Классификация обезболивания твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии ( по а.Н.Губской с соавт. 1982):

1. психотерапевтический метод

2. медикаментозное обезболивание:

а) аппликационное обезболивание;

б) инъекционное обезболивание;

в) транквилизаторы;

г) наркоз.

3. физические методы

4. комбинированные методы.

Показания к проведению обезболивания при ортопедических вмешательствах:

1. препарирование зубов под комбинированные цельнолитые коронки;

2. препарирование зубов с выраженой гиперестезией твердых тканей зубов;

3. препарирование зубов при выраженном феномене Годона-Попова;

4. препарирование кариозных полостей под вкладки;

5. препарирование зубов с резко выраженным екватором;

6. психологическое напряжение перед препарированием.

Противопоказания для инъекционной анестезии (Ю.А.Федоров с соавт. 1988):

1. аллергия к местным анестетикам;

2. сердечно-сосудистая недостаточность

3. выраженные функциональные нарушения в работе печени и почек;

4. функциональные заболевания нервной системы (невралгия, истерия);

5. гемофилия.

Показания к проведению аппликационного обезболивания:

1. поверхностное препарирование зубов;

2. препарирование кариозных полостей под вкладки;

3. незначительное допрепарирование зубов (при снятом слое эмали);

4. снятие повышенного рвотного рефлекса перед получением оттиска;

5. обезболивание места инъекции;

Инфильтрационное обезболивание (прямое и непрямое):

-поднадкостничное,

-околоверхушечное,

-внутрикостное,

-послойное,

-интралигаментарное.

Проводниковое (стволовое):

-периферическое,

-центральное (суббазальное).

для аппликационного обезболивания используют:

1. дикаин (растворы 0,25%-0,5%)

2. совкаин (растворы 0,05%-0,2%)

3. тримекаин (4-10% растворы)

4. пиромекаин (2% раствор)

5. лидокаин ( 2-10% растворы, мазь, аэрозоль)

6. фаликаин (мази, пасты, аэрозоли)

7. тетракаин (мази)

8. фтористые, стронциевые, аспириновые, сульфидиновые пасты;

9. прополис, паста ПДД и др.

Аппликационная анестезия проводится путем втирания анестетиков в твердые ткани зубов или путем приложения ватного шарика смоченного в растворе анестетика.

Местное инъекционное обезболивание

Безопасность и эффективность местного обезболивания в ортопедической стоматологии зависят в первую очередь от инструментария, которым осуществлена инъекция. Основной инструментарий - это карпульные шприцы и иглы, одноразовые пластмассовые шприцы с иглами. Также применяют карпулы и флаконы с анестетиками.

Требования к инъекционному инструментарию:

1. нанесение минимальной травмы пациенту

2. возможность точно доставить обезболивающий раствор к месту назначения и создать депо анестетика

3. точнее дозирование анестетика

Все вышеперечисленные требования можно сформулировать в другой форме: в наборе должны быть иглы разнообразной длины, на корпусе шприца – деления для точного дозирования анестетика, конструкция шприца должна обеспечить возможность введения анестетика под давлением.

Одноразовые пластмассовые шприцы: на сегодняшний день применяются преимущественно шприцы типа «Луер» объемом 1 мл (инсулиновые), 2 мл и 5 мл. Длина иглы инсулинового шприца 10 мм, внешний диаметр иглы 0,3 мм Корпуса шприцев на 2 мл фирмы «Байер» спаяны с иглой, длина которой 10 мм, а диаметр 0,3 мм, что позволяет проводить поднадкостничное введение раствора под давлением. К шприцам типа «Луер» добавляются иглы длиной 35 мм и диаметром 0,8 мм, длиной 25 мм и диаметром 0,3 мм, длиной 10 мм и диаметром 0,3 мм На корпусе 2,5 и 10 мл шприцов нанесены деления по 0,1 мл, корпуса инсулиновых шприцев маркируют в единицах инсулина, соответственно которым четыре деления – 0,1 мл анестезирующего раствора. Эти шприцы используют для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Карпульные шприцы многоразового использования изготавливают из металла (нержавеющая сталь, титан) или пластмассы. Шприц должен быть совместимым с иглами разных фирм, быть достаточно крепким для введения анестетиков под давлением, иметь эстетичный вид, быть простым и удобным в применении одной рукой, обеспечивать проведение аспирационной пробы.

Металлический карпульный шприц состоит из корпуса, штока, которые могут иметь разнообразную форму. Как правило, корпус шприца имеет цилиндрическую форму с окошком, имеет боковой паз для расположения карпулы. На корпус навинчивается предохранитель ниппеля съемной головки с резьбой для фиксации иглы. Шприц имеет два держателя для указательного и среднего пальцев руки. Шток выполнен в виде стержня с плунжером на одном конце и держателем для пальца на другом. Карпульний инъектор имеет две съемные головки с разными ниппелями: для игл европейской и американской систем.

Инъекторы подразделяют:

1.по способу введения карпулы в шприц:

- карпулу вкладывают в окошко в корпусе шприца;

- карпулу заряжают через заднюю часть корпуса.

2. по способу фиксации в руке врача

3.по углу расположения головки шприца ( 180 градусов – для проводникового и терминального обезболивания, 30-40гр.- для интралигаментарной анестезии).

Иглы для карпульных шприцов одноразового использования, что существенно уменьшает риск инфицирования пациента. Карпульная игла состоит из металлической иглы и пластмассовой муфты (конуса). Длинный конец (для введения в ткани) заканчивается срезом, короткий конец предназначен для прокола пробки карпулы. На внутренней поверхности пластмассового конуса нанесена резьба для навинчивания иглы на шприц. Величина и форма конуса зависит от типа иглы: европейская (широкая и короткая головка) или американская (узкая и длинная головка) системы. На внешней стороне пластмассового корпуса иглы есть метка красной точкой для индикации среза иглы. Срез иглы бывает коротким (70 градусов), средним или стандартным (45гр.), длинным (10-20гр.) и мультисрез ( сложный, тройной срез). Иглы с коротким и средним срезом отлично продвигаются при обезболивании под надкостницей. Иглы с длинным срезом при надавливании могут травмировать кость, потому их применяют при обезболивании мягких тканей. Иглы различаются на длинных – от 28,9 до 41,4 мм, короткие – от 10 до 25,5 мм. Большинство фирм выпускают стандартные иглы длинной 10, 25 и 35 мм. Выбор длины иглы зависит от типа анестезии: проводниковая – длинные иглы, терминальная, инфильтрационная – короткие иглы. Стандартный диаметр карпульной иглы -0,3мм. Внешний диаметр иглы называют ее номером и указывают на футляре.

Средства используемые для местной инъекционной анестезии:

1. новокаин (растворы 0,25%-2%)

2. тримекаин (растворы 0,1-2%)

3. лидокаина гидрохлорид (0,25% - 2%)

4. мепивакаин (2-3% растворы)

5. бупивакаин (0,5-0,75% растворы)

6. артикаин (2-4% растворы)

Название анестетика	Длитель-ность анестезии без вазоконстриктора, мин	Длитель-ность анестезии с вазоконст-риктором, мин	Токсич-ность	Анестезирующая актив-ность	Максимально допус-тимая доза свазо-конст-риктором	Максимально допустимая доза без вазоконстриктора
новокаин	15-30	30-40	1	1	14	7
лидокаин	30-60	120-130	2	4	7	4,5
мепивакаин	45-90	120-360	2	4	6,5	4,5
артикаин	60	180	1,5	5	7
бупивакаин	120-240	180-240	7	6	1	2

В большинстве современных анестетиков для пролонгации та обеспечения эфективной анестезии, уменьшения их токсичности используют растворы вазоконстрикторов.

Эталонным анестетикам сейчас считается 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000.

Обследование пациента перед проведением обезболивания.

Перед проведением обезболивания необходимо собрать следующие анамнестические данные:

• использовалась ли ранее локальная анестезия;

• были ли осложнения при использовании местной анестезии;

• были ли аллергические реакции на местные анестетики;

Использование анестезий для обезболивания разных функционально ориентированных групп зубов

Вид местной инъекционной анестезии	Показания
Проводниковая анестезия	Препарирование группы зубов на нижней челюсти
Инфильтрационная анестезия	Препарирование зубов на верхней челюсти, препарирование фронтальной группы зубов и премоляров нижней челюсти при использовании анестетиков четвертого поколения
Интралигаментарная анестезия	Препарирование зубов верхней и нижней челюсти, дополнительная анестезия при неэфективности проводниковой анестезии на нижней челюсти
Интрасептальная анестезия	Препарирование зубов верхней и нижней челюсти, дополнительная анестезия при неэфективности проводниковой анестезии на нижней челюсти

Проводниковые анестезии, используемые в ортопедической практике.

Мандибулярная анестезия.

¨ Чаще всего в ортопедической стоматологии выполняется внутриротовым путем. Эфективность такой анестезии до 75%.

Мишени инъекции:

• внутренняя: крылочелюстное пространство, мандибулярная бороздка (задний ее скат), мандибулярное отверстие;

• внешняя: крылочелюстное углубление на уровне самого глубокого места венечной вырезки переднего края нижней челюсти или средине расстояния между верхними и нижними молярами при максимально открытом рте или на 1см выше окклюзионной поверхности нижних моляров.

Ход иглы: слизистая оболочка, тонкая пластинка щечной мышцы, рыхлую соединительную ткань до контакта с костью. Нервы, которые анестезируются: n.alveolaris inferior, n.lingvalis и иногда n.buccalis.

Наиболее эфективной является блокада нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу (G.A.Gow-Gates, 1973). Эффективность этой методики колеблется от 90 до 97%. Эффективность сохраняется при раздвоеном нижнем луночковам нерве и нижнечелюстном канале. Аспирационные пробы бывают позитивными всего в 1,6-1,9% случаев.

Методика анестезии: при максимальном открывании рта место вкола находится на латеральном крае крыло-челюстного углубления, медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы, высота точки вкола определяется сразу под медиально-небным бугорком второго моляра верхней челюсти. Иглу продвигают в направлении, которое совпадает с линией сообщающей противоположный угол рта с межкозелковой вырезкой на стороне инъекции (T.Jastak, J.A.Yangiela, D.Donaldson 1995, S.F.Malamed 1997), до контакта с костью, глубина продвижения иглы составлает в среднем 25 мм. В случае если целевого пункта не достигли иглу выводят к поверхности слизистой оболочки, уточняют ориентацию иглы и повторно проводят до целевого пункта. В случае если целевой пункт достигнут успешно иглу отводят назад на 1мм и проводят аспирационную пробу. При отрицательной аспирационной пробе вводят 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора. После введения анестезирующего раствора пациента просят не закрывать рот еще 2-3 минуты.

Б) Торусальная анестезия (по Вайсбрему)

Целевой пункт: нижнечелюстной бугорок. Техника анестезии: пациент максимально широко открывает рот. Место вкола иглы: точка созданая пересечением горизонтальной линией проведенной на 5мм ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра с желобком образованным латеральным склоном крылочелюстной складки и щекой. Шприц располагают в противоположном углу рта на уровне первого моляра, игла направлена перпендикулярно к ветви нижней челюсти. Иглу углубляют в мягкие ткани до кости на глубину 15-20 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2,0 мл анестетика, обезболивая нижнеальвеолярный, щечный и язычный нервы.

1. Инфильтрационная анестезия.

А) наднадкостничная анестезия

Методика анестезии: вкол иглы делают по переходной складке между обезболивыемым зубом и зубом расположенным медиальнее и продвигают до места выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно выпускают 0,5-0,7 мл анестетика.