторы дают также и более конкретные рекомендации. В частности: 1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»; 2) учитывая неясность

236

и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме; 3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

В рамках модели семейной психотерапии шизофрении, предложенной М. Боуэн (Bowen, 1971, 1976), возникновение болезни трактуется какразрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры в целом и прежде всего отношений доминантности-подчинения. Новым в ее концепции является интерпретация фигуры отца как непосредственно включенного в систему отношений «мать-дитя». Психические нарушения рассматриваются этой исследовательницей не только в качестве следствия противоречивости эмоциональных и вербальных отношений с ребенком (т. е. в рамках концепции двойной связи), но и как результат нарушенных отношений между родителями (Bowen, 1971, 1976).

Во всех семьях, обследованных Боуэн, была выявлена основная схема взаимоотношений: сверхстарательная, доминантная мать, беспомощный ребенок (пациент) и неспособный к принятию решений «растяпа»-отец, выступающий как периферическая фигура. Поэтому в процессе психотерапии основное внимание уделяется эмоциональному разрыву между родителями, который зачастую не заметен внешне и активно отвергается обеими сторонами. В своей работе терапевт направляет значительные усилия на то, чтобы муж отошел от привычной позиции невмешательства и почувствовал себя главой семьи. Вначале это вызывает страх и агрессию у жены, но затем она с радостью сознает, что наконец-то чувствует себя в браке с мужчиной. Если психотерапевту удается таким образом преодолеть эмоциональный разрыв между родителями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улучшаться.

Психоаналитическая работа с больным шизофренией направлена на развитие его незрелого «Я» и предъявляет очень высокие требования кличности терапевта. Ему необходимо пройти между Сциллой негативного переноса (преодолеть

237

недоверие, враждебность, скрытую агрессивность, свойственную больным шизофренией) и Харибдой позитивного (предотвратить возникновение симбиотических отношений, к которым больной бессознательно стремится) и дать пациенту опыт новых отношений, способствующих интеграции и развитию его незрелого, инфантильного «Я». Во время этой нелегкой совместной работы возможна декомпенсация терапевта, если его личность не является достаточно зрелой и интегрированной, чтобы справиться с негативным переносом (Schwarz, 1980; Searles, 1976). Работающим с больными шизофренией следует помнить, что последние гораздо более зависимы от изменений эмоционального состояния психотерапевта и острее реагируют на него, чем невротики (Tourney et al., 1976). Однако абсолютно спокойное протекание лечения является крайне опасным. В этом случае психотерапию почти наверняка можно считать неудачной (Searles, 1976). Личность психотерапевта видится исследователям шизофрении сильной, доброжелательной, с большим запасом материнских чувств, смелой, ведущей полноценную жизнь (Muller, 1958), с такими чертами характера, как искренность, гибкость, выдержка, устойчивость к фрустрации (Cancro, 1985; Jackson, 1955), высокая мотивация в работе с больным и упорство (Muller, 1984; Whitehorn & Betz, 1960). Причем наиболее важная из перечисленных черт — мотивация — тесно связана с наличием у терапевта опыта решения и преодоления собственных проблем и конфликтов или же с переживаниями по поводу душевных болезней кого-то из близких друзей или родственников (Hill, 1958).

Характеризуя современную ситуацию в психотерапии шизофрении, западногерманский исследователь Ф. Круль отмечает явное ослабление влияния психоанализа: «С распространением в 50-е годы психотропных медикаментов возникло возрастающее рассогласование между психодинамическим, биологическим и, наконец, социальным направлениями психотерапии. Начиная с 70-х годов психодинамические основания лечения шизофрении во многом потеряли свое значение» (Krull, 1987, S. 54). Аналогичного мнения придерживается С. О. Хофман, указывающий на уменьшение роли психодинамического подхода и на расцвет биологического — «крепелиновский ренессанс» (Hoffman, 1987, S. 11).

238

БИХЕВИОРИСТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Под бихевиористически ориентированной (или поведенческой) терапией понимается группа методов психотерапевтического воздействия, объединенных одной теоретической платформой, а именно теорией научения. Поведенческая психотерапия возникает в 50-е годы как радикальное отклонение от доминировавшей в то время психоаналитической традиции и особенно распространяется и усиливается в 60-е годы. Если в период господства психоанализа вопрос идентификации психотерапии стоял просто (психоанализ или никакой психотерапии) вследствие отсутствия альтернатив, то в период развития поведенческой терапии примерно такая же постановка вопроса (поведенческая терапия или никакой психотерапии) становится выражением конкурентных отношений между приверженцами психодинамического и поведенческого подходов (Tolle, 1982). В рамках бихевиоризма в отличие от психоанализа причина заболевания специально не рассматривается. Сторонники бихевиористического подхода, отвергая психогенетические концепции психоаналитиков, принимают чаще всего биологическую гипотезу. Бихевиористически ориентированная психотерапия трактуется прежде всего как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения. Психологические факторы рассматриваются лишь с точки зрения их влияния на течение заболевания и адаптацию больных.

На базе моделей бихевиоризма, составляющих ядро теории научения (классическое обусловливание по Д. Б. Уотсону, оперантное обусловливание по Б. Ф. Скиннеру, когнитивная модель Э. Толмена), возникали и развивались различные методы поведенческой терапии. Среди них можно назвать следующие (Corey, 1986): 1) «time out» (удаление) — применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию; 2) сверхкоррекция — сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления; 3) «response cost» (плата за проступок) — объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется; 4) «token economy»

239

(политика жетонов) — за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 60-е годы, приобрел последний метод — политики жетонов — как средство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным течением процесса, превратившихся в постоянных обитателей психиатрических клиник. Используя названный метод, многие психиатры отмечали возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение метода политики жетонов требует от терапевта соблюдения основных принципов теории научения. Главным из них является принцип положительного подкрепления любого самого маленького шага в нужном направлении (например, открывание крана умывальника недостаточно опрятным больным уже должно быть подкреплено). По мнению западногерманского исследователя Р. Коэна (Cohen, 1982), нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением. При этом он подчеркивает, что в случае спонтанного возникновения желаемого поведения пациента использовать метод политики жетонов не следует, чтобы их получение не превратилось в дальнейшем в основную цель и не подавляло все другие формы поведения. Коэн обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена Коэн видит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Однако, несмотря на довольно многочисленные исследования, подтверждающие эффективность данного метода, интерес к нему снижается, и, соответственно, его применение в 70-е годы начинает сокращаться. Коэн объясняет это прежде всего изменением принципов лечения больных шизофренией

240

в связи с развитием социальной психиатрии, направленной на такую организацию лечения, при которой сохраняется постоянный контакт с реальностью и поддерживаются социальные связи больных. Это позволяет в условиях длительного пребывания в клинике в отрыве от естественной социальной среды сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т. д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. Еще одной причиной снижения популярности метода является его трудоемкость при кажущейся внешней простоте. Метод политики жетонов требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления. Однако Коэн считает, что метод не утратил свою актуальность и может успешно применяться при наиболее тяжелом течении шизофрении, когда нежелательные формы поведения больного не поддаются иным видам коррекции и принимают устойчивый характер.

Основными современными формами поведенческой психотерапии шизофрении являются семейная и групповая.

Начиная с 70-х годов базой развития семейной психотерапии шизофрении становятся не наблюдение и анализ семейных взаимоотношений, а данные экспериментальной психологии. Кроме того, семейные отношения из статуса причины заболевания переходят в статус одного из многочисленных факторов, влияющих на течение заболевания. Спустя десятилетие после проведения исследования о влиянии эмоционального климата в семье на течение заболевания, выполненного группой Г. В. Брауна в 1962 году (Brown et al., 1962), начинается своеобразный бум этой проблематики (Olbrich, 1983).

Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 70—80-е годы становится ЭЭ-концепция (expressed-emotion-model — модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения. Разработчиками исследований, превративших в 70—80-е годы ЭЭ-модель в такую же чудо-формулу, какой была в свое время «двойная связь», являются представители Британской школы социальной

241

психиатрии: группа Брауна (Brown et al., 1962, 1972), С. Воон, Дж. П. Лефф (Vaughn & Leff, 1976) и др. Ими было установлено, что повышенный уровень эмоциональной экспрессивности у родственников (особенно чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности) отрицательно сказываются на течении заболевания. Механизм негативного влияния такого поведения родственников был раскрыт в более поздних психофизиологических экспериментах, выявивших резкое повышение общего уровня возбуждения у больных с неблагоприятным семейным климатом во время общения с родственниками (Kasermann & Altorfer, 1989; Tarrier, 1989; Tarrier et al., 1979). Правда, (так же как и в случае с концепцией двойной связи) наряду с результатами исследований, подтвердивших важную роль семейного климата в течении заболевания (Neuchterlein et al., 1986; Jenkins et al., 1986), имеются данные других исследований, такой связи не установивших (McMillan et al., 1986). Тем не менее ЭЭ-концепция продолжает оставаться наиболее влиятельной и во многом определяет современную практику семейной психотерапии шизофрении.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. ЭЭ-индекс коррелирует с критическим отношением к пациенту и соответствующим обращением с ним, когда родственники отрицают наличие болезни, лишают больного самостоятельности и т. д.

Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на (а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера; (б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения; (в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg et al., 1989). Названные формы обычно являются лишь частью более обширной программы работы с родственниками (Fiedler et al., 1986). Так, по мнению западногерманского специалиста в области семейной психотерапии Ф. Б. Симона (Simon F. B., 1985), эффективной является лишь такая психотерапия, при которой не только усваиваются новые способы поведения, но и развивается способность к обучению, изменению и развитию семьи как целого.

242

Как уже отмечалось, для современной психотерапии характерно предпочтение групповых методов работы, что связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации. Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта (Battegay, 1971); прекрасным полем для отработки планов и действий, соответствующих реальности (Bister, 1973). В групповой психотерапии практикуются разные методы: от глубинно-ориентированных до социально-психологического ролевого тренинга и психодрамы (Bender, 1985), причем часто теоретические подходы смешиваются и возникают так называемые интегративные программы. Вместе с тем, как отмечает западногерманский специалист в области групповой психотерапии В. Бендер (Bender, 1985), роль и ценность групповой психотерапии с больным шизофренией не совсем бесспорна. Это связано с опасностью эмоциональных перегрузок (Vaughn & Leff, 1976), расшатывания защитных механизмов в результате возникновения тесных эмоциональных контактов (Hafner, 1976), что может приводить к экзацербации психотических симптомов (Heinrich, 1976).

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, являетсятренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980). Специалист в области социального научения американский психиатр А. Бэллак (Bellack, 1986) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

Специалист в области методов психотерапии американский исследователь Дж. Кори (Corey, 1986) приводит следующие основные стратегии социального научения, применяемые в психиатрической клинике: 1) инструкция — разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации; 2) обратная связь — анализ и подкрепление того или иного поведения; 3) моделирование — воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии ко-терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения; 4) разыгрывание ролей — ролевой тренинг; 5) социальное подкрепление — использование похвал при наблюдении

243

желаемого поведения; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения.

Швейцарский специалист Р. П. Либерман (Lieberman et al., 1976, 1986) подчеркивает, что к тренингу социальных навыков можно отнести только такие методы, которые основаны на принципах теории научения и направлены на формирование, генерализацию и сохранение навыков социального поведения. Учитывая трудности научения у многих больных, Либерман рекомендует строить тренинг социальных навыков при шизофрении на основе очень директивных методов. Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Либерман считает, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы для ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих обзорах (Wallace, 1984; Tarrier, 1989), Р. П. Либерман и Т. А. Экман (Lieberman & Eckman, 1989) отмечают, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотиков и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические

244

симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.

ПОИСКИ ТРЕТЬЕГО ПУТИ

В настоящем обзоре не представляется возможным осветить все новые подходы к психотерапии шизофрении, возникающие в рамках бурно развивающихся в последние десятилетия школ психотерапии, таких как транзактный анализ, гештальттерапия, клиентоцентрированная психотерапия К. Роджерса и др. Современные тенденции к интеграции различных школ и направлений целесообразно проиллюстрировать на некоторых значимых моделях глубинно-ориентированной психотерапии, интегрирующей психоанализ, экзистенциализм, восточные учения и т. д., а также на моделях поведенческой психотерапии, интегрирующих тренинг социальных навыков, когнитивных функций, психодраму. Эти модели наглядно демонстрируют направления и цели третьего пути.

Тенденцию к интеграции в рамках глубинно-ориентированной (базирующейся на психоанализе) психотерапии можно проиллюстрировать на примере нескольких наиболее ярких синтетических моделей психотерапии шизофрении: 1) модели Г. Бенедетти; 2) модели Х. Доната и Л. Тач; 3) телесно-ориентированной психотерапии (методов Х. Петцольда; Г. Аммона; К. Шарфеттера; И. Маурер).

Одним из самых влиятельных современных теоретиков и практиков психотерапии шизофрении является швейцарский психиатр Г. Бенедетти. Он придерживается трактовки шизофрении в рамках психогенетического подхода и принадлежит к немногочисленной группе специалистов, последовательно отстаивающих необходимость проведения психотерапии в остром состоянии (Benedetti, 1976). Разработанная Г. Бенедетти модель психотерапии шизофрении основана на синтезе различных подходов. Она является как бы местом соединения психоанализа Фрейда, аналитической психологии Юнга (см. Jacoby, 1985), экзистенциализма (Daseinanalyse) Бинсвангера (Binswanger, 1957) и американского транзакционализма. По мнению Бенедетти, разработанная им модель помогает понять человека во всей целостности его

245

бытия (в его же собственных понятиях и категориях) путем непосредственного проникновения во внутренний мир личности. Главная задача психотерапевта при этом — слушать и понимать, но не отстраненно, а давая почувствовать больному свою собственную экзистенцию, личное отношение и сопереживание (прямые интерпретации отвергаются как неэффективные). В процессе лечения терапевт как бы регрессирует вслед за пациентом, вживаясь в его состояние, работает «внутри психоза», пытаясь понять переживания больного и с помощью своего здорового «Я» помочь ему интегрировать больное и фрагментарное «Я».

Г. Бенедетти (Benedetti, 1983) считает, что нарушение способности к символизации, характерное для больных шизофренией, во многом определяет специфику психотерапии с этими больными. Это нарушение обусловливает неспособность к осознанию и отграничению различных психотических содержаний, к их переработке во внутреннем плане, что в свою очередь приводит к размыванию и уничтожению собственного «Я» больного. Поэтому психотерапия должна быть прежде всего направлена на интеграцию и усиление «Я» пациента в процессе выработки совместных терапевтических символов, отражающих мир больного, его экзистенцию. Свой метод Бенедетти обозначает как диалогическое позитивирование переживания в форме терапевтического символа. Этот символ «исходит не от терапевта (как интерпретация) и не от пациента (как в аутизме). Он является скорее «прогрессивной психопатологией» в терапевтическом изменении психотического мира. Символ обновляет в самосознании больного утерянные реалистические аспекты его личности, которые врач открывает в процессе коммуникации с пациентом» (Benedetti, 1983, S. 150). Данный процесс может протекать в разных формах: использование конструктивных фантазий, представлений, снов, позволяющих выразить здоровые части «Я», а также всех тех иррациональных ролей и самовосприятий, которые были пережиты больным в течение жизни. Причем продуцируют эти представления как врач, так и пациент, в результате чего возникает некий общий психотерапевтический символ. Большое значение в работе с больным играет специальный язык экзистенциальной феноменологии препозициональных отношений, позволяющий лучше понять экзистенцию пациента (Binswanger, 1957; Blankenburg, 1983).

246

Метод Бенедетти восстановления нового образа больного в психотерапевтическом зеркале Бенедетти близок к принципам американских исследователей М. С. Малер (Mahler, 1972) и Е. Якобсон (Jacobson, 1954), разработавшим «теорию объектных отношений». Согласно этой теории, эффект психотерапии трактуется как результат процессов идентификации и интернализации, объектом которых становится психотерапевт. В результате предполагаемый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом зеркале, служит средством интеграции его «Я».

Модель психотерапии Х. Доната и Л. Тая (Donat & Tutsch, 1988) основана на интеграции психоанализа, экзистенциального подхода и логотерапии В. Франкла. Авторы исходят из понимания шизофрении как биологического по сути заболевания, манифестирующего под влиянием различных стрессоров (концепция уязвимости). Новизна подхода Х. Доната и Л. Тач состоит в том, что в число стрессоров они включают и ноэтические конфликты (ценностей и высших смыслов), причем отводят им решающую роль. Поэтому целью психотерапии данные авторы считают развитие и активацию ноэтических способностей пациента и создание совместно с ним концепции жизни, ориентированной на смысл. Эта цель достигается путем развития способности к дистанцированию от симптомов болезни, разведению больных и здоровых частей «Я», а также посредством расширения внутреннего жизненного пространства пациента, т. е. усиления его рефлектирующего «Я». В конкретной работе учитываются известные особенности больных шизофренией. Так, необходимыми являются четкое определение целей, ясность и однозначность высказываний (принципы, вытекающие из специфики когнитивных нарушений), а также аутентичность терапевта (принцип, вытекающий из наличия особенной чувствительности к любой неискренности) и т. д. В результате использования данного психотерапевтического метода болезненные переживания пациентов теряют доминирующий характер, смягчаются и занимают свое место в более широкой экзистенции больных.

Значительную популярность в работе с больными шизофренией завоевала модель телесно-ориентированной психотерапии (Bender, 1985). Это обусловлено, в частности, тем, что вербальная коммуникация у больных часто затруднена, а

247

чувства витальности (общего ощущения себя как живого) и самоидентичности нарушены. В рамках телесно-ориентированной терапии разработаны многочисленные конкретные методы.

Метод интегративной терапии движением, в том числе применительно к больным шизофренией, с середины 60-х годов развивает известный западногерманский ученый Х. Петцольд (Petzold, 1983). В основу данного метода были положены идеи терапевтического театра русского медика, биолога и философа Ильина, дополненные впоследствии разработками из гештальттерапии, биоэнергетики и др. Для метода Петцольда характерно сочетание упражнений на движение и вербальной переработки получаемого при этом нового опыта. Из всего многообразия конкретных техник, разработанных в рамках своего метода, для больных шизофренией Х. Петцольд рекомендует прежде всего техники, центрированные на функциональной тренировке (т. е. направленные на выработку «правильного» дыхания, осанки, регуляции напряжения и релаксации, плавности движений), и техники, центрированные на переживании (т. е. направленные на развитие способности к свободным, импровизированным движениям, передающим впечатление от различных стимулов — музыки, фантазий и пр.). Использование означенных техник способствует усилению дефицитарных функций и повышению самоидентичности через свободное проявление чувств больного в движении (Petzold, 1983; Ullman, 1985).

Близким по направленности является один из методов танцевальной терапии — метод танца, структурирующего личность, предложенный западногерманским психотерапевтом Г. Аммоном и его учениками (см. Berger, 1987). Исследовав все известные методы танцевальной терапии, он пришел к выводу, что только свободный танец самовыражения с последующей вербальной переработкой впечатлений в группе является эффективным средством усиления и интеграции «Я» больного шизофренией, повышения его самоидентичности.

Метод работы с больными, находящимися в остром состоянии (или же с выраженными дефицитарными симптомами), разработан в рамках телесно-ориентированной терапии крупным швейцарским шизофренологом К. Шарфеттером (Scharfetter, 1982; Scharfetter & Benedetti, 1978). Теоретическим основанием предложенного метода является представление

248

о тех функциях или аспектах «Я», которые нарушаются при шизофрении. Восстановление функции витальности достигается применением конкретных техник, позволяющих больному почувствовать свое тело и дыхание; нарушения активности компенсируются использованием техник, включающих различные целенаправленные движения и действия; нарушения границ «Я» — применением техник, подчеркивающих телесные границы, и т. д. Таким образом, работа с телом позволяет реконструировать сознание больного, находящегося в остром состоянии.

Метод центрированной на теле терапии, развиваемый И. Маурер (Maurer, 1987), близок по направленности к методу К. Шарфеттера. Метод Маурер основан, так же как и большинство современных моделей психотерапии, на интеграции многочисленных теорий и техник, в том числе восточных учений.

К наиболее современным в рамках бихевиористически ориентированного направления относятся: 1) когнитивная психотерапия шизофрении; 2) синтетическая модель В. Бендера.

По мнению крупного западногерманского специалиста А. Дюрсен (Duhressen, 1985), именно в когнитивной психотерапии произойдет смыкание психоаналитического и поведенческого подходов. Первоначально (в 60—70-е годы) широкое развитие получила когнитивная психотерапия депрессий. Ее основатель — американский специалист (в прошлом психоаналитик) А. Эллис (Ellis, 1962) выдвинул следующие аргументы в пользу создания нового направления. Во-первых, центральные идеи психоанализа идентичны в своей основе идеям теории научения. Во-вторых, эмпирический материал, на который опираются обе школы, связан с ранними процессами научения, протекающими у ребенка бессознательно и в тот период, когда он еще не в состоянии понять, что с ним происходит. В-третьих, одних психоаналитических знаний для коррекции нарушений недостаточно. По мнению другого крупного американского представителя означенного направления А. Бека (Beck, 1984), любая психотерапия должна быть когнитивной в том смысле, что она должна развивать и перестраивать когнитивные процессы, поскольку психологические проблемы индивида в значительной степени вытекают из нарушений у него процессов восприятия. Основополагающим для дальнейшего развития когнитивной психотерапии стал

249

вывод и Эллиса, и Бека, что последствия интенционально-когнитивных нарушений ребенка не менее важны для картины болезни взрослого человека, чем пережитая психотравма.

Когнитивная психотерапия шизофрении начинает интенсивно развиваться в 70—80-е годы в США, Западной Германии и Швейцарии. Сторонники данного направления, западногерманские исследователи. Х. Д. Бреннер и Х. Ходель (Brenner et al., 1987), выразили вполне понятное недоумение по поводу того, что наибольшее развитие когнитивная психотерапия шизофрении получила лишь в 80-е годы, тогда как уже с пятидесятых годов нарушения именно когнитивных процессов при шизофрении были предметом наиболее интенсивного экспериментального изучения.

Когнитивная психотерапия разрабатывается на основе современных многофакторных моделей шизофрении Г. Хубера (Huber, 1983), Л. Чомпи (Ciompi, 1986, 1989), Д. Шубина (Zubin, 1987; Zubin & Spring, 1976). При всем различии этих моделей имеется общий теоретический базис рассмотрения причин возникновения и развития шизофрении. Названные авторы исходят из того, что изначально существует некая почва, предрасположенность к болезни, формирующаяся под воздействием генетических, биохимических, социальных, семейных и других факторов. Эта предрасположенность заключается в уязвимости индивидуумов по отношению к определенного рода внешним воздействиям — стрессорам, в качестве которых чаще всего выступают острые жизненные ситуации. Если число неблагоприятных воздействий достигает критической величины, происходит манифестация заболевания.

В модели Хубера уязвимость рассматривается прежде всего как нарушение процессов переработки информации. Автор считает эти нарушения базисными и выводит из них все остальные феномены шизофрении. Центральное место процессам переработки информации отводится также вмодели Чомпи. Когнитивная модель уязвимости подтверждается эмпирическими исследованиями так называемых групп риска. В ходе этих исследований было установлено, что нарушения процесса переработки информации наряду с нарушениями моторики и аффективного контроля являются фактором риска заболевания (John et al., 1982).

Значительное число исследований было посвящено выявлению дефицитарных когнитивных процессов при шизофрении.

250

В модели фильтра Дж. Чепмена (Chapman & McGhie, 1962) — это селекция релевантных и нерелевантных раздражителей; в модели установки Дж. Шекоу (Shakow, 1962) — адекватная ситуации константность или гибкость в переработке информации; в моделях конкретности К. Гольдштейна (Goldstein, 1944) и сверхвключения Н. Кемерона (Cameron, 1944) — процессы абстракции и образования понятий; в модели Зульволда и Хубера (Sullwold & Huber, 1986) — организация прошлого опыта.

Однако на основании полученных в результате исследований данных до начала 70-х годов предлагались лишь общие рекомендации по организации когнитивного поля (уменьшение раздражителей, подача лишь простой, хорошо структурированной информации и т. д.). Лишь в 70—80-е годы были предложены конкретные модели когнитивной психотерапии шизофрении: Д. В. Майхенбаума и Р. Кемерона (Meichenbaum & Cameron, 1973), группы Л. П. Либермана (Lieberman et al., 1986), группы Х. Д. Бреннера и В. Родера (Brenner, 1986, 1989; Brenner et al., 1987).

Д. В. Майхенбаум и Р. Кемерон представили в начале 70-х годов модель направленной нормализации когнитивных функций посредством развития навыка самоинструктирования. Группа Р. П. Либермана предложила в конце 70-х годов модель тренинга когнитивных функций в рамках тренинга социальных навыков.

Группа Х. Д. Бреннера и В. Родера представила в 80-е годы комплексную модель и первую комплексную программу тренинга когнитивных функций и социальных навыков. В процессе практического применения своей модели группа экспериментально подтвердила, что направленной тренировкой можно добиться уменьшения когнитивного дефицита и достичь тем самым повышения эффективности «работы» моделей более «высокого порядка», ориентированных на оптимизацию межличностных отношений и развитие навыков решения различных проблем. Данный вывод был также подтвержден результатами других исследований. В частности, было экспериментально установлено, что больные охотно принимают участие в подобном тренинге, у них быстро возникает установка на кооперацию с терапевтом, появляется дружелюбный настрой. Авторы исследований связывают такие результаты с основными принципами проведения тренинга, в

251

которых учитываются психологические особенности больных: избегание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторению знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности является оптимальной для вовлечения больных в групповую работу (Hermanutz & Gestrich, 1987; Kramer et al., 1987). Комплексная программа группы Х. Д. Бреннера и В. Родера включает следующие пять направлений работы: 1) когнитивную дифференциацию; 2) социальное восприятие; 3) вербальную коммуникацию; 4) социальные навыки; 5) решение личностных проблем. Когнитивный тренинг проводится вместе с тренингом социальных навыков. В процессе выполнения различных заданий, предусмотренных программой, у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия; уточняются взаимоотношения между различными понятиями и т. д. (Roder et al., 1988).

Модель западногерманского психиатра В. Бендера (Bender, 1982, 1985) синтезирует психодраму, социальный тренинг и методы глубинной психотерапии. Модель разработана на основе модификации техники классической психодрамы в сторону поведенческой психотерапии — социально-ориентированного ролевого тренинга — и направлена не столько на получение катарсического эффекта (как классическая психодрама), сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению Бендера, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Этого удается достичь с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т. д. Бендер считает необходимым в процессе психотерапии предоставить больным возможность ощутить и понять свою повышенную уязвимость и чувствительность к

252

определенным воздействиям и помочь им научиться компенсировать эти воздействия или избегать их. От специалиста-практика групповая психотерапия с больным шизофренией требует хорошего чувства предельных нагрузок для пациента во избежание как сверхстимуляции, связанной с опасностью экзацербации заболевания, так и недостаточной стимуляции, связанной с опасностью аутического ухода.

* * *

Обилие и многообразие литературы по проблемам психотерапии шизофрении свидетельствует о большой работе, проводимой зарубежными специалистами в этой области. Самого пристального внимания заслуживает дальнейшее изучение новых подходов и их практической реализации с целью повышения эффективности лечения и реабилитации больных, формирования гуманистического отношения к ним со стороны современного общества.

ЛИТЕРАТУРА

Bateson G., Jakson D., Haley J. & Weakland J. Toward a Theory of Schizophrenia // Behavioral Science. — Ann Arbor, 1956. — Vol. 1, N 4. — Pp. 251—264.

Battegay R. Gruppenpsychotherapie mit Schizophrenen als Dejektprophylaxe // Schizophrenie and Umwelt. — Stuttgart, 1971. — S. 31—45.

Beck A. T. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. — N. Y., 1984.

Bellack A. S. Das Training sozialer Fertigkeiten zur Behandlung chronisch Schizophrener // Bewaltigung des Schizophrenie. — Bern, 1986. — S. 121—131.

Bender W. Gruppentherapie (Psychodrama) bei schizophrenen Patienten // Psychotherapie in der Psychiatrie. — В., 1982. — S. 116—123.

Bender W. Psychotherapie bei psychotischen Patienten // Nervenarzt. — В., 1985. — Bd 56, N 9. — S. 465—471.

Benedetti G. Neugeburt durch medikamentenfreie Konfrontation mit Trieb und Uber-Ich // Psychoterapie schizophrener Psychosen. — Hamburg, 1976. — S. 109—124.

Benedetti G. Die Positivierung des schizophrenen Erlebens in therapeutischen Symbol // Nervenarzt. — В., 1983. — Bd 54, N 3. — S. 150—157.

253

Benedetti G. Schizophrenie als Dialektik von psychotischen Formen und psychodynamischen Inhalten // Psychotherapie und Grenzgebiete: Psychotherapie in der Psychiatrie. — Leipzig, 1980. — Bd 5. — S. 9—21.

Berger M. Psychischer Ausdruck im humenstrukturellen Tanz // Dynamische Psychiatrie. — Munchen, 1987. — Bd 20, N 2. — S. 21—64.

Binswanger L. Schizophrenie. — Tubingen, 1957.

Bister W. Psychoanalytische Gesichtspunkte bei der Rehabilitation von Schizophrenen // Psychotherapie, medizinische Psychologie. — Stuttgart, 1973. — Bd 23, N 3. — S. 213—233.

Blankenburg W. Die Psychotherapie Schizophrener als Ort psychoanalytisch-daseinanalytischer Konvergenz // Nervenarzt. — В., 1983. — Bd 54, N 3. — S. 144—179.

Bowen M. Gleichzeitige Beobachtung und Behandlung der Familie // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Humburg, 1976. — S. 155—177.

Bowen M. The Use of Family Theory in Clinical Practice // Changing Families. — N. Y., 1971. — Pp. 73—91.

Brenner H. D. Die Therapie basaler psychischen Dysfunktionen aus systematischer Sicht // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 170—190.

Brenner H. D. Zur Bedeutung von Basisstorung und Rehabilitation // Bewaltigung der Schizophrenie. — Bern, 1986. — S. 142—158.

Brenner H. D., Hodel H., Kube G. & Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalyse u empirische Ergebnisse // Nervenarzt. — В., 1987. — Bd 58, N 2. — S. 72—83.

Brown G. W. & Birley J. L. Crises and Life Changes and the Onset of Schizophrenia // J. of Health a. Social Behavior. — Albany, 1968. — Vol. 9, N 3. — Pp. 203—235.

Brown G. W., Birley J. L. & Wing J. K. Influence of Family Life on the Course of Schizophrenic Disorders // Brit. J. of Psychiatry. — L., 1972. — Vol. 121, N 562. — Pp. 241—258.

Brown G. W., Monsk E. M. & Carstairs J. M. Influence of Family Life on the Course of Schizophrenic Illness // Brit. J. of Preventive Social Medicine. — L., 1962. — Vol. 16, N 1. — Pp. 55—68.

Cameron N. Experimental Analysis of Schizophrenic Thinking // Language and Thought in Schizophrenia. — Berkeley, 1944. — Pp. 50—65.

254

Cancro R. Einige vorlaufige Uberlegungen zur Psychotherapie der Schizophrenie // Phychoterapie und Sozialtherapie der Scizophrenie. — Heidelberg, 1985. — S. 175—214.

Carpenter W. T., McClashan Т. Н. & Strauss J. S. The Treatment of Acute Schizophrenia without Drugs: An Investigation of Some Current Assumption // Amer. J. of Psychiatry. — Wash., 1977. — Vol. 134, N 1. — Pp. 14—20.

Chapman J. & McGhie A. A Comparative Study of Disorded Attention in Schizophrenia // J. of Mental Science. — L., 1962. — Vol. 108, N 455. — Pp. 487—500.

Ciompi L. Auf dem Weg zu einem koharenten multidimensionalen Krankheits- und Therapieverstandnis der Schizophrenie: Konvergierende neue Konzepte // Bewaltigung der Schizophrenie. — Bern, 1986. — S. 41—61.

Ciompi L. Intermediare Prozesse in der Schizophrenie // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 27—39.

Cohen R. Indication und Kontrindikationen von Token-economy-Verfahren bei chronisch Schizophrenen // Psychotherapie in der Psychiatrie. — В., 1982. — S. 86—92.

Corey G. Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. — Monterey, 1986.

Donat H. & Tutsch L. Wirkfaktoren in der Therapie von Schizophrenen aus psychoanalytischer und existenzanalytischer Sicht // Existenz zwischen Zwang und Freiheit. — Budapest, 1988. — S. 34—47.

Duhressen A. Die «kognitive Wende» in der Verhaltenstherapie — eine Bruke zur Psychoanalyse? // Nervenarzt. — В., 1985. — Bd 56, N 9. — S. 479—484.

Ellis A. Reason and Emotion in Psychotherapy. — N. Y., 1962.

Federn P. Ich-Psychologie und die Psychosen. — Bern, 1956.

Federn P. Principles of Psychotherapy in Latent Schizophrenia // Amer. J. of Psychotherapy. — N. Y., 1947. — Vol. 1, N 2. — Pp. 129—144.

Fielder P., Neidermeier T. & Mundt Ch. Gruppenarbeit mit Angehorigen schizophrener Patienten. — Munchen, 1986.

Finzen A. Sozialpsychiatrie als Sozialwissenschaft // Schweizer Arch, fur Neurologie u. Psychiatrie. — Zurich, 1987. — Bd 138, N 6. — S. 25—34.

Freud S. Zur Einfuhrung des Narzissmus. — Frankfurt a. M., 1969. — Bd 3. — S. 37—52.

255

Fromm-Reichmann F. Heilung durch Wiederherstellung von Vertrauen // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Hamburg, 1976. — S. 34—52.

Fromm-Reichmann F. Psychoanalytic Psychotherapy with Psychotics // Psychiatry. — Wash., 1943. — Vol. 6, N 2. — Pp. 277—279.

Goldstein K. Methodological Approach to the Study of Schizophrenic Thought Disorder // Language and Thought in Schizophrenia. — Berkeley, 1944. — Pp. 17—41.

Hafner H. Rehabilitation Schizophrener // Therapie, Rehabilitation und Pravention schizophrener Erkrankungen. — Stuttgart, 1976. — S. 265—285.

Hahlweg K., Dose M., Feinstein E. & Muller U. Familienbetreung schizophrener Patienten: Ruckfallprophylaxe u. Anderung der familiaren Kommunikationsmuster // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 243—255.

Hartmann H. Beitrag zu der Metapsychologie der Schizophrenic // Psyche. — Stuttgart, 1964. — Bd 6, N 5. — S. 375—382.

Heinrich K. Diskussion zu J. K. Wing // Therapie, Rehabilitation und Pravention schizophrener Erkrankungen. — Stuttgart, 1976. — S. 55—69.

Hermanutz M. & Gestrich J. Kognitives Training mit Schizophrenen // Nervenarzt. — В., 1987. — Bd 58, N 2. — S. 97—106.

Hill L. B. Der psychotherapeutische Eingriff in del Schizo-phrenie. — Stuttgart, 1958.

Hoffman S. O. Forschungstendenzen im Bereich von Psychotherapie und Neurosenlehre in den letzten 15 Jahren: Ein personlicher Eindruck // Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologic — Stuttgart, 1987. — Bd 37, N 1. — S. 10—14.

Hollingshead A. B. & Redlich F. S. Social Class and Mental Illness. — N. Y., 1958.

Huber G. Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung fur Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen // Nervenarzt. — В., 1983. — Bd 54, N 1. — S. 23—32.

Jackson Don D. The Therapist Personality in the Therapy of Schizophrenics // Arch. of Neurology a. Psychiatry. — Chicago, 1955. — Vol. 74, N 3. — Pp. 293—305.

256

Jacobson E. Contribution to the Metapsychology of Psychotic Identification // J. of the Amer. Psychoanalytic Assoc. — N. Y., 1954. — Vol. 2, N 4. — Pp. 238—247.

Jacoby M. Psychotherapy im Rahmen der analytischen Psychology von K. G. Jung // Bedeutende Psychotherapieformen der Gegenwart. — Stuttgart, 1985. — S. 21—35.

Jenkins J. H., Karno M., Selva A. de la & Santana F. Expressed Emotion, Maintenance Pharmacotherapy Schizophrenic Relapse among Mexican-American // Psychopharmacology Bull. — Betnesda, 1986. — Vol. 22, N 2. — Pp. 621—627.

John R. S., Mednick S. A. & Schulinger F. Teacher Reports a. Production of Schizophrenia and Borderline Schizophrenia // J. of Abnormal Psychology. — Wash., 1982. — Vol. 91, N 4. — Pp. 399—414.

Kasermann M. L. & Altorfer A. Physiologische Korrelate unterschiedlicher belastender Situationen in Famitiengesprachen // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 300—314.

Kramer S., Sulz K., Schmied R. & Lassie R. Kognitive Therapie bei standardversorgten schizophrenen Patienten // Nervenarzt. — В., 1987. — Bd 58, N 2. — S. 84—90.

Kretschmer E. Vorlesungen uber Psychoanalyse. — Stuttgart, 1973. — 270 S.

Krull F. Psychotherapie bei Schizophrenie: Eine Ubersicht // Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie. — Stuttgart, 1987. — Bd 55, N 2. — S. 54—67.

Lids R. & Lids T. The Family Environment of Schizophrenic Patients // Amer. J. of Psychiatry. — Wash., 1949. — Vol. 106, N 5. — Pp. 332—345.

Lids R. & Lids T. Loslosung aus Symbiotischer Elternbeziehung // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Hamburg, 1976. — S. 96—104.

Lieberman R. P. & Eckman T. A. Zur Vermittlung von Trainingsprogrammen fur soziale Fertigkeit an psychiatrischen Einrichtungen // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 256—269.

Lieberman R. P., Jacobs H. E., Boone S. E. & Foy D. W. Fertigkeitentraining zur Anpassung Schizophrener an der Gemeinschaft // Bewaltigung der Schizopherie. — Bern, 1986. — S. 96—112.

257

Lieberman R. P., McCann M. J. & Wallace Ch. Generalization of Behaviour Therapy with Psychotics // Brit. J. of Psychiatry. — L., 1976. — Vol. 129, N 5. — Pp. 490—496.

Mahler M. S. Symbiose und Individuation // Psychosen im fruheren Kindersalter. — Stuttgart, 1972. — Bd 1. — S. 5—60.

Matussek P. (Hrsg.). Psychotherapie schizophrener Psychosen

— Hamburg, 1976.

Maurer Y. Korperzentrierte Psychotherapie. — Stuttgart, 1987.

McMillan J. F., Geld A., Grow R. J. & Johnson A. L. Northwick Park Study of First Episodes of Schizophrenia IV: Expressed Emotion a Relapse // Brit. J. of Psychiatry. — L., 1986. — Vol. 148, N 2. — Pp. 133—143.

Melchenbaum D. W. & Cameron R. Training Schizophrenics to Talk to Themselves // Behaviour Therapy. — Oxford, 1973. — Vol. 4, N 6. — Pp. 515—534.

Muller C. Psychotherapie der Psychosen // Psychotherapie in der Gegenwart. — Zurich, 1958. — Bd 3. — S. 375—401.

Muller C. Psychotherapy in Schizophrenia: The End of the Pioneers Period // Schizophrenia Bull. — Wash., 1984. — Vol. 10, N 4. — Pp. 618—620.

Neuchterlein K., Goldstein M., Ventura J. & Dawson M. E. Beziehungen zwischen Patient und Umwelt in der Schizophrenie: Informationsverarbeltung, Kommunikationsstorung, autonomes Arousal a. belastende Lebensereignisse // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 191—203.

Neuchterlein K. Н., Snyder K. S., Dawson M. E. & Rappe S. Expressed Emotion, Fixed-doze Fluphenasine Deconate Maintenance and Relapse in Recent Onset Schizophrenia // Psychopharmacology Bull. — Betnesda, 1986. — Vol. 22, N 2. — Pp. 633—639.

Olbrich R. Expressed emotion (ЕЕ) und die Auslosing schizophrener Episoden: Eine Literaturubersicht // Nervenarzt. — В., 1983. — Bd 53, N 3. — S. 113—122.

Petzold H. Schwerpunkt der Korpertherapie // Gruppenpsy-chotheraple u. Gruppendynamik. — Gottlngen, 1983. — Bd 1, N 1. — S. 63—83.

Roder V., Brenner H., Keinzle N. & Hodel B. Intergriertes psychologisches Therapieprogramm fur schizophrene Patienten (IPT). — Munchen, 1988.

258

Scharfetter Ch. Leiborientierte Therapie schizophrener Ich-Storungen // Psychotherapie in der Psychiatrie. — В., 1982. — S. 70—76.

Scharfetter Ch. & Benedetti G. Leiborientierte Therapie schizophener Ich-Storungen // Schweizer Arch. fur Neurologie u. Rsychiatrie. — Zurich, 1978. — Vol. 23, N 2. — S. 239—245.

Scheff Th. Das Etikett der Geisteskrankheit. — Frankfurt a. M., 1973.

Schwarz F. Einzel- und Familientherapie bei schizophrener Psychosen // Nervenarzt. — В., 1980. — Bd 51, N 11. — S. 644—653.

Searles H. F. Voile Einsicht in das eigene Abhangingkeitsbedurfnis // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Hamburg, 1976. — S. 57—93.

Sechehaye M. A. Ich-Starkung durch Befriedigung in der Kindheit schwergestorter Triebe // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Hamburg, 1976. — S. 17—29.

Sechehaye M. A. Die symbolische Wunscherfullung. — Bern, 1955.

Shakow D. Segmental Set: A Theory of the Formal Psychol. Deficit in Schizophrenia // Arch, of General Psychiatry. — N. Y., 1962. — Vol. 6, N 1. — Pp. 1—17.

Simon F. B. Die Grundlagen der systematischen Familientherapie // Nervenarzt. — В., 1985. — Bd 56, N 9. — S. 455—464.

Simon H. Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt. — Leipzig, 1929.

Spiegel J. P. & Bell N. W. The Family of the Psychiatric Patient // Amer. Handbook of Psychiatry. — N. Y., 1979. — Vol. 1. — Pp. 114—149.

Sulliven H. S. Conception of Modern Psychiatry. — Wash.,

Sullwold L. & Huber G. Schizophrene Basisstorungen. — В., 1986.

Tarrier N. Elektrodermale Aktivitat expressed Emotion und Verlauf in der Schizophrenie // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989. — S. 106—116.

Tarrier N., Vaughn C., Lader M. H. & Leff J. P. Bodily Reactions to People and Events in Schizophrenics // Arch, of General Psychiatry. — N. Y., 1979. — Vol. 36, N 3. — Pp. 311—315.

259

Tolle R. Pattentorientierte Psychotherapie // Psychotheraple in der Psychiatrie. — В., 1982. — S. 47—54.

Tourney G., Bloom V., Lowinger P. L. & Schorer С. Neurotiker mussen anders psychotherapiert werden als Psychotiker // Psychotherapie schizophrener Psychosen. — Humburg, 1976. — S. 229—238.

Ullman R. Integrative Bewegungstherapie // Bedeutende Psychotherapieformen der Gegenwart. — Stuttgart, 1985. — S. 185—197.

Vaughn C. & Leff J. P. The Influence of Family and Social Factors on the Course of Psychiatric Illness // Brit. J. of Psychiatry. — L., 1976. — Vol. 129, N 2. — Pp. 125—137.

Wallace Ch. Community and Interpersonal Functioning in the Course of Schizophrenic Disorders // Schizophrenia Bull. — Wash., 1984. — Vol. 10, N 2. — Pp. 233—253.

Wallace Ch., Nelson C., Lieberman R. P. & Aitchison R. A. A Review and Critique of Social Skills Training with Schizophrenic Patients // Schizophrenia Bull. — Wash., 1980.

— Vol. 6, N 1. — Pp. 42—63.

Whitehorn J. & Betz B. Further Studies of the Doctor as a Crucial Variable in the Outcome of Treatment with Schizophrenic Patients // Amer. J. of Psychiatry. — Wash., I960. — Vol. 117, N 3. — Pp. 215—235.

Wing J. & Brown G. Institutionalism and Schizophrenia. — Cambridge, 1970.

Winkler W. T. Zur historischen Entwicklung der Beziehungen zwischen Psychotherapie und Psychiatrie in Deutschland // Psychotherapie in der Psychiatrie. — В., 1982. — S. 11—25.

Zubin J. Zur Dynamik komplexer biologisch-psychosozialer Systeme: Vier fundamentale Mediatoren in der Langzeitentwicklung der Schizophrenie // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1987. — S. 14—27.

Zubin J. & Spring B. Vulnerability: A New View of Schizophrenia // J. of Abnormal Psychology. — Wash., 1976. — Vol. 86, N 2. — Pp. 103—126.

Сноски

Сноски к стр. 223

^* Отсутствие в 20—40-е годы медикаментозных средств, воздействующих на психотическую симптоматику, приводило к тому, что врачи-психоаналитики работали с больными в остром состоянии и пытались вывести их из него путем анализа. Начиная с 50-х годов, с наступлением так называемой эры нейролептиков, большинство психотерапевтов предпочитают работать с больными после вывода их из психотического состояния с помощью медикаментов.

Сноски к стр. 228

^* В данном обзоре в рамках психоаналитически ориентированной психотерапии шизофрении будут рассмотрены только модели индивидуальной и семейной терапии, поскольку в групповой терапии принципы и техники психоанализа могут использоваться лишь как вспомогательные, не являясь психоанализом в классическом смысле.

260

ПСИХОТЕХНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА УЧИТЕЛЕЙ ЗА РУБЕЖОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ США 60—70-Х ГОДОВ)

ВИЕСТУР РЕНЬГЕ

В обзоре описаны принципы и методы психологической подготовки учителей, разработанные в США в конце 60-х начале 70-х годов для преодоления кризиса, возникшего в американской школьной системе. К таким методам, в частности, относится микропреподавание — особая форма активной психологической подготовки учителей. В обзоре подробно рассматривается программа микропреподавания, предложенная Томасом Грегори. Обсуждаются разные варианты психологического «вмешательства» с целью гуманизации школы: терапевтический, бихевиористский, гигиенический, динамический. Как пример последнего, рассматривается психологический тренинг группового развития, разработанный Ричардом и Патрицией Шмук.

Молодежный бунт в конце шестидесятых годов, помимо других проблем тогдашнего американского общества, окончательно раскрыл и глубокий кризис в американской школьной системе (Silberman, 1970). Стало ясно, что эта система требует серьезной реорганизации, которая в первую очередь изменила бы психологическую атмосферу, межличностные отношения в школе. Наш обзор посвящен периоду, когда были заложены основные принципы и установки нового подхода к психологической подготовке учителей, которые служили

261

основой разработки новых психотехнических приемов, получивших широкое распространение в последующие десятилетия.

Психология стала составной частью подготовки учителей уже с начала XX столетия. Однако постепенно все более осознавался разрыв между так называемой «академической» психологией и практическими нуждами учителей. Несмотря на обилие курсов, учебников и руководств по педагогической (educational) психологии, в кругах педагогов-практиков все больше укреплялось убеждение, что подобного рода разработки относительно бесполезны для практической работы учителя. Как отмечает Ф. Кеппел (Keppel, 1962), «на тяжеловесном, псевдонаучном языке, занимающем десятки страниц, пытаются объяснить очевидное или «разбавить» истины, которые давным-давно освоены в гуманитарных исследованиях. Несколько страниц Бэкона или Монтеня гораздо ценнее трехтомного психологического трактата. Строить искусство преподавания на основе психологической науки — это все равно, что строить дом на песке». Одновременно в обществе усиливалось недовольство традиционной системой образования, возрастал протест против «школярства» («schooling»). Все это определило новые поиски в системе подготовки учителей, в том числе и в области психологии.

К какому идеалу стремится американский учитель? Дон Гамачек (Hamachek, 1969) обобщил несколько десятков исследований, посвященных изучению эффективности деятельности учителя и на этом основании составил обобщенный портрет «хорошего» учителя.

Общая характеристика личности. Гуманен в прямом смысле слова. Обладает чувством юмора, справедлив, честен, скорее демократичен, чем авторитарен. Способен на эмпатию, легко налаживает контакт как с классом в целом, так и с отдельными учениками.

Поведение в классе. Гибок (проявляет большую жесткость или мягкость в зависимости от требований ситуации). Легко и свободно оперирует преподаваемым материалом, обнаруживая свою компетентность. Умеет задавать вопросы. Устанавливает четкие процедуры проверки знаний учеников, при этом, демонстрируя желание помочь ученикам в учебе. Желает и умеет экспериментировать, искать новое. Скорее

262

«неформален», чем официален, в общении с учениками проявляет рефлексирующее отношение к ним.

Восприятие самого себя. Характерна положительная самооценка, оптимизм, принятие самого себя.

Восприятие других людей. В основном склонен к положительному восприятию других (учеников, коллег, руководства), считает их стоящими людьми, настроенными в целом дружелюбно. Относится к ученикам как к индивидам, которые достойны веры в них, уважения и высокой оценки.

Проще говоря, хороший учитель — это хороший, знающий человек, к тому же способный к гибкому общению, учитывающему индивидуальные особенности учеников. Общим для всех хороших учителей, по мнению Д. Гамачека, является то, что они рассматривают преподавание (teaching) не только как объективное предоставление фактов, но и как субъективный, экзистенциальный процесс ведения учеников к вершинам их творческих возможностей.

Педагоги самых разных ориентации сегодня едины в том, что главные задачи обучения в школе — научить детей учиться, то есть самостоятельно мыслить, решать проблемы и т. п., и обеспечить их личностный рост (Maslow, 1979). В современном стремительно развивающемся мире невозможно ограничиться простым изложением фактов, передачей определенной информации, так как сегодня трудно предсказать, в каком мире будет жить подрастающее поколение, какие задачи им предстоит решать, какие знания для этого потребуются. Поэтому современному учителю невозможно обойтись без психологической подготовки. Важно только, какое содержание она имеет и какими методами реализуется.