1. Лучшим клиническим методом для определе-

ния перфузии и жизнеспособности лоскута представляется флуоресциновый тест. Для этого внутривенно через 20 минут после мобилизации лоскута вводится 20 мл 5%-го раствора натрия флуоресцина. Поверхность эпителия окрашивается, что определяется при облучении кожи ультрафиолетовыми лу­чами в темноте. Существует строгая зависи­мость между флуоресценцией (желто-зеле­ный цвет при ультрафиолетовом облучении) и выживаемостью лоскута, а также между отсутствием свечения (пурпурно-голубой цвет) и некрозом лоскута в дальнейшем. Области, не имеющие флуоресцентного свечения, недостаточно кровоснабжаемы и некротизируются, поэтому должны быть иссечены во время операции.

2. Допплеровская флоуметрия может быть использована для мониторирования крово­ тока по артериям лоскута. Также этот метод применим для определения расположения кровеносных сосудов на формируемом лоскуте.

Существуют и другие методы оценки эф­фективности кровоснабжения:

3. Введение гистамина с образованием волды­ ря. Сравнивается величина образующегося волдыря при введении гистамина на кон­ трольном участке и в исследуемой зоне.

4. Введение изотопа и сравнение скорости его выведения из исследуемого участка и из контрольного.

5. Введение атропина в лоскут при попадании его в общий кровоток приводит к специфи­ ческим реакциям - тахикардии, сухости во рту.

6. Фотоплетизмография, фиксирующая из­ менения количества света в зависимости от пульсации кровотока, используется для определения наиболее подходящего времени для пересадки отсроченного или отдаленного лоскута.

7. Термография - определение температуры лоскута инфракрасным датчиком,

8. Использование термопары для измерения кожной температуры. Метод недостаточно точен для использования в клинических условиях.

Поддержание кровоснабжения в лоскуте

Если лоскут с адекватным кровоснабжени­ем был пересажен, он может выжить даже при наличии таких факторов, как перегиб лоскута, его сдавление, гематома или инфекция под лоскутом. Любое из этих состояний поддается лечению.

Натяжение возникает тогда, когда лоскут пытаются дотянуть до наиболее отдаленного участка раны. При повороте и избыточном на­тяжении лоскута можно наблюдать побеление кожи по линии наибольшего натяжения (нахо­дящейся между точкой вращения и наиболее отдаленной частью лоскута). Небольшое на­тяжение (25 г/м) приводит к венозному застою и некрозу края лоскута, если оно существовало более 4 часов.

Перекрут, как правило, случается при фор­мировании круглых лоскутов на одной ножке. Необходима иммобилизация в правильной позиции, так, чтобы у лоскута не было острых углов. Перекрут ножки лоскута на 180° может привести к его некрозу.

Сдавление ножки лоскута может быть снаружи или изнутри. Наружное сдавление вызывается слишком туго наложенной по­вязкой или положением пациента. Это легко корректируется. Внутреннее давление может быть следствием включения в круглый лоскут

слишком большого количества подкожной клетчатки. Отек, приводящий к сужению со­судов, также сопровождается увеличением массы лоскута на 35%, поэтому» чтобы предот­вратить некроз лоскута, его ширина должна быть в 17 раз больше толщины. Проблемы с кровоснабжением в лоскуте случаются, когда его ширина превышает толщину менее чем в четыре раза.

Гематома требует остановки кровотечения в условиях операционной, удаления кровяных сгустков и достижения полного гемостаза. Сдавление лоскута гематомой изнутри может привести к некрозу пересаженных тканей.

Инфекция в раннем послеоперационном пе­риоде является очень грозным осложнением. Кровоток в недавно мобилизованном и пере­саженном лоскуте способен обеспечить только минимальные метаболические потребности, поэтому он не может поддержать нормальное течение воспалительной реакции. Инфекция, которая могла бы иметь минимальные послед­ствия для здоровых тканей, способна легко разрушить плохо васкуляризированные ткани лоскута. Лечение включает в себя хорошее дренирование, частую смену влажных повязок, применение антибиотиков.

Адреналин не опасен для первично-моби­лизованных лоскутов, но при методе отсрочен­ного лоскута может приводить к уменьшению его длины.

Экстренные меры по улучшению цирку­ляции в лоскуте. Много усилий затрачено на поиск методов спасения лоскутов с недо­статочным кровоснабжением. К сожалению, все описанные методики имеют ограниченное клиническое применение и эффективность, поэтому никогда не должны рассматриваться как альтернатива правильному планированию лоскута.

Постуральное улучшение венозного оттока -гравитация - улучшает венозный отток после придания дистальной части лоскута возвы­шенного положения. Пиявки также помогают устранить венозный застой. Ритмичное сдав­ление сосудистой манжетой каждые 2 минуты усиливает кровоток в лоскуте. Возврат лоскута на донорское место может быть произведен

при наличии большого натяжения. Вместе с тем ни один из этих методов не может обе­спечить 100%-й эффект.

Охлаждение лоскута до 0-20° С в течение 4 часов после операции уменьшает величину некроза, но не позволяет предотвратить его развитие. Такое экстремальное охлаждение в клинике не применяется, но используются различные охладители в надежде снизить метаболические потребности в лоскуте.

Низкомолекулярные декстраны, вводимые внутривенно, используются для улучшения циркуляции и уменьшения внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови. Ги­пербарическая оксигенация применяется для повышения выживаемости лоскутов, но также с переменным успехом.

Дренаж с отрицательным давлением под лоскутом приводит к уменьшению интерсти-циального давления в тканях лоскута, что, возможно, оказывает благоприятный эффект на лоскут.

Если часть лоскута некротизировалась, необходимо как можно раньше ее удалить, т.к. инфекция, которая быстро развивается в некротизированных тканях, может привести к потере еще большего количества тканей.