11.2. Антибактериальная терапия

При развитии гнойно- воспалительных заболеваний и гнойно- септических осложнений у больных с челюстно- лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препара­ты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциа­ций. Добиться снижения развития гнойно- воспалительных и гнойно- септических забо­леваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактери­цидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.

С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе хи-миотерапевтических средств. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений современной медицины, озна­меновавшим начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболеваний.

Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостат­ков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорга­низмов к антибиотикам. Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений был стрептококк, то с начала 60-х годов - стафило­кокк. Не случайно последний называют "чумой XX века". В последние годы основная роль в возникновении гнойных процессов челюстно- лицевой области принадлежит микробным ассо­циациям (стафилококка со стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, протеем и дру­гими микроорганизмами). Vic-Dupont (1963) указывал, что "золотистый стафилококк - враг номер один; он выдержал все битвы с сульфаниламидами и антибиотиками. Стрептококк, как и 25 лет назад, гибнет от пенициллина, но стафилококк выдерживает любые лекарства. Появляются но­вые стойкие штаммы этого микроба: слабые исчезают, уступая место сильным," Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений - инток­сикации, аллергических реакций, дисбактериоза и др.

В недавнем прошлом в применении антибиотиков видели панацею, они были способны ликвидировать различные проявления инфекции. Сейчас утвердилось представление, со­гласно которому в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой важная роль принадлежит иммунологической резистентности организма больного. Поэтому в на­стоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть ком­плексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофурано-вого ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутри­мышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением ан­тибиотиков. Обычно до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чув­ствительности к химиопрепаратам мы назначаем антибиотики широкого спектра действия 306

11 2 Антибактериальная терапия

(пенициллин до 6 000 000 ЕД в сутки), а при тяжелом течении гнойно- воспалительного процес­са эту дозу увеличиваем в 4-6 раз Назначая больному химиотерапевтический препарат необ­ходимо учитывать спектр его антимикробного действия Решающим фактором при подборе оп­тимальной дозы является лекарственная чувствительность (или устойчивость) микробною воз­будителя Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.

Таблица 1121

Комбинированное применение двух антимикробных препаратов (по А.Б. Черномордику)

Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз пре­парата Сейчас подобная методика лечения почти не применяется По мнению А Б Черномор-дика (1977 1984) применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привес­ти к развитию реакции обострения которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их кле­ток Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются развитие аллер­гической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов Отмечаю что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекар­ственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной по­пуляции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высо-коустойчивых штаммов возбудителя

307

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к кост­ной ткани Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процесса - через 8 часов Разовая доза клиндамицина (далацина -Ц) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекциях - по 0,3 - 0,45 г с теми же промежутками

При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным ан-тибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и со­вместимости парных сочетаний антибактериальных средств (табл 1121и1122)

Таблица 1121 (продолжение)

Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того. чтобы не выработать устойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия Появление различ­ного рода осложнений служит основанием для замены антибиотика Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов кле­ток белой крови Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует со­четать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин - по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин - по 500 000 ЕД 2-4 раза в сутки, гризеофульвин - по 0,5 г 4 раза в сутки и др )

Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции При этом необходи­мо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабо­раторного исследования Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 3-

308

11 2 Антибактериальная терапия

5 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным про­тив всех этиологических факторов

Таблица 1122 Применение антибактериальных препаратов в клинике

При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 - 30 000 000 ЕД Ампициллин карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину Цефало-спорины также активны в отношении анаэробов Высокой активностью действия против неспо-рогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол) Метронидазол (метрогил) не оказы­вает прямого воздействия на факультативные анаэробы При приеме через рот он хорошо вса­сывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения Дозировка его ко­леблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки

309

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры. Местно этим больным назначаем растворы хлоргексидина, диоксидина, диметилсульфоксида, переки­си водорода, перманганата калия, препараты нитрофуранового ряда. Отмечен выраженный положительный эффект и корреляция улучшения лабораторных показателей с клиническими признаками выздоровления.

Таблица 11.2.2 (продолжение)

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной при­менения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому

310

11 2 Антибактериальная терапия

его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфанила-мидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета- лакто-мазу и'тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пеницилли­ну Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета- лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроор­ганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чис­тых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа-минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организ­ме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно- лицевой облас­ти находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфа-диметоксин, сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение анти­биотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в орга­низме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недо­статок в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меня­ются Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исхо­дя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за едини­цу Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

• Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год - 1/12,

• в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет-1/4, в 7 лет-1/3, в 14 лет-1/2,

• в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, из­менения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов

К = 2 х возраст(лет) + масса тела,

где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит' 2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого воз­раста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше, чем у мо­лодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды. макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксиче-ского действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофиче-ского глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого воз­раста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины (табл. 11.2.2).

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалип­та Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно приме­нять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильно­го изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреб­лением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Незави­симо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой лож­ке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.

Эктерицид - препарат, получаемый из рыбьего жира и содержащий водорастворимые продукты окисления, обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении пио-генной микрофлоры (синегнойной и кишечной палочки, протея, стафилококка), в том числе и устойчивой к антибиотикам. Применяется местно в неразведенном виде. Мы промывали экте-

311

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

рицидом послеоперационные раны на следующие сутки после операции вскрытия флегмоны, в последующем накладывали марлевые салфетки, обильно смоченные препаратом Через 2-3 дня исчезало обильное гнойное отделяемое из раны, улучшались репаративные процессы (А.А Тимофеев, 1988).

Хлоргексидин (синонимы Гибитан, Хибитан, Себитан и др.) является одним из наибо­лее активных местных антисептических средств Оказывает быстрое и сильное бактерицидное действие на грампопожительные и грамотрицательные бактерии. Не влияет на споры и вирусы Препарат сохраняет активность, но несколько сниженную, в присутствии крови и гноя. Для дез­инфекции рук используется 0,5% спиртовой или 1% водный раствор На раны и ожоги приме­няют 0,2-0,5% водный раствор. Для промывания слюнных желез, верхнечелюстной пазухи и костных полостей мы пользуемся 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина.

Мазь, содержащая хлоргексидина биглюконат (1%) и гидрокортизон называется сиби-корт Обладает противомикробным и противовоспалительным действием Используется на лице при экземах, дерматитах с сопутствующими бактериальными инфекциями, рожистом вос­палении и др.

Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата -диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной па­лочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным ме тодом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% рас­творе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении ею вливают ка-пельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Мест-но для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим на­ложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект получен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует от­метить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судо­рожные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать ан-тигистаминные препараты или отменять его В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмбриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности

Диоксиколь - комбинированный препарат в виде мази, содержащей в 100 г мази 1 г диоксидина, 4 г тримекаина, 4 г метилурацила и полиэтиленоксида (основы) до 100 г Приме­няется местно в гнойно- некротической фазе течения раневого процесса Мазью пропитывают стерильные тампоны (салфетки) и рыхло тампонируют рану Перевязки делают ежедневно При большой раневой поверхности количество мази не должно превышать 100 i в сутки

Диоксипласт - аэрозольный препарат, содержащий диоксидин (1%), биорастворимыи полимер, наполнители и пропиллен (хладон-12). Препарат применяется при гнойно- воспали­тельных заболеваниях кожи и мягких тканей. Наносят его равномерно (толщина слоя пены 1,0-1,5 см) на раневую поверхность, предварительно очищенную от гнойно- некротических масс. В клинике препарат используется в 1-й фазе (гнойно- некротическая) течения раневого процесса

Лифузоль - аэрозоль, содержащий фурацилин (0,004 или 0,008 г), линетол (0,14 или 0,297 г), смолу специального состава, ацетон и смесь хладона- 11 и хладона- 12. Оказывает антимикробное действие и, кроме того, защищает раневую поверхность от загрязнения и со­храняется на коже в течение 6-8 дней Может быть удалена с помощью спирта, эфира, ацето­на, хлороформа Препарат распыляют троекратно (через 15-20 секунд для подсыхания пленки) Лифузоль не следует применять для покрытия кровоточащих и мокнущих ран, при выраженном воспалении.

Алы-ипор - леофилизированный гель, содержащий в 1 г фурацилин (0,035 г), альгинат натрия (0,727 г) и кальция глюконат (0,237 г). Оказывает антимикробное, адсорбирующее, ра-нозаживляющее действие. Всасывая раневой экссудат, превращается в гелеобразную массу Применяется при вяло текущих ранах язвах ожогах. Меняют повязку по мере промокания и рассасывания геля.

Натрия уснинат - натриевая соль усниновой кислоты. Последняя является бактериаль­ным веществом, выделенным'из лишайников. Усниновая кислота оказывает противомикробный эффект в отношении грамположительных бактерий Применяют препарат как в чистом виде per se (в порошке) или в смеси с сульфаниламидами (1 часть уснината натрия с 3 или 5 частями стрептоцида или др.), так в виде 1% водно- спиртового раствора или 0,5% и 0,3% раствора в пихтовом масле.

312

11 А Антибактериальная терапия

Новоиманин - антибактериальный препарат получаемый из растения зверобоя Дей­ствует преимущественно на (рамположительные микроорганизмы (в том числе на стафилокок­ки. устойчивые к пенициллину) Используется для лечения гнойных ран в виде 0.1% раствора, который получают разведением 1% спиртового раствора стерильной дистиллированной водой. изотоническим раствором натрия хлорида или 10% раствором глюкозы Для промывания верх­нечелюстной пазухи мы использовали 0,1-0,05-0,01% растворы

Эвкалимин - препарат полученный из лисгьев или побегов эвкалипта. Действует бакте-риостатически на стафилококки, спорообразующие бактерии, дифтерийную палочку Для про­мывания гнойных ран применяют 1% спиртовой раствор эвкалимина, разведенный ex tempore стерильной дистиллированной водой в виде промываний полостей, примочек на гнойные раны

Сангвиритрин - препарат, полученный из растения маклеи. Обладает антимикробной ак­тивностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий Действует на дрожжеподобные и мицелиальные грибы Для лечения гнойных ран, ожогов и промывания по­лостей используют 0,2-0,1-0,05-0,01% водные растворы или 0,2% водно- спиртовой или 1% пи-нимент сангвиритрина

Известно, что при гнойно- воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лице­вой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступле­ние лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала Поэтому даже га часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорга­низмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом Для внутри-артериального введения лекарственных препаратов в челюстно- лицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию Для ее об­нажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер Точ­ность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленовою синего. Т.И. Стадии (1980). используя катетер с делениями, определил расстояние от верхнего края скуловой дуги (место введения катетера) до места отхождения передних ветвей наружной сонной артерии Мною получены следующие данные: расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной артерии равно (41 ±8) мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии - (78±12) мм, устье язычной артерии отстояло от верхне­го края скуловой дуги на (87±11) мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья, по данным автора, была равна (48±8) мм.

При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосред­ственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулиро­вать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.

Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно- воспали­тельных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препара­та создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мяг­кие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтра­тами и ограниченными гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность ор­ганизма Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повыше­ние защитных сил организма путем внутримышечного введения лизоцима (А А Тимофеев, 1988)