Переломы костей

Перелом (fractura) - нарушение целости кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Если при этом поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называется неполным переломом, т. е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей).

Переломы костей составляют 6-7% по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60%); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляются вместе 20%, ребер и грудины - 6%, значительно реже встречаются переломы лопатки, позвонков, таза, бедренной кости.

Классификация переломов.

1. По происхождению переломы делят на врожденные (внутриутробные) и приобретенные. Причиной врожденных переломов являются патологические изменения в костях плода или травмы живота матери. Такие переломы чаще бывают множественными. Приобретенные переломы делят на две подгруппы: травматические и патологические. Последние обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулеза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям матери.

2. По характеру. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей различают переломы осложненные и не осложненные. К осложненным относят открытые переломы, когда повреждена кожа или слизистая оболочка в месте перелома, что создает условия для проникновения через рану микробов и развития воспаления в зоне перелома кости. К осложненным относятся также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (легких, органов таза, головного или спинного мозга, суставов - внутрисуставные переломы). При закрытых переломах повреждения кожных покровов не происходит.

3. По локализации различают переломы диафизарные, эпифизарные и метафизарные, в зависимости от места расположения линии перелома на кости.

4. По отношению линии перелома к продольной оси кости разли-чают переломы поперечные, косые, винтообразные (спиральные).

5. По положению костных отломков по отношению друг к другу -переломы со смешением и без смещения отломков.

Разновидностью перелома является неполный перелом – трещина (fissura), при котором связь между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломы поднадкостничные, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смешаются. Они наблюдаются чаще в детском возрасте.

Механическое воздействие, в зависимости от точки приложения и направления действующей силы, может приводить к переломам от прямого удара, от изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления, при этом характер воздействия определяет вид перелома кости. Например, при прямом ударе, как правило, наблюдается поперечный перелом; при изгибе – косой или спиральный, при сдавлении – вколоченный и т.д.

В зависимости от условий возникновения, открытые переломы костей имеют свои особенности:

• в промышленности чаще наблюдаются открытые переломы костей предплечья, кисти и пальцев, возникающие при попадании рук в быстро вращающиеся механизмы. Такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойкой кожи и ее дефектами.

• в сельском хозяйстве наблюдаются открытые переломы как верхних, так и нижних конечностей. Рана при этом глубокая, имеет большие размеры, загрязнена землей или навозом.

• для открытых переломов, полученных во время транспортной аварии, при обвалах зданий, характерны раздробленные переломы конечностей с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнением раны; ткани при этом имбибированы кровью, грязью, землей.

Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих тканей при открытых переломах костей, тем больше опасность инфекции. При сельскохозяйственном и дорожном травматизме высок риск развития аэробной и анаэробной инфекции (столбняк, газовая гангрена). Тяжесть течения открытых переломов костей в значительной степени зависит и от локализации перелома.

Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома). Механическое повреждение тканей в зоне перелома вызывает асептическое воспаление, которое проходит известные фазы - альтерации, экссудации и пролиферации. Наблюдается гиперемия, серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов с образованием отека тканей, что проявляется клиническим признаком отека в месте перелома - увеличением объема мягких тканей, появлением уплотнения. Одновременно с отеком происходит процесс альтерации - разрешения некроза погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости.

Со 2-З-го дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-14 дней (первая стадия сращения перелома). Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков, и удерживает последние. В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей и образования мягкой (первичной) костной мозоли. Формирование костной мозоли продолжается 5 недель и этим заканчивается вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14-го дня.

Дальнейшая перестройка мозоли - переход процесса регенерации в обызвествление остеоидной ткани (третья стадия сращения переломов) - продолжается до 3-4 мес и заканчивается образованием вторичной костной мозоли. Развитие костной ткани и сращение отломков могут далее идти по типу заживления ран - первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно сопоставлены и фиксированы, при размерах щели между отломками от 50 до 500 мкм, образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению. Заканчивается такое заживление в более короткие сроки. Этот вид заживления происходит по типу первичного натяжения.

Второй вариант сращения переломов – заживление вторичным натяжением - происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в костную ткань. Этот процесс более длительный.

Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основными из которых являются жалобы на боль и нарушение функции.

Необходимо тщательно собрать анамнез, так как выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома.

При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими.

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным – патологическая подвижность и крепитация отломков.

Боль - постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Локализованная в одном месте болезненность является важным диагностическим признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).

О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.

Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смешают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

Лечение пострадавших в лечебных учреждениях строится на принципах неотложной хирургии, и в первую очередь, при необходимости, осуществляются реанимационные мероприятия (транспортная иммобилизация, профилактика или борьба с травматическим шоком и пр.).

Оказание неотложной помощи пострадавшим с переломами при сочетанной и множественной травме проводится по принципу доминирующего повреждения. В первую очередь, неотложные мероприятия должны быть направлены на коррекцию опасных для жизни функциональных нарушений с одновременным выявлением повреждений, определяющих тяжёлое состояние пострадавшего. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным и более простым должен быть способ лечения перелома.

Приоритет в очередности лечения при множественных переломах отдаётся открытым переломам. При закрытых множественных переломах метод лечения избирается в зависимости от состояния больного и проводится одновременно или поэтапно.

Важнейшей задачей в лечении открытых переломов является профилактика раневой инфекции. В комплексном лечении открытых переломов основными методами её являются тщательная первичная хирургическая обработка раны и обездвиживание отломков. Наряду с этим проводят антимикробную терапию (антибиотики и др.), применяют средства, повышающие реактивность организма (антистафилококковая сыворотка, гамма-глобулин, переливание крови и др.).

Все лечебные мероприятия, в том числе вправление отломков, иммобилизация и др., должны обеспечиваться адекватным обезболиванием.

Сместившиеся отломки должны быть точно сопоставлены, что создаёт оптимальные условия для сращения перелома и наиболее полного восстановления функции конечности. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения, для чего используется скелетное вытяжение, гипсовые повязки, наружный чрезкостный остеосинтез с помощью различных аппаратов.

Лечение переломов должно быть функциональным и включать своевременное применение активных движений, с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности. Это предупреждает развитие осложнений в виде тугоподвижности суставов, атрофии мышц, остеопороза и пр.

ВЫВИХИ

Вывихи (luxatio) – это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающие нарушение функции суставов. Полный вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах. Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой и называется вывих. Например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе – о вывихе предплечья и т.д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный) и только вывих позвонка обозначают по вышележащему позвонку.

В зависимости от времени получения травмы, вывихи подразделяют на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель), застарелые (более месяца) и привычные (постоянно повторяющиеся после первичного вывиха), в зависимости от состояния кожных покровов – на закрытые и открытые, а в зависимости от клинической картины – осложнённые и неосложнённые. Такое деление имеет большое значение как для выбора метода лечения, так и для определения исхода травмы.

Особо следует выделить так называемые переломовывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставных и околосуставных отделов кости. Наиболее часто этот вид встречается в локтевом, голеностопном, тазобедренном и плечевом суставах. Это наиболее тяжело протекающая клинически форма осложнённого вывиха. Осложнениями вывихов могут быть также повреждения магистральных кровяных сосудов, нервных стволов.

По этиологическому признаку вывихи делят на травматические, врождённые и патологические.

Травматические вывихи – встречаются наиболее часто и составляют 1,5-3% всех травм. Наиболее часты (более 50%) вывихи в плечевом суставе, имеющем резко выраженное несоответствие между величиной и формой головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, что является одним из предрасполагающих моментов. Возникновение травматических вывихов чаще всего связано с непрямой травмой и форсированным насильственным движением в суставе. Травматический вывих как правило сопровождается разрывом капсулы сустава на большом протяжении. Травматическим вывихам часто сопутствуют частичные надрывы, растяжения и другие мелкие травмы связок.

Диагноз вывиха устанавливается при наличии следующих данных:

- травма в анамнезе (падение, резкое движение);

- сильная боль;

• деформация области сустава, которая хорошо заметна при сравнении со здоровой стороной;

• вынужденное, характерное для каждого вида вывиха положение ко-нечности;

• изменение направления оси вывихнутой конечности по отношению к соседним опознавательным точкам;

• изменение длины конечности (чаще – укорочение, реже – удлинение);

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

• «пружинящая фиксация», при которой попытка сделать определённое пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластическое, пружинящее сопротивление и она вновь принимает то же положение;

• суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своём обычном месте или совсем не определяется.

Важным является исследование пульса на стороне повреждения, а также определение чувствительности, т.к. при вывихах, особенно переломовывихах, возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.

Лечение травматических вывихов заключается в немедленном вправлении, удержании на месте вправленных суставных концов путём иммобилизации конечности и в последующем восстановлении функции повреждённого сустава. Вывихи необходимо вправлять как можно раньше, т.к. с каждым днём трудности вправления возрастают.

Врождённые вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врождённый вывих бедра (у 2-5 из тысячи новорожденных), причём, у девочек в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков.

Диагностика врождённого вывиха бедра сразу после рождения ребёнка позволяет начать раннее лечение и добиться хороших результатов с помощью функциональных методов лечения (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.). При позднем обнаружении лечение значительно усложняется и результаты его несравненно хуже, чем при своевременном выявлении врождённого вывиха.

Патологические вывихи возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулёз, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическим вывихом.

Лечение патологического вывиха определяется его генезом и сводится к восстановлению функции сустава комплексом лечебных мероприятий (артропластика и т.д.)

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Закрытое механическому повреждению мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целостности называется ушибом. Ушиб обычно возникает при ударе каким-либо тупым твёрдым предметом, имеющим значительную поверхность и обладающим малой кинетической энергией, или при падении на твёрдую поверхность. Для возникновения ушиба характерна внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Ушибы носят, большей частью, местный характер. Тяжесть повреждения тканей или органов при ушибах определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом ткани или органа, на которые воздействует травмирующий агент.

С уменьшением площади травмирующего агента в зоне удара возникают относительно большие повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается в небольшой зоне. Тупые твёрдые предметы при воздействии под прямым углом, как правило, не нарушают целостности кожи. Однако, в тех участках тела, где к коже близко подлежит кость (череп, передняя поверхность голени и др.), при ударе могут возникать ушибленные раны. При действии под острым углом, тупые предметы, помимо ушиба, вызывают расслаивание мягких тканей, например, отслойку кожи.

Клиническими симптомами ушиба являются боль, припухлость, кровоподтёк и нарушение функции. Наиболее характерные патолого-анатомические изменения при ушибе происходят в кровеносных сосудах и нервных окончаниях тканей травмированной области. Поэтому главными проявлениями ушиба являются кровоизлияние и боль. В зависимости от интенсивности и локализации ушиба, кровоизлияние может носить характер диффузного пропитывания тканей кровью (имбибиции) или скапливания в клетчаточных, межмышечных и фасциальных пространствах (гематомы). Кровоподтёк проявляется в первые минуты или часы после травмы, имеет багрово-красную окраску, а затем на 5-6-сутки становится сине-багровым вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. На 10-12-е сутки восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, который постепенно превращается в вердохромоген, имеющий зелёный цвет, поэтому кровоподтёк сначала на периферии, а затем полностью становится буровато-зелёным. Распад вердохромогена и переход его в билирубин, обусловливают пожелтение кровоподтёка.

Осложнением кровоизлияния может быть осумкование гематомы за счёт развития соединительной ткани, склонной к последующему нагноению. Исходом не нагноившейся гематомы может быть её перерождение в травматическую кисту, а нагноившейся – в абсцесс или петрификацию.

Боли при небольших ушибах могут практически отсутствовать. Сильные боли возникают при ушибах надкостницы, наружных половых органов, крупных нервных стволов. Для ушибов конечностей характерно быстрое ослабление или исчезновение боли, значительной в момент ушиба, но через 1-2 часа она вновь усиливается и сопровождается нарушением функции конечности.

Припухлость при ушибе зависит от степени пропитывания мягких тканей излившейся кровью, лимфой, серозной жидкостью, экссудатом в результате асептического воспаления. При ушибах, сопровождающихся кровоизлиянием, некрозом или размозжением тканей, наряду с травматическим, развивается реактивный воспалительный отёк.

Диагноз ушиба ставят на основании анамнеза и клинических симптомов, но только после того, как на основании рентгенологических и других необходимых методов исследования будут исключены более тяжёлые повреждения (подкожные разрывы мышц, переломы костей, внутренние повреждения суставов и т.д.).

Лечение ушиба в первые 2 суток после травмы должно быть направлено на уменьшение кровоизлияния в ткани. Для этого область ушиба орошают хлорэтилом и накладывают давящую повязку. Используют также пузыри или полиэтиленовые пакеты со льдом, которые накладывают на область ушиба поверх давящей повязки. Ушибленной конечности придают возвышенное положение. При ушибах суставов, тяжёлых ушибах мышц при транспортировке пострадавшего применяют иммобилизацию транспортной или импровизированной шиной. Иногда на 10-12 дней накладывается гипсовая повязка в виде лангеты. При значительной гематоме производят её пунктирование. Со 2-3-го дня после ушиба проводят терапию, направленную на ускорение рассасывания кровоизлияния. С этой целью используют тепловые процедуры, УВЧ-терапию. С 10-12-го дня для профилактики тугоподвижности суставов вводят ЛФК.

Прогноз при ушибе обычно благоприятный.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром травматического сжатия) – это своеобразное патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и пр. Наиболее часто встречается при землетрясениях и других катастрофах.

При длительном раздавливании, как при любой механической травме, на организма действуют 3 фактора:

• болевое раздражение, вызывающее сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, характерных для тяжёлого стресса;

• травматическая токсемия, обусловленная всасыванием токсических продуктов аутолиза тканей из очага поражения;

• плазо- и кровопотерей, связанные с отёком и кровоизлияниями в зоне раздавленных или длительно ишемизированных тканей.

Начальные изменения в организме сходны с картиной тяжёлого травматического гиповолемического шока, более поздние изменения – с картиной острой почечной недостаточности.

Основные проявления травматического токсикоза возникают через некоторое время после устранения компрессии и восстановления кровотока в повреждённой части тела. Мышечная ткань травмированной конечности отдаёт в кровеносное русло продукты аутолиза мышечной ткани (пептиды, протеолитические ферменты) которые вызывают так называемый токсемический шок.

Клиническое течение травматического токсикоза разделяют на 3 периода:

- ранний – до 3-го дня, с преобладанием явлений шока;

- промежуточный – с 3-го до 8-12-го дня) – с преобладаем острой почечной недостаточности;

- поздний – с 8-12-го дня до 1-2 мес., или период выздоровления, с преобладанием местных симптомов.

Ранний период характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движений в повреждённой конечности, слабость, тошноту, жажду. Повреждённая конечность начинает быстро отекать, объём её увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отёка мышц и резкого напряжения мышечно-фасциальных футляров. Движения в суставах невозможны из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Чувст-вительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена. АД снижается в зависимости от тяжести и длительности раздавливания. Отмечается сгущение крови, снижение ОЦК, нарушается кислотно-щелочное равновесие, постепенно повышается содержание мочевины и креатинина в крови. Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала болезни, составляя 50-300 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц. Позднее моча становится тёмно-бурой. Именно в этом периоде пострадавшие погибают чаще всего из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности и интоксикации.

Если больного удалось вывести из этого состояния, то промежуточный период протекает на фоне некоторого улучшения состояния пострадавшего. Боли несколько стихают, АД нормализуется или несколько повышается. Пульс учащён, небольшой субфебриллитет. Сохраняется олигурия или даже анурия, в крови повышенное содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. К 4-5-му дню появляются признаки уремии, которая развивается даже у тех больных, у которых в первом периоде не было выраженных симптомов шока.

Поздний период характеризуется преобладанием местных симптомов над общими. Функция почек постепенно восстанавливается, нормализуется водно-электролитный баланс, полностью исчезает отёк повреждённой конечности. На этом фоне выявляются атрофия мышц в зоне повреждения, тугоподвижность и контрактура суставов, появляются жгучие, с каузалгическим оттенком боли в связи с развитием ишемического неврита.

Лечение этапное. В очаге поражения при извлечении поражённого из-под завалов, повреждённой техники, развалин зданий необходимо после освобождения сдавленных конечностей туго забинтовать их эластическими или обычными бинтами и произвести иммобилизацию. Эта мера позволяет уменьшить скорость поступления в организм токсических веществ из повреждённых тканей и замедлить развитие отёка. Поражённому вводят обезболивающие, седативные, сердечные средства и эвакуируют в первую очередь в положении лёжа.

На этапе оказания первой врачебной помощи проверяют качество наложения тугих повязок и иммобилизации, при необходимости исправляют их. Обеспечивают охлаждение поражённой конечности (обкладывают её пузырями со льдом, снегом, холодной водой). Вводят противошоковые, сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин. Поражённые подлежат быстрейшей эвакуации на этапы оказания квалифицированной и специализированной врачебной помощи, где производится этиопатогенетическое лечение в доступном объёме.