Мышечные лоскуты, покрытые кожным трансплантатом

Другим типом кровоснабжаемого лоскута является мышечный лоскут, пересаживаемый на нейроваскулярной ножке на близлежащее реципиентное ложе и покрываемый сверху расщепленным кожным трансплантатом.

Такие длинные мышечные лоскуты явля­ются хорошим подспорьем в реконструкции нижней конечности, туловища, лица.

Часто используемые лоскуты с нижней ко­нечности формируются из mm. gastrocnemius, gracilis, tensor fascielatae, soleus, flexor digitor-umlongus. Расщепленный кожный трансплан­тат имеет большие шансы, на приживление, если он перфорирован. .Функциональная не-

достаточность, причиненная формированием этих мышечных лоскутов, минимальна.

Ger, пионер в применении мышечных лоску­тов, считал их применение особенно показан­ным при закрытии пролежневых язв. Верхняя часть большой ягодичной мышцы может быть повернута для закрытия язвы на крестце, а нижняя - для закрытия язвы на седалищной кости. Язвы в области большого вертела могут быть закрыты лоскутами из латерального брюшка четырехглавой мышцы бедра. Сразу после пересадки лоскута он укрывается рас­щепленным кожным трансплантатом. Частота рецидива язв после такой пластики чрезвы­чайно низка.

Лоскут из височной мышцы играет важную роль в реконструкции верхней части лица. Эта широкая веерообразная мышца получает ин­нервацию и кровоснабжение в глубоких отде­лах возле места ее костного прикрепления. Та­ким образом, вся мышца, или ее часть, может быть отделена от черепа и ротирована вокруг скуловой кости в орбиту или на обнаженную твердую мозговую оболочку, а затем покрыта расщепленным кожным трансплантатом.

Лоскуты из большого сальника, покрытые кожными трансплантатами

Большой сальник - это кровоснабжаемый лоскут, который может быть пересажен зкс-траперитонеально и закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Размеры большого сальника: длина — 14-34 см, ширина - 20-46 см. Есть три способа удлинения большого сальника:

1. отделение от поперечной ободочной киш­ ки - длина увеличивается на 2-12 см;

2. отделение от желудка с перевязкой левых (или правых) жел уд очно-сальни­ ковых артерий - длина увеличивается настолько, что сальник может достичь угла грудины;

3. разделение сальника L-образным раз­ резом возле середины прикрепления сальника к желудку - так сальник может достичь свода черепа, хотя будет поте­ ряна некоторая часть его ширины.

Наиболее часто большой сальник применя-

ется для закрытия дефектов грудной стенки, дефектов в области подмышечной впадины, обнаженных сонных артерий.

Кожно-мышечные лоскуты

Лоскуты, состоящие из мышц с покрываю­щей их кожей, используются для реконструк­ции различных областей тела. При мобили­зации одной ножки кожно-мышечного лоскута многочисленные перфорирующие кожно-мы-шечные артерии обеспечивают достаточное кровоснабжение кожи. Для реконструкции лица можно использовать m. sternocleidom-astoideus с лежащей над ней кожей. O'Brien использует кивательную мышцу как ножку для островного кожного лоскута, расположенного на ее дистальном конце, при помощи которого производится реконструкция нижней губы в один этап.

Кожно-мышечные лоскуты широко исполь­зуются в реконструкции нижней конечности. Для формирования кожно-мышечных лоскутов могут быть использованы следующие мышцы: gradlis, sternocleidomastideus, trapezius, latiss-imus dors/, rectus abdominis (островковый ло­скут), rectus femoris, biceps femoris и другие.

5, Z-ПЛАСТИКА

Определение. Z-пластика-это техника, при которой происходит перестановка треугольных лоскутов относительно друг друга.

Геометрические принципы Z-пластики

Z-пластика геометрически состоит из цен­трального сегмента и двух сегментов, располо­женных так, что они образуют букву Z (рис. 42). Боковые сегменты Z должны совпадать по длине с центральным и отходить от него под углом 30-90°. В классической Z-пластике угол состав­ляет 60°. Клинический опыт показывает, что угол 60° является углом, позволяющим достичь мак­симального увеличения длины в направлении, совпадающим с направлением центрального сегмента. После завершения пластики Z развора­чивается на 90° и в противоположную сторону

Рис. 42. Планирование Z-пластики

При Z-пластике увеличение длины в на­правлении, совпадающем с направлением центрального сегмента, может быть вычисле­но математически.

Однако необходимо понимать, что удли­нение, рассчитанное теоретически и на бу­мажных моделях, может не проявиться при кожной пластике в связи с биомеханическими свойствами кожи, которые могут варьировать-кожа может быть растянутой либо чрезвычай­но упругой.

Для транспозиции лоскутов при Z-пласти­ке кожа у основания лоскутов должна быть в достаточной мере эластична, чтобы лоскуты могли быть повернуты в новую позицию. Если имеется контрактура в направлении, перпендикулярном центральному сегменту планируемого Z, произвести Z-пластику будет невозможно. Так, это может быть следствием пересадки на обожженные конечности рас­щепленных кожных трансплантатов.

На лице кожа может быть достаточно рас­слаблена в одном месте (латеральнее глаз и на веках) и натянута в другом (на щеках, на лбу). При Z-пластике важным фактором при планировании является возможность расположения основания лоскутов в области расслабленной кожи.

При планировании Z-пластики только раз­мер угла между центральным и двумя осталь­ными сегментами, а также длина центрального сегмента могут быть изменены. Важно пони­мать, что длина всех сегментов Z должна быть одинакова.

При увеличении угла между сегментами Z происходит прирост длины. Сила, необходи­мая для транспозиции лоскута, увеличивается

с увеличением угла. Сила, необходимая для перемещения лоскутов с углом в 90° и длиной сегментов 8 см, в 10 раз больше силы, необ­ходимой для перемещения лоскутов с углом 30° и длиной сегментов 8 см.

Величина угла между центральной частью Z и сегментом варьируется от 30 до 90°, но необязательно одинакова между разными сегментами.

Чем больше длина центральной части, тем больше будет прирост длины после Z-пласти-ки. На практике количество и расслабленность тканей с каждой стороны от центрального сег­мента определяет длину центрального сегмен­та. Рубец, полученный в результате большой Z-пластики, будет более заметен, чем рубцы от нескольких небольшихZ-пластик. Особенно на лице предпочтительно выполнять Z-пластику с небольшим центральным сегментом.

Множественная Z-пластика

В одном направлении может быть выпол­нено несколько Z-пластик. Хотя выполнение одной Z-пластики с длинным центральным сегментом дает больший прирост в длине, чем выполнение нескольких с центральным сегментом небольшой длины, отсутствие достаточного количества тканей для форми­рования большого Z или косметические сооб­ражения могут заставить выполнить серию из нескольких небольших Z-пластик.

Планирование Z-пластики необходимой

ориентации

Центральный сегмент Z должен лежать в том же направлении, что и кожные линии, на­сколько это возможно. Например, центральный сегмент должен после проведения Z-пластики лежать параллельно носогубной складке, если пластика производится рядом со складкой, т.е. направление рубца должно быть изменена на параллельное кожным линиям.

Прежде всего, необходимо выбрать длину центрального сегмента, совпадающего с на­правлением рубца. Это может быть длина всего рубца или его части, в зависимости от величины планируемой Z-пластики. Централь­ный сегмент должен быть обозначен так, чтобы его середина находилась на кожной линии.

После этого намечаются остальные сегменты, той же длины, что и центральный, при этом концы этих сегментов должны находиться на кожной линии.