1. Неотложные мероприятия (первой очереди):

• временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;

• устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию;

• противошоковые мероприятия при развившемся шоке для обеспечения транспортабельности пострадавших (инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммобилизации);

• наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе или выполнение пункции плевральной полости (или торакоцентеза) при напряженном пневмотораксе;

• катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

• специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):

• устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

• новокаиновые блокады при повреждениях конечностей при отсутствии явлений шока;

• профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.

Полный объем первой врачебной помощи включает в себя все мероприятия обеих групп, сократить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших.

При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках.

Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, имеющего соответствующее оснащение и специалистов (хирургов, анестезиологов), объем оказываемой помощи может быть расширен прежде всего за счет:

• интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;

• подкожного прошивания сосудисто-нервных пучков на протяжении для окончательной остановки кровотечения из артерий конечностей;

• фасциотомии или ампутации нежизнеспособной конечности при синдроме длительного сдавления.

Такой объем помощи можно охарактеризовать как «первая врачебная с элементами квалифицированной».

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации.

Основным содержанием ее является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретной обстановки возможно изменение объема квалифицированной хирургической помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделяются на две группы.

1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений (мероприятия первой очереди). К ним относятся:

• устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

• остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

• выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;

• резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;

• восстановление кровотока по магистральным сосудам;

• торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;

• лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

• лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено при большом потоке пострадавших (мероприятия второй очереди).

Эта группа мероприятий разделяется на две подгруппы:

а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:

• ампутация конечности при необратимой ишемии;

• первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязненных отравляющими и радиоактивными веществами;

• наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;

• наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки.

б) отказ от их выполнения не приводит к тяжелым осложнениям:

• первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

• первичная обработка (туалет) ожоговых ран;

• обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.

Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа пострадавших прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очереди и подгруппы «а» второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 пострадавших оказывают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по жизненным показаниям).

Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации существуют следующие подразделения:

• операционная – для проведения операций на грудной и брюшной полостях, а также трепанации черепа;

• перевязочная – для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии), наложения эпицистостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает, как малая операционная, где есть условия для полноценной анестезии (в том числе и для общего обезболивания);

• противошоковая – для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям;

• госпитальное отделение – для наблюдения и лечения пораженных в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симптоматической терапии агонирующим пациентам;

• анаэробное отделение (специально развертываемое госпитальное отделение со своей перевязочной).

При большом количестве пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными, комбинированными повреждениями требуется участие в лечении высококвалифицированных специалистов уже на том этапе эвакуации, где хирургическая помощь оказывается по неотложным показаниям. Это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотложной специализированной хирургической помощи, когда показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализированным и исчерпывающим. Поэтому в настоящее время объем квалифицированной хирургической помощи расширяют за счет введения элементов специализированной помощи (первичный остеосинтез при открытых переломах, пластика сосудистой стенки и др.). Для этого врачебно-сестринские бригады усиливаются врачами-специалистами, оснащаются дополнительным оборудованием и инструментарием.

Специализированная хирургическая помощь оказывается хирургами-специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения.

При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированная хирургическая помощь на начальных этапах производится с участием бригад экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилизации лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пострадавших. БЭСМП формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского профиля. Создаются следующие хирургические БЭСМП: торакоабдоминальная, нейрохирургическая, ортопедо-травматологическая, комбустиологическая, трансфузиологическая, акушерскогинекологическая, детская хирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая, оториноларингологическая, урологическая, анестезиолого-реаниматологическая. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности – транспортными средствами.

К неотложной специализированной помощи относятся следующие мероприятия:

• наложение сосудистого шва или пластика сосуда;

• первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных повреждениях опорно-двигательной системы;

• хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;

• первичный шов уретры при повреждениях ее висячей части;

• торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и острой эмпиеме плевры;

• декомпрессивная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;

• наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани, закрытие прободных ран глазного яблока;

• хирургическая обработка повреждений костей и мягких тканей у тяжелораненых с обширными дефектами лица и челюстей.

Специализированная хирургическая помощь при катастрофах в современных условиях должна проводиться в два этапа.

На первом этапе (специализированная помощь) она оказывается различными медицинскими формированиями. Как правило, это выездной многопрофильный автономный госпиталь (ВМАГ) и (или) местные лечебно-профилактические учреждения, усиленные БЭСМП.

На втором этапе (специализированное лечение) она проводится в специализированных отделениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах.

В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В связи с этим в зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т.е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированной – с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад, и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.