Использование кожных трансплантатов

Кожные трансплантаты могут применяться для закрытия любой раны человеческого тела, где присутствует кровоснабжение, достаточное для развития грануляционной ткани. Исклю­чение составляют обнаженный кортикальный слой кости без надкостницы, хрящ без над­хрящницы, сухожилие без паратенона и нерв без периневрия.

В большинстве случаев кожный транс­плантат используют для постоянного закрытия ран, хотя в некоторых ситуациях используют расщепленные трансплантаты как временное покрытие для предотвращения инфекции в ране или для закрытия жизненно важных структур. Позднее, когда будет ликвидирована инфекция, а рана несколько уменьшиться из-за контракции расщепленного трансплантата, она может быть закрыта кожным лоскутом или полнослойным трансплантатом для достиже­ния лучшего косметического эффекта.

Расщепленные кожные трансплантаты могут применяться для постоянного закрытия раны, когда имеется прослойка подкожных тканей или мышц между трансплантатом и точками давления на кости, в частности на подошве или в области пролежневых язв.

Раны лица

Полнослойные кожные трансплантаты, взятые из предушной и заушной, надключич­ной областей, используются для закрытия дефектов среднего размера на лице, обра­зовавшихся после иссечения базалиомы или чешуйчато-клеточной карциномы, а также рубцово-измененных тканей. Трансплантаты из этих областей наиболее схожи с кожей лица. Умеренной толщины трансплантат с волоси­стой части головы хорошо подходит по цвету для закрытия дефектов лица.

Большие дефекты, возникающие после онкологических резекций, чаще всего закры­вают расщепленным кожным трансплантатом,

взятым с передней брюшной стенки или бедра. Дефицит кожи на нижних веках может быть за­крыт полнослойным кожным трансплантатом из заушной области. Трансплантаты из рас­щепленной кожи могут быть использованы для закрытия дефектов на веках, однако кожа донорского места должна быть относительно гибкой и тонкой, чтобы сохранялась возмож­ность открывать и закрывать веки. Превосхо­дным местом для взятия такого трансплантата является медиальная поверхность плеча.

С помощью сложных трансплантатов хоро­шо закрывать дефекты крыла носа. Их берут из ушной раковины, и в их состав входит участок хряща, расположенный между двумя слоями кожи.

При закрытии больших послеожоговых дефектов на лице нередко приходится исполь­зовать расщепленные кожные трансплантаты, дающие в дальнейшем плохие косметические результаты. Образуются блестящие плотные рубцы, лицо становится маскообразным. Луч­шие результаты дает пересадка полнослой-ных трансплантатов, в частности с передней брюшной стенки. Особенностью пересадок толстых трансплантатов на лицо является необходимость отсрочки операции на сутки по­сле подготовки воспринимающего ложа, чтобы избежать гематом. С целью иммобилизации зоны реконструкции в щечных областях ши­нируют челюсти, до 5 суток проводят питание через назогастральный зонд. При пластике век сшивают веки (блефароррафия). Для дости­жения оптимальных эстетических результатов пластики лица закрытие дефектов здесь осу­ществляют в соответствии с анатомическими подзонами (рис. 24).

Сгибательные поверхности

Когда производится пересадка кожных транс­плантатов на сгибательные поверхности шеи, пальцев, ладоней, запястья, область локтевого сгиба, подмышечную область, в область колена, требуется проведение специальных меропри­ятий для предотвращения развития поздних контрактур. Если участок с пересаженным трансплантатом находится в области крупного сустава, то необходимо съемное шинирование в суставе в положении отведения или разгибания общим сроком 2-3 месяца. Если трансплантат пересажен на переднюю поверхность шеи, то может потребоваться до 6 месяцев шинирова­ния. На протяжении этого времени происходит созревание рубцовой ткани и уменьшение сил контракции. Необходимо освобождать сустав от фиксации хотя бы один раз в день и выполнять в нем движения, чтобы предотвратить развитие суставной контрактуры.

Лечение ожогов

Расщепленные кожные трансплантаты являются методом выбора при закрытии по­слеожоговых дефектов. Нередко для увеличе­ния площади закрытия на эти трансплантаты наносят перфорационные отверстия с рас­тяжением кожи 1 : 2 или 1 :4. После взятия трансплантата следующее взятие с этого же места можно производить через 2-3 недели. Лучшими днями для повторного забора транс­плантата являются 15-16-е сутки. В этом смысле оптимальным донорским участком для пластики лица является толстая кожа во­лосистой части головы.

Заготовленные аллотрансплантаты из рас­щепленной кожи применяются для закрытия ожоговых поверхностей, когда имеется дефи­цит донорских участков. Эти трансплантаты имеют характер временных и отторгаются че­рез несколько недель. Если возможно, то луч­ше удалить эти аллотрансплантаты пред тем, как начнется процесс некроза и отторжения и связанные с ними бактериальная контамина­ция и нагноение. Другим методом применения аллотрансплантатов является чередование последних с ауторансплантатами - полосками в среднем по 2,5 см в ширину. По мере того как аллотрансплантаты рассасываются, 2,5-санти-

метровые промежутки заполняются эпителием со стороны аутотрансплантатов.

В связи с тем, что глубина электрических и радиационных поражений бывает очень велика, оказывается недостаточным исполь­зование кожных трансплантатов и приходится прибегать к пересадке кожных лоскутов.

Закрытие донорских мест после мобили­зации кожных лоскутов и взятия полнослой-ных кожных трансплантатов

Расщепленный кожный трансплантат может быть использован для закрытия донорских мест после мобилизации больших кожных лоскутов или взятия полнослойного транс­плантата, когда края раны не могут быть со­поставлены так, чтобы произошло заживление первичным натяжением.

Замещение слизистой

Расщепленный кожный трансплантат может использоваться для замещения слизистых оболочек рта, носа, глотки, влагалища, моче­вого пузыря. В связи с тем, что расщепленные трансплантаты подвержены контракции, не­обходимо применять твердые объемные на­полнители полостей на протяжении 3-6 меся­цев. Кожа - это высокодифференцированная ткань, поэтому хоть свойства трансплантата изменяются, но метаплазии не происходит, и слизистой он не становится. Пересаженные с трансплантатом волосяные фолликулы могут дать рост волос, поэтому необходимо исполь­зовать трансплантаты средней толщины.

Конъюнктива век и слизистая носа лучше всего замещаются расщепленным трансплан­татом из слизистой оболочки нижней губы, взя­тым электрическим дерматомом. Слизистая более предпочтительна для закрытия конъюн­ктивы, чем кожа, т.к. ороговевающий слой по­следней вызывает раздражение конъюнктивы. И слизистая, и кожа могут использоваться для замещения выстилки полости носа, но кожа предпочтительнее, так как она представляется более стабильной и резистентной к травме.

Закрытие обнаженной твердой мозговой оболочки, перикарда, плевры, брюшины

Расщепленный кожный трансплантат вы­живает, будучи помещенным на твердую моз-

говую оболочку, перикард, плевру, брюшину и может быть использован как временное или постоянное покрытие. В брюшной полости кож­ные трансплантаты могут быть пересажены на поверхности, лишенные брюшины, а также на поверхность печени, селезенки, почек. Раны, в которых находятся крупные кровеносные со­суды, особенно лишенные адвентиции, более безопасно закрывать местными лоскутами.

Когда планируется проведение дополни­тельных операций на более глубоких струк­турах, например помещение костного транс­плантата между твердой мозговой оболочкой и кожным трансплантатом, необходимо заме­нить последний на кожный лоскут. Основной принцип проведения операций на глубоких структурах - это отказ от проведения вмеша­тельства на глубоких структурах, покрытых только кожным трансплантатом, до тех пор, пока не появится возможность заменить его кожным лоскутом. Это связано с высоким ри­ском некроза и незаживления раны после рас­сечения и мобилизации пересаженной кожи.

Техника пересадки трансплантатов для лечения нестабильных рубцов, татуировок, невусов без оволосения, мест забора толстых расщепленных кожных трансплантатов

При нестабильных рубцах эпидермис удаляют ножом или дермабрадером, после чего на полученное васкуляризованное ложе укладывается кожный трансплантат. Таким образом, слой за слоем может быть наращена дерма на нестабильных рубцах (например на передней поверхности большеберцовой кости, в местах других костных выступов). Для до­стижения наилучшего результата необходимо выжидать между этапами 3-6 месяцев для созревания рубца. Используя эту методику, можно избежать пересадок кожных лоскутов, требующих больше сил и средств.

Татуиро&ки и большие невусы без ово­лосения могут быть удалены с оставлением тонкого слоя дермы на дне раны. Кожные трансплантаты, помещенные на такое ложе, имеют плохое кровоснабжение, т.к. лежат практически на подкожной жировой клетчатке. Также необходимо не оставить участки невуса под трансплантатом, которые впоследствии

могут стать видимыми. Клетки невуса прорас­тают в трансплантат и выглядят в виде пятен. Татуировочный пигмент также может просве­чивать сквозь трансплантат.

Донорские места после взятия толстых кожных трансплантатов при невозможности наложения прямого шва заживают быстрее и с меньшим рубцом, когда их закрывают тонким расщепленным трансплантатом.

При этих методиках возможно возникно­вение эпителиальных кист, которые могут персистировать в течение года, но затем исчезают, за исключением незначительного процента случаев, когда их приходится уда­лять. Небольшое количество потовых желез и волосяных фолликулов могут продолжать функционировать.