Планирование кожных лоскутов

Правильное планирование кожного лоскута -это залог успеха всей операции. Необходимо знать все возможные донорские места и вари­анты перемещения лоскутов, чтобы выбрать наиболее подходящий. Если реципиентное место - это инфицированная рана, то вна­чале необходимо ее очистить, а может быть, первично закрыть кожным трансплантатом и позднее пересадить лоскут.

Планирование лоскута производится в об­ратном операции порядке. Границы дефекта переносятся на кусок материи. Важно, чтобы формируемый шаблон также включал в себя основание лоскута и был шире и длиннее, чем размеры дефекта, чтобы обеспечить неболь­шой запас тканей. После этого шаблон при­кладывают к донорскому месту, удерживают его основание у основания будущего лоскута и путем поворота шаблона оценивают, как за-

крывается дефект, достаточно ли тканей, нет ли перегибов и натяжения.

При планировании транспозиционного или ротационного лоскута необходимо следить за тем, чтобы был достаточный запас тканей по линии наибольшего натяжения - от точки ро­тации до наиболее удаленной точки лоскута. Во время планирования решаются вопросы о том, какая рука или другая часть тела будет про­межуточным носителем лоскута. При поднятии кожно-жирового лоскута очень важно не истон­чать его. Для этого нельзя перегибать лоскут более чем на 90° (рис. 32). В ходе выполнения этой части операции целесообразно применять обоюдоострые ножницы, преимущественно не разрезая, а раздвигая ткани (рис. 32).

Рис. 32. Техника поднятия кожно-жирового лоскута с

помощью ножниц

Классификация кожных лоскутов и оперативная техника

Кожные лоскуты могут быть классифици­рованы по типу кровоснабжения: лоскуты со случайным кровотоком и лоскуты с осевым кровотоком. Также кожные лоскуты можно классифицировать по характеру их переме­щения: местные кожные лоскуты, отдаленные кожные лоскуты и их вариации - свободные лоскуты, шагающие лоскуты, составные ло­скуты.

Местные кожные лоскуты

Местные лоскуты формируются из тканей, непосредственно прилегающих к дефекту, при этом кожа совпадает по цвету, текстуре оволосению, толщине с кожей реципиентного места. Применение таких лоскутов не требует длительной госпитализации и множества опе­ративных вмешательств.

Местные лоскуты бывают двух типов:

1. лоскуты, ротированные вокруг точ­ ки вращения (ротационные, транспо­ зиционные, интерполированные лос­ куты);

2. выдвижные лоскуты (простой выдвижной лоскут на одной ножке, V-Y лоскут, Y-V лоскут, выдвижной лоскут на двух ножках) (рис. 33).

Все эти лоскуты легче сформировать у по­жилых людей, у которых кожа более растянута и легче сдвигается.

Лоскуты, ротированные вокруг точки вращения. Ротация, интерпозиция и интер­поляция происходят вокруг точки вращения по дуге. Радиус этой дуги совпадает с линией наибольшего натяжения лоскута. Понима­ние того, что лоскут может быть повернут только вокруг точки вращения, важно для планирования.

Ротационный лоскут - это полулунный участок кожи и подкожной клетчатки, кото­рый поворачивается вокруг точки вращения и закрывает дефект (рис. 34). Донорское ложе может быть закрыто расщепленным кожным трансплантатом или простым зашиванием раны. При предоперационном планировании необходимо продумать возможность враще­ния такого лоскута, чтобы закрыть дефект без чрезмерного натяжения.

Если донорское место закрывается рас­щепленным кожным трансплантатом, может быть применена повязка, фиксированная нитями, которыми пришит трансплантат. Это позволяет оказать давление на трансплантат без избыточного давления на лоскут. Швы, которыми пришивается трансплантат и кото­рые удерживают повязку, должны проходить не через лоскут, а через реципиентное ложе непосредственно у лоскута, что способствует сопоставлению краев лоскута и транспланта­та. При зашивании донорского места необхо­димо следить за тем, чтобы не сдавить швами основание лоскута.

У основания натянутого по радиусу лоску­та может быть сделан небольшой надрез, чтобы уменьшить натяжение. Вместе с тем этот надрез уменьшает ширину основания, следовательно, может пострадать крово­снабжение лоскута. На некоторых лоскутах можно сделать рассечение только тех тка­ней, которые ответственны за натяжение, например gaiea aponeurotica в волосистой части головы или подкожная фасция на туло­вище. Вообще необходимость производить надрез говорит о плохом предоперационном планировании.

У точки вращения лоскута может быть ис­сечен треугольник кожи (треугольник Burow), после чего лоскут легче ротируется. Это наи­более предпочтительный способ уменьшения натяжения лоскута.

Еще одним методом уменьшения натяжения является нанесение небольшого разреза пер­пендикулярно линии наибольшего натяжения в ее середине. Глубина разреза должна быть небольшой, чтобы не повредить субдермаль-ное сплетение.

У точки вращения обычно образуются «со­бачьи ушки». У большинства пациентов со временем они уплощаются и становятся неза­метными, но могут потребовать оперативного удаления, если не расправляются в течение нескольких месяцев.

Транспозиционный лоскут - прямоугольный или квадратный лоскут, поворачивающийся вокруг точки вращения и закрывающий дефект, лежащий непосредственно рядом. Таким об­разом, край лоскута одновременно является

краем дефекта. После мобилизации и ротации лоскута линия его наибольшего натяжения со­впадает с его диагональю, при этом его кончик может выйти за пределы дефекта.

Донорское ложе закрывается пересадкой кожного трансплантата или зашиванием либо пересадкой второго лоскута, сформирован­ного непосредственно у края первого. Это так называемый двухдольковый лоскут (рис. 35). Важным фактором для формирования двух-долькового лоскута является достаточная расслабленность кожи.

Рис. 35. Транспозиционные лоскуты : одно- (а) и

двухдольковый (б)

Примером транспозиционной пластики является Z-пластика, при которой треуголь­ные лоскуты ротируются друг относительно друга.

Лоскут А. А. Лимберга - вариант транс­позиционного лоскута. Формирование этого лоскута, также как при двухлопастной или Z-пластике, зависит от растяжимости кожи в этой области (рис. 36). Большинство пациентов для пластики местным лоскутом приходится на старшую возрастную группу. Эти люди имеют достаточные избытки кожи.

Лоскут А. А. Лимберга подходит для за­крытия дефекта только ромбовидной формы, с углами в 60 и 120 градусов. Стороны лоскута Лимберга имеют тот же размер, что и короткая ось ромбовидного дефекта.

Рис. 36. Ромбовидный лоскут А. А. Лимберга

Лоскут Dufourmentel схож с лоскутом Лим­берга, за исключением того, что используется ромб с углом 90°. Планирование его сложнее-ромбовидный дефект с углом 90 градусов должен быть переведен в дефект с углом 60 и 120 градусов путем дополнительных иссе­чений кожи.

В случаях, где необходимо большое ко­личество подкожных тканей для прослойки и амортизации, эта ткань должна быть взята на всю толщину. В остальных случаях не­обходимо иметь ровно столько подкожной клетчатки, сколько нужно, чтобы воссоздать контур. Иногда, когда необходимо сформиро­вать относительно длинный лоскут, приходит­ся сохранять большее количество клетчатки у его основания вместе с дополнительными перфорантными сосудами для лучшего кро­воснабжения. После мобилизации лоскута необходимо достичь полного гемостаза по его поверхности и на реципиентном ложе. Техника оперирования должна быть атравматичной. Для подъема и ротации лоскута необходимо использовать острые кожные крючки. Можно применять тонкий рассасывающийся материал для фиксации лоскута к ложу на протяжении и устранения мертвого пространства. Это необ­ходимо делать аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение дистальной части лоскута. Для сопоставления краев кожи может быть использован полупогружной горизонтальный матрацный шов или простой непрерывный шов. Под большие лоскуты необходимо уста­новить аспирационный дренаж, если есть подозрение, что здесь будет накапливаться жидкость. На лоскут не должно оказываться внешнее давление.

Интерполированный лоскут состоит из кожи и подкожной клетчатки, который ротиру­ется в точке вращения и закрывает близко ле­жащий, но непосредственно не прилегающий к донорскому месту дефект (рис. 37). Ножка этого лоскута может пересекать участок здоро­вых тканей. Примером такого лоскута является скальпированный серповидный лоскут, при котором кожа головы с питанием из височных сосудов используется для реконструкции лица. Дельтопекторальный лоскут часто использует­ся для реконструкции головы и шеи.

Рис. 37. Интерполированный лоскут

Во всех этих примерах ножка лоскута пере­брасывается через неповрежденную кожу. Нижняя поверхность лоскута может быть закрыта кожным трансплантатом, но это не обязательно.

Островковый лоскут - еще один тип интер­полирующего лоскута, при котором участок кожи пересаживается на нейроваскулярной или просто сосудистой ножке, проведенной через туннель под кожей.

Скользящие лоскуты. Все скользящие лоскуты двигаются непосредственно впе­ред, закрывая дефект, без какой-либо рота­ции и отклонений по оси. Модификациями являются простой скользящий лоскут, V-Y лоскут, Y-V лоскут и скользящий лоскут на двух ножках.

Простой скользящий лоскут на ножке (французский) - прямоугольный или квадрат­ный лоскут кожи и подкожной ткани, растяги­вающийся вперед, скольжение лоскута обеспе-чивается эластичностью кожи и иссечением треугольников (Burow) у основания лоскута (рис. 38).

Рис. 38. Простой скользящий лоскут

V-Y-пластика применяется достаточно широко. Это не просто скольжение лоскута, как это было описано ранее. Производится V-образный разрез, после чего участок кожи сдвигается, а рана зашивается как буква Y (рис. 39). V-Y-техника может быть исполь­зована для удлинения таких структур, как колумелла, устранения втяжений на губах, в определенных ситуациях для закрытия донорского ложа. Часто применяется при закрытии дефектов кончиков пальцев.

Y-V-пластика используется для устранения Рубцовых контрактур на коже, контрактуры Дюпюитрена. При этом направление Y-об-разного разреза перпендикулярно оси рубца. При проведении множественной V-Y-пластики количество этих лоскутов должно быть около четырех, угол Y-образного разреза примерно равняться 90°, а максимальная длина прямой части Y не должна превышать 1/3 длины на­клоненных сторон Y.

Рис. .39. V-Y пластика

Скользящий лоскут на двух ножках может быть сформирован путем нанесения двух разрезов параллельно длинной оси дефекта. Кожа, находящаяся между разрезом и дефек­том, мобилизуется и сдвигается, закрывая

дефект. Донорское ложе закрывается кожным трансплантатом. Скольжение лоскута можно облегчить, выполняя разрез дугой, обращен­ной выпуклой частью в сторону дефекта.

Скользящие лоскуты могут быть применены только для закрытия небольших дефектов, т.к. чрезмерное натяжение ухудшает кровоток в лоскуте. Эти лоскуты чаще применяются у лиц пожилого возраста, имеющих достаточно расслабленную кожу, позволяющую сдвинуть лоскут.