Хранение кожных трансплантатов

Расщепленные кожные трансплантаты мо­гут храниться охлажденными и быть исполь­зованными для пересадки в течение 21 дня. Трансплантат должен сохраняться завернутым в марлю, пропитанную физиологическим рас­твором или раствором Рингера, а последняя должна быть помещена в стерильной таре в холодильник при 4°С. Нет необходимости про­водить какую-то дополнительную подготовку такого трансплантата.

Следует напомнить три важные вещи:

1. длительное нахождение кожи в растворе приводит к ее мацерации;

2. чем дольше хранится трансплантат, тем меньше шансов на его приживление;

3. жизнеспособность трансплантата мож­ но увеличить, храня его в жидкости для культур тканей, содержащей плазму и неомицин (Jankauskas S., 1990).

Кожа, высушенная замораживанием, мо­жет храниться при комнатной температуре

длительное время, затем быть пересажена на принимающее ложе, но она отторгается через несколько недель и служит временной биологической повязкой.

Уход за донорским местом

После взятия расщепленного кожного трансплантата донорское место заживает путем реэпителизации. Рост эпителия про­исходит из клеток волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Анатомически сальные железы находятся глубже в подкож­ной клетчатке, чем волосяные фолликулы и сальные железы. Донорское место, обра­зовавшееся после взятия толстого расще­пленного кожного трансплантата, будет за­живать дольше, чем образовавшееся после взятия тонкого трансплантата. В среднем срок заживления раны после взятия тонкого трансплантата составляет 10 дней, после взятия трансплантата средней толщины ~ 10-21 день, а после взятия толстого- 21-56 дней. Дерма сама по себе не регенерирует, соответственно ее толщина уменьшается на толщину взятой с трансплантатом части.

Донорское место требует определенного ухода для оптимального заживления и преду­преждения инфекции. Если производится пересадка на открытую инфицированную рану, вначале необходимо произвести забор транс­плантата, закрыть донорскую рану повязкой, а только потом снимать повязку с инфициро­ванной поверхности и производить укладку трансплантата.

Наиболее эффективной и простой повязкой на донорское место остается марлевая по­вязка. Исследование, посвященное изучению влияния марлевых повязок, повязок, пропи­танных различными веществами, на скорость заживления раны, по сравнению с открытым ведением, показало, что характер повязок не оказывает существенного влияния на сроки заживления раны, а раны, которые велись от­крыто, заживали медленнее.

Вместе с тем в нашей практике много лет с успехом используем марлевые повязки, пропи­танные водорастворимой мазью левомеколем, смешанной с порошком ксероформом. Ксеро-

форм представляется великолепным местным антисептиком, предупреждающим вторичное инфицирование донорской раны. Левомеколь не дает высыхать этой повязке и ксероформу, хорошо удерживает ее на ране.

Повязка, наложенная на донорское место, должна быть высушена на воздухе, либо при помощи лампы накаливания или электриче­ского фена. После полного высыхания повязку можно смазывать антибактериальной мазью. После окончания эпителизации, примерно че­рез 2 недели, повязка отойдет самостоятельно или после вымачивания в воде.

Повышение температуры поверхности кожи ускоряет эпителизацию. Подъем кожной температуры с 35-36° С до 40° С увеличивает скорость эпителизации, при температуре выше 40° С она резко замедляется, а при темпера­туре 44° С клетки гибнут.

Задержка в заживлении донорской раны является следствием забора слишком толсто­го трансплантата либо развитием инфекции. Если произошло первое, лучше всего про­извести закрытие донорского места тонким расщепленным трансплантатом, взятым из другого места. Если произошло инфициро­вание, необходимо проводить лечение под часто сменяемыми (каждые 4 часа) влажными повязками,,

Характеристика пересаженной кожи

Пересаженная кожа сохраняет все свои исходные свойства, кроме чувствительности и потоотделения, характеристики которых определяются реципиёнтным ложем.

Контракция пересаженной кожи

Контракция пересаженной кожи бывает двух видов - первичная и вторичная

Первичная контракция. Действие эласти­ческих волокон приводит к уменьшению раз­меров трансплантата сразу после того, как произведено его взятие. Это легко компенси­руется растягиванием трансплантата при его пришивании к реципиентному ложу. Эласти­ческие волокна находятся в дерме, поэтому толстые трансплантаты сокращаются больше, чем тонкие. Полнослойные трансплантаты

теряют примерно 41 процент своей площади, а расщепленные - примерно 9 процентов.

Вторичная контракция. Созревание руб-цовой ткани, находящейся между кожным трансплантатом и реципиентным ложем, приводит к контракции трансплантата - про­грессирующему уменьшению его площади. Вторичная контракция имеет гораздо большее значение, чем первичная. Ее характер зависит от следующих факторов:

1. Чем толще кожный трансплантат, тем меньше он подвергается вторичной кон­ тракции; полнослойные трансплантаты практически не подвержены вторичной контракции.

2. Чем более ригидно реципиентное ложе, тем меньше трансплантат будет контра­ стировать. Трансплантаты, находящиеся на надкостнице, в отличие от находя­ щихся на мобильных областях, особен­ но сгибательных, будут подвергаться контракции значительно меньше.

3. Полное приживление трансплантата снижает выраженность контракции. Зоны с частичным некрозом трансплантата заживают за счет контракции и эпители- зации из окружающей кожи.

Процесс вторичной контракции начинается с 10-го дня после трансплантации и продолжа­ется в течение 6 месяцев. Силы контракции оказывают постоянное выраженное стягива­ющее действие на рану, которое может быть компенсировано противоположной тягой. По­рой процесс контракции приводит к появлению морщин на поверхности трансплантата.

Как указывалось выше, шинирование является важным фактором профилактики контракции.

В некоторых случаях, например на пальцах, сокращающийся кожный трансплантат приво­дит к растягиванию окружающей нормальной кожи, имеющей чувствительность. Это позво­ляет сократить площадь нечувствительной поверхности травмированного пальца.

Цвет пересаженной кожи

Кожные трансплантаты и лоскуты, взятые из надключичной области, сохраняют розовый цвет нормальной кожи. Если они были взяты

из подключичной области, то со временем при­обретают желтоватый или коричневатый от­тенок. Полнослойные трансплантаты, взятые с век, позадиушной, надключичной областей, имеют сходные цвет и другие характеристи­ки с кожей лица. Хотя вначале они кажутся более красными, но со временем бледнеют. Недостатком расщепленных кожных транс­плантатов, взятых с бедер и живота, является их желтоватый, светло- или темно-коричневый оттенок, которые отличаются по цвету от кожи лица или других открытых областей. Тонкие расщепленные трансплантаты имеют более темный оттенок, чем толстые трансплантаты, взятые из тех же мест.

Гиперпигментация вызывается стимуляцией меланофоров гормонами и ультрафиолетовы­ми лучами. Защищаясь от последних, можно уменьшить выраженность гиперпигментации. Дермабразия оказывает отбеливающее дей­ствие на гиперпигментированные трансплан­таты. Эффект более выражен, если после пересадки прошло достаточное количество времени и трансплантат реиннервирован.

Предупредить развитие гиперпигментации можно, закрывая участки пересаженной кожи от воздействия прямых солнечных лучей и используя специальные защитные кремы с фильтрами от ультрафиолетовых лучей.

Придатки кожи после ее пересадки Все придаточные кожные структуры (воло­сяные фолликулы, сальные железы, потовые железы), пересаженные с трансплантатом, продолжают функционировать, но если они не были включены в трансплантат, они не регенерируют. Практически потовые, сальные железы, волосяные фолликулы продолжают функционировать только в полнослойных и толстых расщепленных трансплантатах. Та­ким образом, толщина трансплантата должна быть такой, чтобы в него попали указанные структуры.

Рост волос, наблюдаемый при пересадке полнослойных трансплантатов, используется для восстановления бровей и лечения об­лысения. Покрытый волосами скальп также может быть пересажен специальным ножом -пробойником диаметром до 12 мм или в виде

полосок до 5 мм шириной. Некоторая часть жировой клетчатки, в которой находится во­лосяной фолликул, должна быть сохранена. Пересаженные волосы выпадают в ближайшие три недели, но через 8-10 недель начинают расти новые волосы. В настоящее время особенно популярна пересадка волос в со­ставе мини-трансплантатов кожи, содержащих 2-3 волосяных фолликула. Эти трансплантаты лучше реваскуляризируются и приживаются. При этом можно более свободно управлять направлением будущего роста волос, что осо­бенно важно при восстановлении бровей, где волосы растут в четырех направлениях.

Сальные железы разрушаются при пере­садке расщепленных кожных трансплантатов, за исключением полнослойных и особо тол­стых расщепленных трансплантатов, где их функция восстанавливается через несколько месяцев. В связи с этим кожные транспланта­ты должны смазываться антибактериальным кремом во избежание высушивания и образо­вания корок.

Потовые железы также сохраняются толь­ко в полнослойных и толстых расщепленных трансплантатах. Для их функционирования необходимо предварительное восстановление иннервации пересаженных тканей. На ладонях, подошвах потоотделение происходит в ответ на эмоциональное состояние, в других же областях зависит от температурного баланса организма. После трансплантации характер потоотделения определяется реципиентным местом, то есть трансплантат, взятый на передней брюшной стенке и пересаженный на ладонь, будет от­вечать потоотделением на эмоциональную стимуляцию, а не на термическую.

Чувствительность пересаженной кожи Если нет каких-либо чрезвычайных рубцо-вых разрастаний между ложем и трансплан­татом, препятствующих прорастанию нервных волокон в трансплантат, чувствительность последнего в итоге будет почти такой же, как чувствительность окружающей кожи.

Чувствительность кожных трансплантатов, пересаженных на рубцово-измененную рану, грануляционную ткань, растущую из кости, или на область с большой глубиной деструк-

ции тканей (например после глубоких ожогов), всегда будет меньше, чем чувствительность трансплантатов, лежащих на более подходя­щем реципиентном ложе. Возврат чувстви­тельности начинается через 3 недели после пересадки и достигает максимума через 1,5 -2 года. Поначалу имеет место гиперальгезия, которая проходит через несколько месяцев. Как показывают электрофизиологические ис­следования, в начальной стадии чувствитель­ные волокна не миелинизированы, поскольку миелинизация требует достаточно большого промежутка времени.

Прочность пересаженной кожи Толстые расщепленные кожные транс­плантаты достаточно устойчивы к нагрузке при условии восстановления чувствительности. Их прочность также представляется адекватной опорной нагрузке при пересадке на ладони и подошвы, если между трансплантатом и костью есть достаточная амортизационная прослойка мягких тканей.

Рост пересаженной кожи

Кожные трансплантаты растут в направ­лении, совпадающим с ростом всей кожи на поверхности тела. Натяжение является стимулирующим фактором для роста транс­плантата. Такие же явления характерны для кожных лоскутов.