Условия, необходимые для выживания трансплантата

Для приживления кожного трансплантата ре-ципиентное место должно иметь достаточную васкуляризацию (фасция, мышца, клетчатки) или подготовленную грануляционную ткань, а также плотный контакт с трансплантатом.

Васкуляризация реципиентного ложа Для выживания кожного трансплантата не­обходимо, чтобы реципиентное ложе имело достаточное кровоснабжение. По внешним признакам оно оценивается некоторыми хирургами по характеру роста грануляций - если последние растут, значит, кровоснаб­жение здесь достаточно. Это не означает, что трансплантат должен быть пересажен обязательно на грануляционную ткань. Прежде всего, он должен быть помещен в хорошо кровоснабжаемое ложе. Исключени­ем является феномен «моста», при котором небольшой участок трансплантата может выжить, находясь над небольшой аваску-лярной зоной. Этот участок обеспечивается питанием за счет сосудов, которые приносят питание из васкуляризированных участков этого трансплантата. В идеальных обсто­ятельствах сосудистая сеть коллатералей может обеспечивать выживание аваскуляр-ных участков до 0,5 см от краев. Иногда это помогает при закрытии обнаженных сухо­жилий или нервов. Если диаметр нерва или сухожилия 1 см или меньше, а ткани вокруг хорошо васкуляризированы, то можно ис­пользовать единый кожный трансплантат, хорошо подогнанный по форме реципиент­ного участка. Это улучшает контакт между трансплантатом и реципиентым ложем на границе с аваскулярным участком. Однако полная васкуляризация участка, лежащего над аваскулярной зоной, будет проходить дольше, чем участков, лежащих на полно­ценном ложе. Закрытие сухожилий и нервов кожными трансплантатами на длительный срок позволяет предупредить высыхание и некроз этих структур. Вместе с тем такое за­крытие следует считать временным, так как оно не обеспечивает адекватную функцию указанных подлежащих структур.

Другим примером феномена моста являют­ся сложные трансплантаты по Суслову (кожа, хрящ, кожа), используемые для реконструкции крыла носа. Выживаемость таких трансплан­татов можно увеличить, если проводить под­готовку реципиентного ложа путем удаления с него эпителия, что ведет к увеличению числа кровеносных сосудов.

Сравнение васкуляризации

реципиентентных участков

Кость, не имеющая надкостницы, хрящ без надхрящницы, сухожилие без паратенона не могут обеспечить питанием трансплантат, на­ходящийся в контакте с ними. Также не может обеспечить выживание трансплантата поверх­ность, покрытая плоским эпителием.

Облученные ткани являются плохим реци-пиентным ложем, т.к. имеют недостаточное кровоснабжение. Жировая клетчатка содержит мало кровеносных сосудов, поэтому, по срав­нению с фасцией, дермой, представляется менее желательным ложем для пересадки трансплантата. Длительно существующие грануляции также не обеспечивают транс­плантат питанием, т.к. с течением времени эти грануляции склерозируются, инфицируются, уменьшается их кровоснабжение - превраща­ются в хронические язвы. Атеросклеротиче-ские изменения кровеносных сосудов стопы у пожилых пациентов и нейротрофические рас­стройства (ангиопатии) у диабетиков ухудшают кровоснабжения этой анатомической зоны, что делает нежелательным пересадки транс­плантатов на нее. В целом пересадка кожи на реципиентное ложе, имеющее дефицит в кро­воснабжении, удлиняет срок васкуляризации трансплантата и его приживления, заставляет дольше проводить иммобилизацию и уход за трансплантатом.

Сосудистая сеть кожных транспланта­тов. Тонкий расщепленный трансплантат имеет более распространенную сеть капилля­ров, чем толстый или полнослойный кожный трансплантат. Эта тонкая сеть терминальных сосудов находится в поверхностных слоях дермы, в то время как более крупные сосуды расположены в более глубоких слоях.

Васкуляризация кожных транспланта­тов.

1. Плазматическое пропитывание. Сразу после контакта с реципиентным ложем трансплантат начинает абсорбировать плазматическую жидкость, продуци­руемую раневой поверхностью. Жид­кость поглощается губчатоподобной

структурой сосудистой сети по прин­ципу капиллярного движения жидкости. При микроскопическом исследовании видно, что жидкость, находящаяся в эндотелиальном пространстве транс­плантата, содержит мало эритроцитов. После укладки трансплантата форми­руется фибриновая сетка между ним и реципиентным ложем, удерживающая трансплантат. Плазматическая жидкость абсорбируется трансплантатом в первые 48 часов - это приводит к увеличению его веса (на 20% в первые 24 часа, на 30% за 48 часов). После 48 часов в транс­плантате начинается кровообращение. Розовый цвет некоторых трансплантатов, появляющийся в первые 12 часов после пересадки, объясняется аккумуляцией эритроцитов в капиллярах трансплантата благодаря плазматической циркуляции. 2. Врастание кровеносных сосудов. В первые 48 часов капилляры врастают в фибриновую сетку, связывающую трансплантат с реципиентным ложем. Существуют две точки зрения на то, как это происходит. Согласно первой, происходит случайное анастомозиро-вание артерий и вен, растущих из ложа, с артериями и венами трансплантата; в продолжение этого процесса дви­жение крови в растущих сосудах идет медленно вперед-назад, до тех пор, пока не сформируются все анастомозы (примерно 7-е сутки) и движение крови не приобретет нормальный характер. Другая точка зрения состоит в том, что сосуды врастают непосредственно в трансплантат, формируя совершенно но­вую сосудистую сеть. Вместе с тем боль­ше фактов, подтверждающих именно первую версию. Так, если до пересадки блокировать сосудистую сеть трансплан­тата введением в нее жидкого силикона, то это впоследствии приводит к некрозу кожи (Jancauscas S. et al._t 1990). Развитие анастомозов между восприни­мающим ложем и трансплантатом с началом кровообращения через сосуды трансплантата оказывает ингибирующйй эффект на дальней-

ший рост кровеносных сосудов. Если между трансплантатом и ложем образуется гематома или серома, ингибирующий эффект не так выражен, и пролиферация грануляционной ткани будет продолжаться, что приведет к образованию выраженной прослойки соеди­нительной ткани.

Наряду с изменениями в кровеносной системе происходит восстановление лим­фатического оттока от трансплантата. Это восстановление происходит на 4-5-е сутки, когда лимфатические сосуды трансплантата анастомозируют с сосудами воспринимающего ложа.

Контакт между кожным трансплантатом и реципиентным ложем

Хороший контакт крайне необходим для реваскуляризации трансплантата и его при­живления. Тонкая фибриновая пленка, фор­мирующаяся между трансплантатом и ложем, является своего рода клеем, связывающим эти две поверхности и предотвращающим со­скальзывание трансплантата с ложа.

Неадекватное натяжение трансплантата, скопление жидкости, движения между транс­плантатом и ложем препятствуют плотному контакту между трансплантатом и ложем. Важным является то, что всегда существует некоторое натяжение, когда трансплантат подшивают к ложу. Если трансплантат недо­статочно натянут, формируются складки, кото­рые не реваскуляризируются, т.к. отсутствует контакт с ложем. То же самое происходит, когда трансплантат натянут слишком сильно, как на барабане, и, провисая, не выполняет все контуры ложа.

Кровь, лимфа, экссудат могут отделять трансплантат от ложа, приводя тем самым к его гибели. Для предотвращения этого необ­ходима особо тщательная остановка крово­течения даже из самых маленьких сосудов. В большинстве случаев кровотечение останав­ливается спонтанно в течение 5—10 минут. Это время может быть использовано для забора трансплантата. Хорошего гемостаза можно добиться, используя электрокоагуляцию.

Если сохраняется диффузная кровоточи­вость из сосудов ложа, то пересадку транс-

плантата следует отложить на 24 - 48 часов. В такой ситуации на рану нужно положить давящую повязку и не снимать ее до момента пересадки. Решение об отсрочке пересадки трансплантата представляется весьма нелег­ким для хирурга, но оно достаточно мудрое.

Необходимо, чтобы прорастание сосудов и реваскуляризация трансплантата насту­пили раньше, чем его гибель и лизис. Когда между ложем и трансплантатом есть гемато­ма толщиной 0,5 мм, то время, необходимое для прорастания капилляров в трансплантат, увеличивается на 12 часов. Если общее время васкуляризации не превысило допустимые сроки, то трансплантат выживет, даже если в месте гематомы васкуляризация произойдет на 12 часов позже. Однако если толщина сгустка 5 мм, процесс васкуляризации трансплантата начнется на 120 часов позже. При темпера­туре тела эти сроки превышают критическое время для трансплантата без васкуляризации, и пересаженный участок кожи подвергается лизису (McCarthy J.G. 1990),

Осмотр трансплантата на следующий день после операции должен выполняться во всех случаях, за исключением одного - когда на­ложена специальная повязка, фиксированная нитями, которыми подшит трансплантат. Если обнаруживается какое-либо скопление жидко­сти, необходимо произвести надрез или пунк­цию и эвакуировать ее. Это надо производить как минимум один раз в день, до тех пор, пока жидкость не перестанет накапливаться.

Движения трансплантата относительно ложа препятствуют прорастанию капилляров и васкуляризации трансплантата. Когда про­изводится пересадка кожи на конечность, не­обходимо производить шинирование двух со­седних суставов. При пересадке на туловище желательно назначить пациенту постельный режим в положении, препятствующем смеще­нию трансплантата. Наиболее эффективным методом фиксации трансплантата к ложу является повязка, фиксированная нитями, которыми подшит трансплантат. Она позво­ляет плотно прижать трансплантат к ложу и препятствует его смещению. Наиболее трудно зафиксировать трансплантат на лице, т.к. дви­жения лицевых мышц провоцируют смещение

трансплантата. В таких случаях прибегают к шинированию зубов и кормлению через на-зогастральный зонд.

Подготовка открытой раны

Между реципиентным ложем, подготовлен­ным непосредственно перед трансплантацией, и раной, существующей некоторое время, имеются определенные различия. Наиболее важными отличиями являются степени кровос­набжения и бактериальной загрязненности.

Кровоснабжение. Практически все раны имеют достаточное кровоснабжение для пи­тания соединительной ткани и разрастания капилляров, формирующих грануляционную ткань. Даже на облученных тканях развива­ются грануляции, хотя меньше и медленнее, чем в норме. Грануляции не развиваются только на обнаженных кортикальных костях и хрящах.

Количественная бактериальная

характеристика ран

Как известно, если рана содержит более 100 000 бактерий на грамм ткани, то рана инфи­цирована до такой степени, что трансплантат не приживется. Как правило, источником инфи­цирования является и экзогенное поступление бактерий. Однако может происходить эндоген­ное инфицирование (1) от прямого контакта с бактериями, находящимися на коже по краям раны, (2) из отдаленных участков тела с током крови. Также известно, что повреждение ткани приводит к появлению в этом месте микроорга­низмов, находящихся в крови. Открытая рана в таких случаях представляет собой locus minoris resistensiae (Jankauskas S., 1990).

Для оценки бактериальной загрязненности раны используется методика бактериоскопи-ческого исследования участка ткани, взятого специальным пробойником или скальпелем. Раны, содержащие менее 100 000 бактерий на грамм ткани и имеющие хорошее кровоснаб­жение, могут быть закрыты трансплантатами с высокой вероятностью их приживления.

Деление бактерий на патогенные и сапро­фитные не имеет практического значения, т.к. любые бактерии, присутствующие в значи-

тельном количестве, вызывают клинические проявления инфекции. Бета-гемолитический стрептококк является высоковирулентным микроорганизмом и вызывает инфекционное воспаление в количествах значительно мень­ших, чем 100 000 бактерий на грамм ткани. Присутствие его в ране является противопо­казанием для пересадки кожи, т.к. происходит лизис трансплантата.

На теле человека в глубоких слоях кожи присутствуют стафилококки, стрептококки, в количестве до 1000 микробных тел на грамм ткани. Но так как в норме существует баланс между организмом хозяина и бактериями, то клинически инфекция не развивается. При наличии открытой раны время становится важнейшим фактором. Период от попадания бактерий в рану до достижения количества 100 000 микробных тел на грамм ткани назы­вается «золотым». Наличие инородных тел в ране закономерно увеличивает возможность развития инфекции.

Наилучшими методами удаления бактерий из раны являются механическая очистка раны и промывание пульсирующей струей жидкости. Грануляционную ткань удаляют из раны со­скабливанием тупой стороной скальпеля. В большинстве случаев полный гемостаз может быть достигнут электрокоагуляцией. Если кро­вотечение продолжается, то накладывают да­вящую повязку, и пересадка откладывается на 24 - 48 часов. Перфорируя трансплантат или используя трансплантаты в виде марок, мы открываем пути оттока раневого отделяемого, чтобы избежать отделения трансплантата от ложа скоплением отделяемого.

Для снижения уровня бактериальной за­грязненности раны применяются биологиче­ские повязки (кожные аллотрансплантаты, свежие амниотические оболочки), накладыва­емые на гранулирующие раны и меняющиеся каждые 24 часа до окончания инфекционного процесса. Системная антибиотикотерапия не приносит выраженного эффекта, если в грану­лирующей ране имеется большое количество микроорганизмов. Имеются доказательства, что введение антибиотиков позднее, чем через 3-4 часа после получения ранения, не оказывает клинического эффекта. Тем не

менее местная антибиотикотерапия угнетает бактериальный рост в открытой ране.

В бактериально-загрязненных ранах при биопсии подлежащих тканей через 24 часа после пересадки на них трансплантата от­мечается значительное снижение количества бактерий.

Кожные ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, выдержанные в растворе 1 млн ед. пеницил­лина и 1 грамма стрептомицина в течение 15 минут перед пересадкой, выраженно снижают бактериальную загрязненность раны и спо­собствуют достижению стерильности в ней (McCarthy J.G. 1990).

Взятие кожного трансплантата

Взятие расщепленного кожного трансплантата

Для взятия расщепленного кожного транс­плантата разработаны три основных инстру­мента: нож, дерматом барабанного типа и электрический (или пневматический) дерма-том. Выбор инструмента зависит от привычек и опыта хирурга. Ножи более популярны в Европе, а дерматомы в Северной Америке и России. Принцип работы инструментов лежит в пилящем движении лезвия дерматома или ножа с возможностью контролировать толщину забираемого трансплантата установкой лезвия дерматома на необходимое расстояние либо самим хирургом при работе ножом.

Ножи. Некоторые ножи (например нож Hum-by) имеют регулировочный ролик для установки толщины трансплантата, другие (ножи Blair, Fe­rris-Smith) представляют собой просто длинные лезвия с ручкой без установочных роликов. Для взятия кожного трансплантата может быть ис­пользовано и простое острое лезвие.

С помощью ножа Humby толщина транс­плантата предопределяется с помощью специ­альной прокладки между лезвием и роликом. Толщина трансплантата контролируется во время его взятия по их просвечиваемости и по характеру кровотечения из донорской раны.

Длинные и узкие трансплантаты могут быть взяты на бедре вдоль продольной оси. Так же

можно поступить на ягодицах и предплечьях. Передняя брюшная стенка - менее удобная поверхность для взятия трансплантата ножом, т.к. здесь нет подлежащей костной опоры.

При взятии трансплантата ножом часто необходимо, чтобы донорская поверхность была плоской и натянутой. Ассистент может помочь, натягивая кожу перед ножом при по­мощи плоского инструмента. Если на кожу нанесен вазелин, то нож лучше скользит по поверхности кожи. Лезвие ножа устанавли­вается под углом 30° к поверхности кожи, и производится несколько режущих движений. Как только лезвие разрежет кожу и войдет в нее, оно тут же поворачивается практически параллельно к поверхности кожи. Далее не­обходимо производить легкие пилящие дви­жения, не прикладывая значительных усилий, а лишь слегка продвигаясь вперед по мере разрезания кожи. Любое чрезмерное усилие приведет к углублению разреза или выходу в поверхностные слои и обрыву трансплантата. Возможно, наиболее важным условием для взятия является хорошее чувство управления собственной силой и аккуратность хирурга.

Установочный ролик помогает контролиро­вать толщину трансплантата и не дает углу­бляться лезвию при движении.

Дерматомы барабанного типа. Этот тип дерматома позволяет формировать трансплантаты одинаковой на всем протя­жении толщины. Дерматом Pagett - Hood, являющийся прототипом всех барабанных дерматомов, выпускается в трех размерах: детский, стандартный и гигантский. Принцип работы барабанного дерматома заключается в фиксации поверхности кожи к барабану и отсечении ее пилящими движениями лезвия на необходимой глубине. Лезвие дерматома можно устанавливать на уровень от 0,15-до 0,35 мм от поверхности кожи. Все установки должны проверяться на глаз и специальной установочной шайбой. Перед установкой лез­вия может потребоваться установка металли­ческой прокладки (адаптера), чтобы достичь желаемого расстояния от лезвия до барабана. Оригинальные лезвия толще и не требуют при­менения адаптеров.

Использование дерматома Pagett - Hood требует применения специального дерма-томного клея или дерматомной ленты, чтобы обеспечить приклеивание кожи к поверх­ности барабана. Донорское место готовится нанесением слоя цемента, затем этот слой удаляется ацетоном и наносится второй слой. Дерматомный клей также наносится на бара­бан дерматома, для чего он устанавливается на специальную подставку. Необходимо вы­держать экспозицию в 3 минуты, чтобы цемент подсох и лучше фиксировал поверхности. На движущиеся части и лезвие дерматома на­носится вазелиновое масло, что облегчает движение.

Взятие трансплантатов дерматомом Pagett -Hood производится по окружности бедер. Необходимо прижать барабан к коже, чтобы обеспечить достаточную фиксацию, после чего производятся аккуратные вращательные движения барабана, кожа натягивается, и лезвие входит в кожу. При вращении бара­бана происходят пилящие движения лезвия и резание кожи. Необходима аккуратность в поддержании одинакового давления барабана на кожу, чтобы формировался трансплантат одинаковой толщины. Если нужно поменять толщину трансплантата, это можно сделать по ходу взятия трансплантата простым пово­ротом установочного винта. Когда трансплан­тат отсечен от кожи, он снимается с барабана двумя зажимами. Остатки клея на поверхно­сти трансплантата можно снять салфеткой с добавлением талька или нескольких капель крови.

Дерматом барабанного типа позволяет за­бирать трансплантаты строго в рамках необхо­димых размеров. Наносится на кожу разметка будущего трансплантата, в границах разметки кожа обрабатывается дерматомным клеем, а за этими границами - вазелиновым маслом, что исключает возможность приклеивания кожи к барабану. Таким образом, в трансплан­тат включается только кожа, обработанная дерматомным клеем.

Электрический дерматом. Дерматомы с приводом от электродвигателя дают возмож­ность быстро забирать полосы кожных транс-

плантатов до 8 см в ширину с любой поверх­ности человеческого тела. Это позволяет вы­играть время при лечении пациентов с ожогами большой площади. Другим преимуществом электрических дерматомов является нетребо­вательность к умению и опыту хирурга.

Электрический дерматом Brown имеет одно­разовое лезвие, двигающееся подобно лезвию машинки для стрижки волос. Приводится в движение электродвигателем, установленным рядом, посредством привода, который может быть простерилизован вместе с дерматомом. Двигатель управляется ножной педалью.

Толщина трансплантата регулируется двумя калибровочными винтами с каждой стороны инструмента, которые изменяют угол наклона лезвия. Т.к. со временем кали­бровка инструмента нарушается, важно при установке толщины вначале закручивать винты до упора, а уже после этого выстав­лять необходимую толщину, используя при этом установочные шайбы. После этого не­обходимо проверить высоту и равномерность установки лезвия, контролируя их на просвет. Желаемая ширина трансплантата устанав­ливается двумя ограничителями с каждой стороны дерматома.

На донорскую поверхность наносится ва­зелиновое масло, что обеспечивает гладкое движение лезвия. После этого инструмент приводится в движение и с легким нажимом, чтобы не было подскоков и соскальзываний, под небольшим углом к коже продвигается вперед. Когда над лезвием появляется транс­плантат, он должен быть приподнят двумя пинцетами ассистентом.

Забор трансплантата электрическим дер­матомом с конечностей производится в про­дольном направлении. При необходимости с ноги или руки могут быть взяты полосы трансплантатов без промежутков с донорской поверхности, которая в дальнейшем будет за­живать как единое целое.

Недостатком электрических дерматомов является то, что при поломке они требуют ремонта в условиях мастерской. На этот случай должен быть запасной инструмент. Кроме того, этот инструмент не может быть откалиброван так же точно, как барабанный

дерматом, соответственно трансплантат мо­жет быть разным по толщине на протяжении. При пересадке трансплантатов на такие важ­ные участки тела, как лицо, где трансплантаты должны быть точно определенной толщины и ширины, лучше использовать барабанные дерматомы. Пневматический дерматом по­зволяет забирать кожные трансплантаты до 25 см шириной.

Анестезия донорской зоны может быть до­стигнута охлаждением. Используется колотый лед в полиэтиленовых мешочках, который прикладывается плотно к коже на 45 минут. Уровень анестезии, продолжающейся 15-20 минут, контролируется иглой.