Терапія гострої сн у новонароджених

 

    Насамперед, надзвичайно важлива підтримка адекватного об'єму внутрішньосудинної рідини, контроль введеної та виведеної рідини, що особливо складно проводити за умов набряку головного мозку або гострого некрозу ниркових канальців. З метою оцінки об'єму гідратації можливе моніторування центрального венозного тиску за допомогою катетера, введеного в умбілікальну вену. Обов'язковим є постійний контроль артеріального тиску, при цьому середній рівень його у доношених новонароджених повинен перевищувати 50 мм рт. ст.

    Обов'язковим є підвищене положення грудного відділу дитини, грудна клітка повинна бути вільною, необхідне проведення оксигенотерапії, корекції ацидозу та гіпоглікемії. Обмежують введення рідини у тяжких випадках до 1/3—2/3 вікової норми. За показаннями здійснюють штучне дихання, РаО2 необхідно підтримувати на рівні 60—80 мм рт. ст.

    Використовують інотропні препарати (адреноміметики, серцеві глікозиди), діуретики (фуросемід). 

    ФАРМАКОТЕРАПІЯ ГОСТРОЇ СН У ДІТЕЙ 

    За умов СН використовують такі інотропні препарати:

    • бета-адреноміметики (допамін, добутамін),

    • серцеві глікозиди (дигоксин),

    • діуретики (фуросемід).

    Існують також рекомендації іноземних авторів щодо внутрішньовенного застосування інгібітора фосфодіестерази, що підсилює скоротливість серцевого м'яза та викликає вазодилятацію. За своєю гемодинамічною дією він подібний до добутаміну.

    Дигоксин. Серцеві глікозиди підвищують скорочувальну спроможність міокарда без помітного збільшення споживання кисню (завдяки уповільненню серцевих скорочень), стимулюють анаеробний обмін, збільшують швидкість тканинного дихання, нормалізують утворення АТФ, сприяють більш активному використанню багатих на енергію фосфатів.

    Терапевтичні дози серцевих глікозидів спричинюють ряд специфічних ефектів з боку серцево-судинної системи: позитивну інотропну дію, негативну хронотропну дію, негативну дромотропну дію та позитивну батмотропну дію.

 

     Табл. 1. Дозування дигоксину в педіатричній практиці: 

    

Вік Тотальна доза насичення дигоксину Добова підтримуюча доза дигоксину, яка дається у 2 прийоми на добу перорально в/в перорально в/в недоношені новонароджені 20-30 мкг/кг 15-25 мкг/кг 5-7,5 мкг/кг 4-6 мкг/кг доношені новонароджені 25-40 мкг/кг 20-30 мкг/кг 6-10 мкг/кг 5-8 мкг/кг 11 міс.—2 роки 35-60 мкг/кг 30-50 мкг/кг 10-15 мкг/кг 7,5-12 мкг/кг 2 роки—дорослі 30-40 мкг/кг 25-35 мкг/кг 7,5-15 мкг/кг 6-9 мкг/кг максимально допустима доза 0,75-1,5 мг 0,5-1,0 мг 0,125-0,5 мг 0,1-0,4 мг

   

    Фуросемід. Серед діуретиків найефективнішим є фуросемід, який вводять внутрішньовенне початковою дозою 1 мг/кг, максимальна разова доза — 2 мг/кг, максимально дозволена доза — 6 мг/кг. При його застосуванні обов'язковим є контроль електролітів крові (побічними ефектами можуть бути гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремічний алкалоз).

    На сьогоднішній день основою фармакотерапії гострої СН у дітей є симпатоміметичні кардіоінотропні засоби, застосування яких здійснюється з метою підтримки перфузії та оксигенації життєво важливих органів і тканин дитячого організму, збільшення серцевого викиду й оптимізування його розподілу. 

    Сучасні підходи до застосування симпатоміметичних кардіоінотропів при гострій серцевій недостатності 

    Табл. 2. Основні ефекти стимулювання рецепторів 

Рецептори	Ефекти стимулювання
дофамінергічні	вазодилятація вісцерального, ниркового, коронарного, мозкового судинного ложа
1	позитивний хронотропний ефект позитивний інотропний ефект збільшення швидкості AV провідності
2	бронходилятація вазодилятація
	вазоконстрикція вен і артерій

         

 

     Для грамотного використання сучасних симпатоміметиків слід пам'ятати основні ефекти стимулювання рецепторів:

    бета-1 - збільшення частоти серцевих скорочень та посилення скоротливості міокарда; бета-2 - бронходилятація та вазодилятація; альфа — вазоконстрикція;

    дофамінергічних - вазодилятація реналь-них і мезентеріальних артерій, збільшення діурезу.

    Допамін. В інтенсивній неонатології та педіатрії розповсюджені схеми застосування допаміну за допомогою інфузійного насосу. Препарату притаманні такі ефекти:

    • низькі дози 0,5-5 мкг/кг/хв. викликають дофамінергічний ефект, підсилюють діурез;

    • середні дози 5-15 мкг/кг/хв. викликають бета-1-адренергічний ефект, мають позитивні інотропну та хромотроп ну дії;

    • високі дози > 15 мкг/кг/хв. мають альфа-адренергічний ефект і викликають системну вазоконстрикцію. Дія допаміну починається швидко, через 2-4 хв. після введення, і закінчується через 5-10 хв. після закінчення введення.

    Адреналін. Адреналіну притаманні ефекти стимулювання бета-1,2 та альфа-рецепторів. Його застосовують у дітей з СН при неефективності інших препаратів, зупинці серцевої діяльності. Слід пам'ятати побічні дії: тахікардію та зростання після навантаження.

    Дозування: в/в крапельне 0,1—1 мкг/кг/хв., струйно при реанімації 100 мкг/кг (1 мл/кг розчину 1:10000). 

    При застосуванні симпатоміметиків надзвичайно важливо пам'ятати такі рекомендації-попередження:

    • необхідно забезпечити адекватний баланс рідини;

    • слід скорегувати ацидоз;

    • можна використовувати тільки великі чи центральні вени для інфузії;

    • необхідно стежити за екстравазатами;

    • слід уважно контролювати швидкість і тривалість інфузії.

    При застосуванні симпатоміметиків в інтенсивній неонатології необхідно пам'ятати про такі особливості серцево-судинної системи у цей термін життя:

    • обмежена здатність збільшувати ударний об'єм, тому що зменшена здатність шлуночка розтягуватись;

    • у недоношених новонароджених не

    збільшується ударний об'єм при збільшенні серцевого викиду;

    • недосконала симпатична іннервація серця — підвищена чутливість до адренергічних агентів;

    • максимальні ефекти спостерігаються при більш низьких концентраціях інотропів;

    • скоротливість міокарда зростає з часом і корелює зі збільшенням віку дитини. 

    Добутамін не застосовується у пацієнтів, що мають гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію, значний аортальний стеноз, тяжкий перикардит, фібриляцію передсердь. 

    Методика розрахунку дози при введенні добутаміну за допомогою інфузійно-перфузійного насосу типу "Лініомат ":

    І. Для розрахунку кількості препарату добутаміну (в мг), який слід додати до базового розчину для інфузії (фізіологічний розчин), необхідно використовувати таку формулу:

    6 х бажана доза в мкг/кг/хв   / бажана швидкість інфузії в мл/годину х маса тіла в кг = мг добутаміну

    II. Для розрахунку об'єму препарату (в мл), який слід додати до 100 мл фізіологічного розчину, необхідно використовувати таку формулу:

    мг добутаміну, що розрахували вище / концентрація препарату в мг/мл = мл добутаміну

    Наприклад, новонароджена дитина з масою 1кг має отримувати 5 мкг/кг/хв. ДОБУТАМІНУ, бажана швидкість інфузії 3 мл/год. Концентрація препарату 250  мг/20 мл = 12,5 мг/мл.

    Отже:

    І. 6 х 5 мкг/кг/хв. / 3   мл/год. х 1 кг = 10 мг

    II. 10 мг добутаміну / 12,5 мг/мл = 0,8 мл добутаміну слід додати до 100 мл фізрозчину, щоб дитина отримувала 5 мкг/кг/хв. добутаміну при швидкості інфузії 3  мл/год.

    У випадку наявності синдрому персистуючого фетального кровообігу у новонародженого з СН найбільш важливим є раціональна оксигенотерапія. При механічній вентиляції легень рекомендовано підтримувати такі параметри: рН 7,4—7,5; Р СО₂ 25—30 мм рт. ст.; Р О₂ більше 50 мм рт. ст. Якщо застосування кисню недостатнє для зниження тиску у легеневій артерії та припинення шунтування крові справа — ліворуч, використовують фармакологічні препарати вазодилятаторної дії. З метою корекції артеріальної гіпотензії, до якої може  призвести їх застосування, використовують інфузію допаміну або добутаміну, застосування адреналіну при цьому небезпечне. Вважається перспективним впровадження методики екстракорпоральної мембранної оксигенації.

    Раціональним є визначення наявності та ступеня пульмональної гіпертензії у новонароджених та дітей більш старшого віку за допомогою методики неінвазивної доплерехокардіографії. Кореляція між доплерівським співвідношенням часу прискорення і часом вигнання у вихідному тракті правого шлуночка (AT/RVET) та середнім тиском у легеневій артерії (ЛА), що визначається шляхом інвазивного катетеризування, дорівнює 0,9 за даними проф. A.Kitabatake (Японія, 1983).