7. Перелік матеріалів, що додаються
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Голова комісії ______________________ ________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ______________________ ________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______________________ ________________________________________
______________________ ________________________________________
Пояснення для заповнення акта форми н-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався в наслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток 2
до Порядку Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________________
(посада роботодавця або керівника,
який призначив комісію)
_________________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
________ _________________________ 20_______ р.
М.П.
АКТ №______
Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
______________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________________________________________________
(місце
проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку________________________________________________
(число, місяць, рік)
___________________________________________________________________________________
(год..хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
_ __________________________________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий
Автономна Республіка Крим,
о бласть __________________________________________________
р айон __________________________________________________
н аселений пункт __________________________________________________
Форма власності __________________________________________________
О рган, до сфери управління якого
належить підприємство __________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних
в ипадків на виробництві та професійних захворювань: ___________________________________
Реєстраційний номер страхувальника __________________________________________________
Д ата реєстрації __________________________________________________
Н айменування основного виду діяльності _______________________________________________
т а його код згідно з КВЕД _________________________________________________
в становлений клас професійного ризику виробництва _____________________________________
Н айменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний випадок ______________________________________________
Ц ех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _____________________________________________
3 . Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________
д ень, місяць, рік народження _____________________________________________
п рофесія (посада) _____________________________________________
р озряд (клас) _____________________________________________
стаж роботи загальний _____________________________________________
с таж роботи за професією
( посадою) _____________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої
с тався нещасний випадок _____________________________________________
(число, місяць, рік)
п роведення інструктажу:
вступного _____________________________________________
( число, місяць, рік)
первинного _____________________________________________
( число, місяць, рік)
повторного ____________________________________________
(число, місяць, рік)
ц ільового _____________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався
н ещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
___________________________________________
( число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __________________________________________
5 . Проходження медичного огляду:
попереднього ___________________________________________
( число, місяць, рік)
періодичного ___________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
В ид події ____________________________________________
Шкідливий або небезпечний фактор
й ого значення ____________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
о сновна _____________________________________________
с упутні _____________________________________________
Устаткування, машини, механізми, транспортні
засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку____________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
______________________________________________________________________________________________________________________
підприємство-виготовлювач)
9 . Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________
П еребування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння _____________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: ____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_
ДНАОП
порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку______________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
№ п/п |
Найменування заходу |
Строк виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова комісії ________________________ ___________________ _____________________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________________ ___________________ _____________________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_______________________ ___________________ _____________________________________
_______________________ ___________________ _____________________________________
_______________________ ___________________ _____________________________________
Від _______ ______________________ 20____ р.
Додаток 3
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________________
(посада роботодавця або керівника,
який призначив комісію)
_________________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
________ _________________________ 20_______ р.
М.П.
АКТ №_____________