Укладка кожного трансплантата и уход за ним

Техника укладки полнослойного и расще­пленного кожных трансплантатов принципи­ально одинакова. Важным является удаление всех кровяных сгустков с реципиентного ложа перед укладкой трансплантата. Даже после того, как трансплантат уложен, необходимо палочкой с ватным шариком пройтись между трансллантатом и раной, чтобы удалить все просвечивающие сгустки. Мы обычно промы­ваем полость под трансплантатом из шприца, вымывая все сгустки.

Если при подготовке реципиентного ложа использовались сосудистые турникеты, перед

их снятием необходимо наложить давящую повязку на трансплантат.

Если невозможно добиться полного гемостаза, что часто бывает при иссечениях послеожоговых рубцов, бывает необходимо отложить пересадку трансплантата. Рану закрывают давящей по­вязкой из неприлипающего материала (нейлон, тефлон, ломатюль). Через 24 - 48 часов она снимается, и с поверхности раны удаляются все сгустки крови. Кожный трансплантат, взятый при первой операции, может храниться охлажден­ным до 4° С и затем уложен нефиксированным без анестезии либо приклеен к окружающей рану коже пластырем или клеем. Потеря времени при отложенной трансплантации компенсируется большей вероятностью выживаемости транс­плантата и лучшими функциональными и кос­метическими результатами.

Когда дефект получен при иссечении невуса или рубца, т.е. рана «чистая», трансплантат может быть уложен без дренирования. Если же рана была инфицирована, то необходимо обе­спечить отток раневого отделяемого. Это можно осуществить, нанеся перфорации на транс­плантат при помощи специальной машинки или пересаживая марочные трансплантаты.

Другим способом, позволяющим закрыть дефекты большой площади, является метод смены трансплантатов. Полоски расщеплен­ной кожи шириной 3 - 6 мм укладываются на реципиентное ложе на расстоянии 5-10 мм друг от друга. Примерно через неделю, когда вокруг этих полосок начнется эпители­альный рост, они могут быть вновь подняты и перенесены на другое место даже без анестезии. Полоски могут переноситься до 4 раз. Поверхность, с которой была снята полоска, закрывается разрастанием вновь образованного эпителия.

Необходимо помнить, что при закрытии вогнутых дефектов необходимо иметь до­статочный запас кожи, чтобы трансплантат не был натянут между краями раны, как кожа

барабана.

•

Фиксация кожного трансплантата

Швы. Наложение швов - это наиболее рас­пространенный метод сопоставления краев трансплантата и реципиентного ложа. Швы

могут быть узловыми, непрерывными или и теми и другими. Концы нитей узловых швов могут быть завязаны над специальной (в виде подушечки) повязкой для дополнительной им­мобилизации трансплантата.

Лучше использовать нерассасывающиеся нити, но у детей можно применять рассасы­вающийся материал, чтобы в дальнейшем не снимать швы.

Для лучшей адаптации краев трансплантата и толстого края принимающего ложа накладыва­ется шов, захватывающий трансплантат на рас­стоянии 4-5 мм от его края, а также подкожные ткани по краю раны, прошивается кожа» после чего шов завязывают. Если краем принимающего ложа является кожный лоскут, то необходимо лучше зафиксировать трансплантат к дну раны, чтобы кровь или экссудат из-под лоскута не за­текли под трансплантат (рис.27).

Рис. 27. Давящая повязка для кожного трансплантата

Кожный пластырь и клеи. Микропористая хирургическая адгезивная пленка (Steri-strip) или один слой марли, приклеенный к коже вокруг краев раны, могут быть использованы для фиксации трансплантата. Полоски пла­стыря обычно накладывают в радиальном направлении.

Дерматомный клей или метил-2-циано-акрилат также используются для фиксации трансплантата к коже по краям раны. Участок трансплантата, приклеенный поверх кожи, не выживает и впоследствии должен быть уда­лен. Ни капли клея не должно попасть между

трансплантатом и реципиентным ложем, т.к. питательные вещества не проникнут через слой клея, и трансплантат погибнет.

Кожные полоски хороши для фиксации трансплантатов на язвах нижних конечностей, где кожа тонка и атрофична, не держит швы, а при прошивании часто возникает кровоте­чение.

Трансплантаты без внешней фиксации. Фибрин, осаждающийся между трансплан­татом и принимающим ложем, достаточно крепко их склеивает. Через несколько минут после укладки большинство транспланта­тов фиксировано к ложу. Хотя такая связь не может противостоять существенной травме, но она достаточна для удержания больших по площади, но тонких трансплан­татов и марочных, но большей толщины. Тенденция больших тонких расщепленных трансплантатов к ретракции ухудшает ре­зультаты при применении их для закрытия гранулирующих ран. Решением этой про­блемы является наложение четырех швов по краям трансплантата подальше от краев раны, чтобы растянуть его. Это также пре­дупреждает прорезывание швов и кровоте­чение из рубцово-измененного края.

Нет необходимости в дополнительном на­несении плазмы и тромбина на реципиентное ложе, чтобы улучшить фиксацию транспланта­та. Фибриноген и ферменты, превращающие его в фибрин, в достаточном количестве при­сутствуют в ране.