24. Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.

Скелет: фаланги дистальные, средние, проксимальные.

Суставы: пястно-фаланговые и межфаланговые.

Мышцы: сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.

Каждый палец имеет по 4 артерии.

Иннервация по типу UMRU.

Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.

Паронихии: применяют в зависимости от локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать надо до непораженного локтевого ложе.

Подкожный панариций: овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.

Ампутация: лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.

Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.

25. Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.

Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.

Ветви:

- от латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.

- от медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.

- от заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.

- от надключичной: длинный грудной нерв.

Лучевой – все разгибатели предплечья, локтевой – все сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.

Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.

Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посередине предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.

Шов нерва:

Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент ПХО с целью создания благоприятных условий для заживления.

Основные этапы операций наложения шва нерва:

1. обнажение нерва;

2. невролиз;

3. осмотр и определение границ резекции нерва;

4. мобилизации концов и подготовка ложа;

5. резекция поврежденных участков;

6. наложение эпиневральных швов;

7. закрытие раны и иммобилизация конечности.

Эпиневральный шов: сшивание эпиневрия с сопоставлением периневрия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.

Периневральный шов: восстановление нерва путем сшивания периневрия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.

Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.