I. Сведения по договору страхования

Страхователь ______________________________________________________________________________

Страховой полис ___________________________________________________________________________

Период действия договора страхования ________________________________________________________

Страховые случаи __________________________________________________________________________

Лимиты ответственности по возмещению:

1. вреда, причиненного имуществу_______________________________________________________

2. вреда, причиненного жизни, здоровью__________________________________________________

1. судебных расходов__________________________________________________________________

2. расходов по уменьшению ущерба______________________________________________________

Общая сумма страховой премии (в валюте лимита ответственности) ________________________________

Уплачено страховой премии (в валюте лимита ответственности) ___________________________________

Неуплачено страховой премии (в валюте лимита ответственности) _________________________________

II. Характеристика страхового случая

Место страхового случая _____________________________________________________________________

Дата и время страхового случая _______________________________________________________________

Описание и причины страхового случая ________________________________________________________

III. Расчет суммы страхового возмещения

Размер причиненного вреда, в валюте лимита ответственности:

3. имуществу___________________________________________________

4. жизни, здоровью_______________________________________________

3. Размер судебных расходов_____________________________________________________________

4. Размер расходов по уменьшению ущерба_________________________________________________

Получено от иных лиц в возмещение вреда ____________________________________________________

Выплачено по предыдущим страховым случаям по видам вреда и по расходам

в валюте лимита ответственности:

1.________________2.______________3.__________________4._____________

Расходы, понесенные страхователем и подлежащие возмещению в сумме __________________________

Курс валюты лимита ответственности на день составления акта о страховом случае __________________

Страховая выплата в валюте лимита ответственности по возмещению вреда:

1. имуществу __________________________________________________________

2. жизни, здоровью _______________________________________________________________

3. ____________________

4. ______________________

Итого страховая выплата __________________________________________________________

Расчет составил:____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, дата составления)

выгодоприобретатель (страхователь) __________________________________________________________________________

(подпись, дата)