4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Определение понятия «травматология».

2. Определение понятия «травма».

3. Определение понятия «травматизм».

4. Дать классификацию травм.

5. Определение понятия «травматический шок».

6. Перечислить особенности течения травматического шока.

7. 7.Перечислить последовательность выполнения действиий при оказании первой помощи при травматическом шоке.

8. Перечислить основные положения лечения травматического шока.

5. Справочный материал:

Борьба с травматизмом является одной из важнейших медико-социаль- ных задач современности. Это касается, прежде всего, производственного, транспортного, детского травматизма. Тем не менее, в современной травма-тологии до сих пор нет единой универсальной классификации травматизма, что связано с трудностями систематизации травм. Долгое время в СССР использовалась классификация, выделявшая 6 видов травматизма: промышлен-ный, сельскохозяйственный, транспортный, уличный (при пешеходном движении), спортивный и военный. В настоящее время для классификации травм используется Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти, XVIII класс которой объединяет травмы.

Клиническая (этиопатогенетическая) классификация выделяет 2 вида и 6 подвидов травм:

1. Закрытая (непроникающая) травма:

• автомобильные аварии;  

• падение с высоты;

• ушибы тела - вследствие  несчастного случая, спортивной травмы или насильственных действий.  

2. Открытая (проникающая) травма:

• автомобильные аварии;  

• пулевые и осколочные ранения;  

• колюще-режущие травмы вследствие несчастного случая, спортивных занятий или насильственных действий.  

Травмы могут быть сочетанными, когда у пострадавшего выявляются различные виды повреждений одного органа (например, проникающее ране-ние грудной полости с переломом рёбер и т.д.). Под множественными травмами понимается наличие одного вида повреждения разных органов (множественные переломы верхних и нижних конечностей и пр.).

Травматические повреждения классифицируются также по системам органов:

1. Нервная система:

1.1. ушиб/сотрясение мозга;  

2. внутричерепное кровотечение (внутримозговое, субдуральное, эпи-дуральное);  

3. повреждения спинного мозга (острые передних отделов спинного мозга, острые центральных отделов шейных позвонков, переломы шейных позвонков);  

1.4. повреждения периферической нервной системы  

  

2. Дыхательная система:

2.1. гемоторакс/пневмоторакс;  

2.2. напряженный пневмоторакс;  

2.3. ушиб легких;

2.4. подвижная грудная клетка;  

2.5. перелом гортани;  

2.6. разрыв трахеи/бронхов;  

2.7. РДСВ - респираторный дистресс-синдром у взрослых.  

3. Сердечно-сосудистая система:

3.1. сотрясение/ушиб сердца;  

3.2. разрыв сердца/клапана;  

3.3. повреждение проводящих путей;  

3.4. тампонада перикарда;  

3.5. аневризма/разрыв аорты;  

3.6. травмы легких;  

3.7. воздушная эмболия;  

3.8. повреждения периферических артерий.  

4. Желудочно-кишечный тракт:  

4.1. травмы селезенки;  

4.2. травмы печени и желчевыводящих путей;  

4.3. травмы пищевода;  

4.4. травмы поджелудочной железы;  

4.5. травмы кишечника;  

4.6. травмы диафрагмы.  

5. Мочеполовая система:  

5.1. ушиб/разрыв почки;  

5.2. травмы мочеточников;  

5.3. разрыв мочевого пузыря;  

5.4. разрыв мочеиспускательного канала;  

5.5. последствия травм почек.

6. Скелет:

6.1. переломы;  

6.2. смещения;  

6.3. жировая эмболия.  

  

7. Регуляторные системы:  

7.1. дисфункция эндокринных желез;  

7.2. нарушения коагуляции;  

7.3. посттравматические инфекции.  

И, наконец, существует рабочая классификация травм по их харак-теру:

• ушибы – травмы без нарушения целостности кожных покровов;

• раны – травмы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (колотые, резаные, проникающие, непроникающие в полости тела и пр.);

• вывихи;

• переломы (закрытые, открытые, оскольчатые и без осколков, без смещения и со смещением отломков и пр.) – травмы, связанные с нарушением целости кости;

• ожоги и отморожения – травмы, связанные с воздействием высоких или низких температур;

• поражения электрическим током.

По частоте травм отдельные виды травматизма в нашей стране распределяются в такой последовательности: бытовой, производственный, дорожно-транспортный, уличный, спортивный, прочие виды. По частоте локализации травм отмечается следующая последовательность: травмы верхних конечностей, травмы нижних конечностей, головы, таза и позвоночника.

Организация травматологической поиощи.

1.Домедицинская помощь.

Само и взаимопомощь. Вследствии того, что медицинский работник не всегда может оказать помощь сразу после травмы на организацию качественной само и взаимопомощи обращается особое внимание . Для этого требуется предварительная подготовка. Прежде всего она должна основываться на принципе “Прежде всего не навреди”. Для оказания данного вида помощи в наше время организована санитарные посты, формирования общества Красного креста и Красного полумесяца. Они формируются из самих работающих на предприятиях и они участвуют в правильной организации труда. Подготовка санпостов проводится по специальной программе, куда включены вопросы первой помощи при ранениях, кровотечении, укусах, первая помощь при ожогах,обморожении и замерзании; первая помощь при поражении электротоком ; первая помощь при обмороке; солнечном и тепловом ударах.

Первая медицинская помощь.

Она оказывается средним медицинским персоналом и связана с первичной сортировкой пострадавших и приемственности в лечении.

Фельшерско- акушерский пункт.

В зависимости от тяжести повреждения фельдшер принимает решение лечить пострадавшего на месте или направлять в больницу. Для уменьшения ошибок хирург учавствует в повышении квалификации средних медицинских работников. Одной из главных задач ФАП работы по предупреждению сельхозтравматизма и оказанию первой помощи здравпункт имеет аналогичные задачи, только на промышленных предприятиях.

Первая врачебная помощь.

Задачи:

1. Уточнение характера повреждений.

2. Вправление вывихов.

3. Первичная хирургическая обработка небольших ран.

4. Долечивание травмотологических больных.

При наличии в участковой больнице хирурга и соответствующего оснащения могут быть произведены несложные травматологические операции.

Квалифицированная травматологическая помощь.

Оказывается чаще всего в районной больнице объем этой помощи в прямой зависимости от оснащения больницы и квалификации хирурга. В районной больнице возможно оказание специализированной помощи.

Специализированная травматологическая помощь.

В крупных городах организованы травмпункты, где оказывается помощь, чаще всего в полном объеме врачем -травмотологом. В городских больницах открыты травмотологические отделения, где работают травматологи-ортопеды и специально подготовленный средний медицинский персонал. Они оснащены специальной аппаратурой и инструментарием, позволяющим оказать помощь в объеме квалификации специалистов.

Ш О К

Проблема шока чрезвычайно важна. Это обусловлено тем, что при раз-витии шока в организме возникают многочисленные функциональные и обменные нарушения. И от того, насколько врач ориентируется в этих нару-шениях, насколько быстро и объективно он сможет оценить состояние боль-ного, раньше и полнее применить необходимые лечебные меры, зависят жизнь и дальнейшая судьба такого пациента.

Сейчас совершенно справедливо считается, что шок - это общая реак-ция организма на чрезмерное повреждающее воздействие. С этих позиций шок может быть определен как тяжелое, остро развивающееся и угро-жающее жизни состояние, которое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия, характеризуется прогрессирующими наруше-ниями деятельности всех систем жизнеобеспечения организма и требует экстренной помощи.

Сегодня существует оправданная тенденция классифицировать шок по этиологическим и патогенетическим признакам. С этой точки зрения, выде-ляют гиповолемический, кардиогенный, септический, гиперреактивный (ана­филактический), обструкционный виды шока. Принято выделять травмати-ческий, ожоговый и некоторые другие разновидности шока.

Необходимо отметить, что все виды шока объединяются одним общим признаком - тяжелыми нарушениями кровообращения и, как следствие этого, нарушениями гомеостаза. Между тем, очевидно, что причины, вызывающие шок, различны, так же как и механизмы реализации их патологического воздействия на организм Следовательно, и лечение больных должно быть патогенетически обоснованным и зависит от вида шока.

Наиболее распространенной, наиболее сложно и тяжело протекающей формой шока является травматический шок. Руководствуясь приведенным выше определением понятия, можно сказать, что травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы.

По данным разных авторов, в зависимости от характера травмы она мо-жет сопровождаться шоком в 12 - 61% случаев; летальность от травматиче-ского шока колеблется от 10 до 40% .

Главными факторами, определяющими тяжесть состояния организма на начальном этапе шока, являются потеря крови и боль. Одновременно уже на раннем этапе могут возникать тяжелые нарушения дыхания. Далее к ним присоединяются нарушения метаболизма и эндогенная интоксикация, обус-ловленные всасыванием продуктов распада разрушенных тканей.

Как результат гипоксии и интоксикации быстро возникают органные нарушения - нарушения деятельности ЦНС, легких, почек, печени и т. д. К функциональным расстройствам могут быстро присоединиться и гнойно-септические осложнения, вызванные условно-патогенной флорой, которая активизируется в условиях неизбежного снижения резистентности поражен-ного организма. Формируется состояние, называемое травматической бо-лезнью.

Клиническая характеристика травматического шока. Течение травматического шока с прошлого века разделяется на 2 фазы, которые были названы эректильной и торпидной и классическое описание которых дал Н. И. Пирогов.

Эректильная фаза так представлена Н. И. Пироговым: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».

Торпидная фаза, по Пирогову, характеризуется тем, что «с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти».

Эректильная фаза кратковременна, характеризуется выраженным психо-моторным возбуждением больного. Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, со-противляются обследованию и лечению. Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко.

Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие раз-вития его централизации. Могут быть различные нарушения дыхания, ха-рактер которых определяется характером травмы.

Торпидная фаза шока большинством исследователей подразделяется на 3 степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявле-ний, главными из которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, явля-ются уровень АД и объем кровопотери. Однако оценивать эти показатели необходимо исходя из того, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, поскольку при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может со-храняться централизация кровообращения. АД при этом не будет соответст-вовать величине кровопотери и тяжести состояния больного.

Клиническим проявлением нарушений кровообращения, характеризую-щих шок, является изменение цвета кожи, которая становится бледной, циа-нотичной, пятнистой, влажной и холодной. При выявлении так называемого белого пятна определяется длительное локальное побледнение ногтевого ло-жа или кожи тыла кисти, характеризующее нарушение капиллярного крово-обращения. Пульс становится частым, малого наполнения, снижается крове-наполнение подкожных вен (трудно сделать в/в инъекцию), а также арте-риальное давление (АД).

Если у больных в эректильной фазе, как уже упоминалось, развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием коматоз-ного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями церебрального кровообращения.

Клинические признаки шока позволяют установить степени его тяже-сти:

• Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давле-нием в пределах, равных 90-100/60 мм рт. ст. и частотой пульса 90-100 уд/мин, который может быть удовлетворительного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Шок I степени возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других аналогичных скелетных травмах.

• При шоке II степени (шок средней тяжести) артериальное давление снижается до 80-75 мм рт. ст., а частота пульса возрастает до 110-120 уд/мин. При этом наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность. Такая тяжесть шока возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.

• III степень шока (тяжелый шок) сопровождается снижением артери-ального давления до 60 мм рт. ст., но может быть и ниже, частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледна, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Шок III степени сопровождает множественную сочетанную или комбинированную травму: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, ожоги.

• При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терминальное состояние, которое некоторыми авторами расценивается как шок IV степени. Он требует проведения не только интенсивной терапии, но и реанимационных мероприятий.

Лечение, а правильнее сказать, интенсивная терапия больных с шо-ком, на догоспитальном этапе должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нор-мализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

При легкой степени шока на догоспитальном этапе достаточно приме-нения мер, обеспечивающих остановку кровотечения и прерывание шокоген-ной импульсации. При тяжелом шоке в интенсивную терапию включаются возмещение кровопотери, коррекция метаболических расстройств, а при необходимости - и коррекция дыхательных нарушений.

Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. В этой ситуации единственно правиль-ной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери. По ходу транспортировки стационар предупреждается о направлении такого больного для обеспечения хирургической остановки кровотечения. В стационаре остановка такого кровотечения осуществляется немедленным проведением хирургической операции, которая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.

Иммобилизация является мощным средством, преследующим цель уменьшить болевую афферентную импульсацию, предупредить прогрессиро-вание шока и дальнейшее развитие травмы.

Обезболивание - это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе. Пострадавшему с тяжелой трав-мой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуа-ции: на месте происшествия и в процессе переноса в машину, непосредст-венно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.

Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте проис-шествия, так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему дополнительные страдания. При извлечении пострадавшего из поврежден-ного транспорта или из-под обвалов показания к проведению обезболивания абсолютны.

Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лече-ния больных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше - при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с применением обезболивания и иммобилизации, а при критических нарушениях кровообращения – пред-шествовать этим мероприятиям.

Резюмируя изложенное, можно так определить порядок лечебных мер при тяжёлом шоке с выраженными нарушениями кровообращения на догос-питальном этапе:

• при необходимости - сердечная и дыхательная реанимация;

• доступ к венам (катетеризация);

• возмещение кровопотери;

• обезболивание;

• иммобилизация;

• транспортировка в машину скорой помощи;

• продолжение применения лечебных мероприятий по ходу движения машины;

• госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.