Рак легкого. Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол.
Это одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований, которое занимает первое место в мире по частоте у мужчин и третье место среди женщин.
Значительно чаще раком легких болеют мужчины, женщины болеют им в 5—6 раз реже мужчин. В настоящее время рак легкого является главной причиной смерти от злокачественных новообразований у мужчин, особенно зрелого возраста. Теперь каждый 20-й мужчина в мире умирает от рака легкого. Однако рост заболеваемости раком легких среди женщин растет быстрее, чем у мужчин, поэтому, возможно, указанное соотношение в ближайшее десятилетие изменится. Очевидно, это связано с уменьшением числа курильщиков среди мужчин и резким его увеличением среди женщин.
Этиология. Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация населения, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу).
Значительная роль отводится курению табака (15—20 и более сигарет или папирос, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких (туберкулез, хронический бронхит, рубцевое изменение легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществами и рентгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.
Наиболее подвержены раку легкого:
1) курящие мужчины в возрасте 45 лет;
2) лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, в том числе туберкулезом;
3) лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода, серы, железа и т. п.);
4) лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные ранее по поводу рака.
Чаще поражается раком правое легкое, его передние сегменты верхней доли. Излюбленной исходной локализацией опухоли являются устья сегментарных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи.
Классификация первичного рака легкого
1. По клинико-анатомическим формам: (локализация)
1.1.Центральный рак легкого: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.
1.2.Периферический рак легкого: круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких).
1.3. Атипичный рак легкого (при неустановленном первичном очаге): медиастинальная форма, милиарный карциноматоз, другие разновидности рака легких — костная, мозговая и т. д.
2. По морфологическому строению:
2. 1. Плоскоклеточный рак (высоко- и низкодифференцированный);
2.2. Аденокарцинома, или железистый рак (высоко- и низкодифференцированный).
2. 3. Мелкоклеточный рак.
2. 4. Крупноклеточный рак.
3. По величине первичной опухоли (Т), метастазов в лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М).
Т — первичная опухоль:
Т1 — опухоль размером до 3 см по наибольшему диаметру, не прорастающая проксимально долевой бронх (при бронхоскопии).
Т2 — опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом, распространяющаяся на корневую зону.
Тз — опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние структуры (средостение, грудную клетку, диафрагму); или плевральным выпотом.
N — регионарные лимфатические узлы (для рака легкого регионарными являются внутригрудные лимфатические узлы):
М— отдаленные метастазы:
Метастазы рака легкого бывают как в ранней, так и в поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки. При метастазах появляются соответствующие пораженному органу симптомы; увеличивается и становится плотной, бугристой и болезненной печень, спонтанные переломы ребер и позвоночника, боли в желудке и др.
Клиника.
Зависит от: локализации опухоли (центральный, периферический) и стадии заболевания.
К симптомам общего действия раковой опухоли относятся проявления интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание, связанные с воздействием на организм продуктов жизнедеятельности самой опухоли.
Центральный рак. Начальные признаки связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой бронхов с нарушением бронхиальной проходимости: кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий облегчения, слабость, потливость, плохой аппетит. Для центрального рака легкого характерны периодическое повышение температуры тела и симптомы интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли. Боли в грудной клетке обычно появляются в ночное время и связаны с поражением плевры или ателектазом, при объективном обследовании единственным симптомом может быть увеличение подмышечных надключичных или подключичных лимфатических узлов.
Периферический рак. Длительно течет бессимптомно и иногда выявляется случайно. Могут отсутствовать сопутствующие воспалительные явления в бронхах и легких. Первые клинические симптомы иногда появляются только при прорастании опухоли в плевру, средостение или при развитии метастазов. Патогномоничным (главным) симптомом является локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях. В 15% случаев наблюдаются артралгии (чаще боль в плечевом суставе на стороне поражения). Физикально картина длительное время малоинформативна.
Поздняя стадия как периферического, так и центрального рака легкого характеризуется богатством и многообразием симптомов. Наблюдаются местные симптомы, которые связаны с обструкцией бронха опухолью (одышка, кашель). Вторичные симптомы связаны с клиническими проявлениями
Осложнения:
Метастатические поражения плевры и соседних органов (средостение, печень, желудок, поджелудочная железа).
Легочное кровотечение
Раковая кахексия (истощение)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАКА ЛЕГКОГО
Критерии риска возникновения рака легкого :
1. Генетические факторы риска:
1.1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли).
1. 2. Три и более наблюдений рака легкого у ближайших родственников.
2. Модифицирующие факторы риска:
2. 1. Экзогенные — курение, загрязнение окружающей среды канцерогенами, профессиональные вредности.
2. 2. Эндогенные — возраст старше 45 лет, хронические легочные заболевания (рецидивирующая пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).
Большие, или достоверные диагностические признаки:
1. Обнаружение раковых клеток в мазках-отпечатках опухоли, в мокроте, в бронхиальном секрете, в смывах с бронхов, в плевральном выпоте и др.
2. Обнаружение опухолевой ткани при цито- или гистологическом исследовании биопсийного материала.
Малые или вероятные диагностические признаки:
1. Совокупность определенных клинико-рентгенологических, эндоскопических признаков:
1. 1. Клиническая триада — кашель, кровохарканье и одышка.
1.2. Большое значение для ранней диагностики рака легкого имеет рентгенологический метод исследования, проведение ФЛГ обследования.
Прямым рентгенологическим признаком рака легкого является обнаружение самой опухоли.
Рентгенологические признаки центрального рака легкого — в области корня легкого участок затемнения с нечеткими контурами, от которого веерообразно расходятся линейные тени (раковый лимфангит); при частичной закупорке просвета бронха опухолью появляется участок эмфиземы, при полной — ателектаз.
Рентгенологические признаки периферического рака легкого — плотная неоднородная округлая тень диаметром 1—5 см с неровными контурами и дорожкой к корню, локализуется чаще в верхних долях легкого.
В некоторых случаях проводят бронхографию (рентгеновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой) с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха и препятствующей продвижению контрастной массы (культя бронха), послойную томографию, компьютерную томографию, пневмомедиастинографию и ангиопульмографию.
1.3. В диагностике центрального рака легкого важное место занимает бронхоскопия, позволяющая увидеть саму опухоль, произвести биопсию кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием. Прямые эндоскопические признаки злокачественной опухоли — опухоль в просвете бронха (бугристая, грибовидная, папилломатозная); сужение просвета бронха эксцентрического, реже концентрического характера с ригидностью стенок и стертым рельефом хрящей.
2. Постепенно прогрессирующее течение заболевания легких с нарушением функции легких.
3. Обнаружение в патологическом материале больного атипичных клеток. В мокроте, промывных водах бронхов, бронхиальном секрете, плевральном экссудате определяются атипичные клетки.
Позднее отмечаются в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Диффдиагноз. Рак легкого в первую очередь следует дифференцировать с острой пневмонией затяжного течения, рецидивирующей пневмонией, абсцессом легких и кистой, туберкулезом легких и синдромом средней доли.
Лечение осуществляется хирургическим, комбинированным (хирургический, лучевой), лучевым, химиотерапевтическим (метотрексат, эмбихин, адриамицин, фарморубицин, прокарбазин, винкристин, циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах) и комплексными методами по специальным схемам и правилам.
Результаты лечения больных раком легкого существенно улучшаются вследствие предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном периоде.
Химиотерапия позволяет предотвратить или отсрочить развитие метастазов и тем самым увеличить сроки ремиссии.
Процент пятилетней выживаемости среди радикально оперированных больных остается в среднем на уровне 30% и не имеет заметной тенденции к повышению. Пятилетняя выживаемость больных, перенесших радикальную операцию, наибольшая при первой и второй стадии процесса и составляет соответственно 45—61% и 27—43,5%. Это обосновывает хирургическое вмешательство как основной метод лечения при I и II клинических стадиях болезни.
Полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией, часто осложняется развитием острых и хронических побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, аллопеция, аллергические реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность). При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.
Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в терапии, он предусматривает максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей. Лечение в таких случаях симптоматическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердечные, витамины.
Профилактика. Первичная: борьба с курением, другими вредными привычками, экологическим загрязнением воздуха, проведение санитарно-гигиенических мероприятий на производстве с целью уменьшения запыленности рабочих мест, загазованности помещений, профессиональных вредностей. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: своевременное выявление и лечение начальных стадий заболевания. Больные раком легкого подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Частота осмотров и профилактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога.
ПЛЕВРИТЫ. J90
Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Плевриты всегда вторичны, это реакция плевры на основное заболевание.