Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
конспект лекций ОП.doc
Скачиваний:
23
Добавлен:
16.11.2019
Размер:
2.47 Mб
Скачать

Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

_____________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1 . Дата і час настання нещасного випадку _________________________________________________

(число, місяць, рік)

_________________________________________________

(год.,хв.)

2 . Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий

А втономна Республіка Крим,

О бласть ____________________________________

р айон ____________________________________

н аселений пункт ____________________________________

Форма власності ____________________________________

Орган, до сфери управління

я кого належить підприємство ____________________________________

Р еєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

р еєстраційний номер страхувальника ____________________________________

дата реєстрації ____________________________________

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

в становлений клас професійного

ризику виробництва ____________________________________

Найменування і місцезнаходження

підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

н ещасний випадок ____________________________________

3 . Відомості про потерпілого: ____________________________________

с тать: чоловіча, жіноча ____________________________________

ч исло, місяць, рік народження ____________________________________

п рофесія (посада) ____________________________________

р озряд (клас) ___________________________________

стаж роботи загальний ____________________________________

с таж роботи за професією (посадою) ______________________________________

і дентифікаційний код ______________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

н авчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок ______________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

в ступного ______________________________________

(число, місяць, рік)

п ервинного _____________________________________

(число, місяць, рік)

п овторного _____________________________________

(число, місяць, рік)

ц ільового _____________________________________

(число, місяць, рік)

п еревірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________

(число, місяць, рік)

Р обота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ______________________________________

5. Проходження медичного огляду

п опереднього ______________________________________

(число, місяць, рік)

п еріодичного ______________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

В ид події _________________________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

т а його значення ____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

о сновна __________________________________________________________________________________

с упутні ___________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

_______________________________________________________________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

_ __________________________________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

л ікувально-профілактичного закладу __________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

ч и наркотичного сп'яніння ________________________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці

______________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

_________________________________________-____________________________________________________________________________

п

ДНАОП

орушення вимог законодавства про охорону праці

___________________________________________________________________________________________

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання)

______________________________________________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії ________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

Від _______ ______________________ 20____ р.