Кровоснабжение кожи

Анатомия

Понимание анатомии сосудов кожи по­зволяет нам ответить на вопросы: «Как пере­мещается лоскут?» и «Какие сосуды крово-снабжают его?». Главными .артериальными ветвями, отходящими от аорты, являются сегментарные, анастомотические и осевые артерии. Последние отдают кожно-мышечные перфоранты или прямые кожные перфоранты, по которым кровь идет в дермально-субдер-мальное сплетение. То есть имеются два типа кровоснабжения кожи, определяющие способ формирования лоскутов:

1. тип, при котором ветвь аорты или дру­ гой крупный сосуд, лежащий глубоко в мышце, отдает перфорантные ветви к дермально-субдермальному сплетению (большая часть кожи кровоонабжается именно так);

2. тип, при котором прямые кожные артерии отходят непосредственно от крупной ар­ терии и, находясь непосредственно над мышцей, отдают ветви к дермально-суб­ дермальному сплетению (рис. 29).

Сегментарные, анастомотические,

осевые артерии

Эти крупные артериальные стволы ту­ловища и конечностей проходят глубоко в мышцах и отдают большое число ветвей, в том числе и кожных. У эмбриона имеется 30 рядов дорсальных сегментарных ветвей аор­ты, чьи дорсальные ветви кровоснабжают хорду, а вентральные ветви превращаются в межреберные и поясничные артерии. Про­дольные вентральные артерии превращают­ся во внутреннюю грудную и эпигастральную артерии. Осевые сосуды конечностей (пле­чевая, бедренная артерии) отходят от аорты или ее крупных ветвей и лежат глубоко в мышце проксимально и более поверхностно в дистальных отделах.

В целом сегментарные, анастомотические и осевые сосуды имеют следующие характе­ристики:

1. они являются крупными ветвями - продол­ жением аорты и, соответственно, имеют высокое перфузионное давление;

2. лежат глубоко в мышцах;

3. рядом с ними проходит крупная вена и часто нерв.

Мышечно-кожные перфоранты и прямые кожные артерии. Эти сосуды отходят от сег­ментарных, анастомотических, осевых сосудов и кровоснабжают кожу. Они имеют следующие характеристики:

1. Мышечно-кожные перфоранты отходят от сегментарных, анастомотических, осевых сосудов, проходят перпендикулярно через мышцу, выходят в подкожные ткани, где называются кожно-мышечными артериями. Последние разветвляются в паутинообраз­ ное дермально-субдермальное сплетение. После формирования лоскута оно является непосредственным источником кровоснаб­ жения, получая кровь из кожно-мышечных перфорантов и кожно-мышечных артерий. Венозный отток происходит в обратном на­ правлении по венозному субдермальному сплетению. Такой характер кровоснабжения кожи является доминирующим.

2. Прямые кожные артерии проходят на боль­ шом расстоянии параллельно коже. Эти артерии, формирующие при достижении кожи дермально-субдермальное сплетение, находятся глубоко в подкожной клетчатке, непосредственно у фасции, покрывающей мышцу. Венозный отток происходит по под­ кожным венам, парным комитантным венам, венозному дермальному сплетению.

Приводим список прямых кожных артерий:

1. a. temporalis superficial (на ней могут быть сформированы различные лоскуты лба и волосистой части головы);

2. a. auricularis posterior;

3. a. occipitaiis;

4. a. supraorbitalis;

5. a. supratrochlearis;

6. группа передних перфорантов a. toracica interna (артерии дельтопекторального ло­ скута);

7. перфоранты a. epigastrica inferia (артерии поперечного абдоминального лоскута);

8. латеральные грудные артерии (торакоэ- пигастральный лоскут);

9. верхние грудные артерии;

10. a. circumflexa iliica superficial (паховый лоскут);

11. a. pudenda externa superficialis;

12. a. dorsalis penis.

Важно, что субдермальное сплетение не прерывается при переходе через срединную линию тела. Таким образом, срединная линия тела не является барьером для формирования лоскутов, что видно на примере поперечного абдоминального лоскута, люмбодорсального ротационного лоскута, поперечного люмбоса-крального лоскута.

В 1987 году I. Taylor с соавт. предложили концепцию ангиосомов, согласно которой поверхность тела подразделяется на зоны, в пределах которых осевые сосуды обеспечива­ют автономность кровоснабжения покровных тканей (J. McCarthy, 1990).

Классификация ножных лоскутов в соот­ветствии с их кровоснабжением

1. Лоскуты со случайным кровоснабжением. Эти лоскуты получают кровоснабжение по пути: сегментарные артерии - анастомоти- ческие - осевые - глубокие мышечные - кожно-мышечные перфоранты -дермаль­ но-субдермальное сплетение. Выживае­ мость таких лоскутов зависит от перфузи- онного давления в сосудах. Эти лоскуты можно сделать тоньше, удаляя жировую клетчатку до уровня дермально-субдер- мального сплетения (рис. 30). Такие лоску­ ты могут быть удлинены (на 50-100%) пу­ тем формирования отсроченного лоскута. Большинство кожных лоскутов относится к этому типу.

2. Лоскуты с осевым кровотоком (арте­ риальные или артериализированные лоскуты). Такие лоскуты получают кро­ воснабжение из прямых кожных сосудов, отходящих от сегментарных, анастомоти­ ческих или осевых артерий, часто как пер­ форанты. Длина этих лоскутов зависит от длины артерии, входящей в такой лоскут, плюс еще некоторый участок, кровоснабжа- емый за счет дермально-субдермального сплетения. Таким образом, лоскут состоит из проксимальной артериальной ножки и дистальной кожной части. Артериальная

ножка должна включать в себя всю толщу подкожной клетчатки, т.к. прямая кожная артерия проходит близко к глубжележащей мышечной фасции, но кожная часть может быть истончена до уровня дермально-суб-дермального сплетения (рис. 31). Арте­риальные лоскуты могут быть удлинены методом отсрочки.

Осевые лоскуты подразделяются на: а) лолуостровковые лоскуты (на сосудисто-тканевой ножке), которые имеют прямые артерию и вену, а также участок кожи и подкожной ткани у основания;

б) островковые лоскуты, которые соеди­ няются со своим основанием только за счет прямых артерий и вены без мостика тканей. Примером являются нейроваску- лярные лоскуты на пальцах или остров­ ной лоскут на поверхностной височной артерии. Перевод полуостровного лоскута в островной позволяет сделать его более мобильным и гибким. Другим вариантом префабрикации островного лоскута явля­ ется пересадка расщепленного кожного трансплантата непосредственно на ви­ сочную фасцию с поверхностными височ­ ными сосудами. Эта техника превращает кожный трансплантат в лоскут. Через 21 день после пересадки этот трансплантат может быть мобилизован как лоскут и использован, например, для закрытия хрящевого каркаса при реконструкции уха;

в) свободный лоскут. Развитие микрохи­ рургии позволяет выполнять свободную пересадку осевых лоскутов. В настоящее время насчитывают более 100 хорошо апробированных донорских зон. Свобод­ ные лоскуты имеют преимущество перед другими лоскутами с отдаленных участков тела в сокращении сроков иммобилизации и госпитализации пациентов, уменьшении числа оперативных вмешательств. Путем свободной пересадки могут быть пе­ ренесены не только кожа, но и другие различ­ ные ткани и их комплексы. Приживляемость этих лоскутов в руках опытных микрохиругов в настоящее время составляет 95-97%.

Использование кожных лоскутов

Основные показания к использованию кожных лоскутов делятся на следующие ка­тегории:

1. закрытие ран с плохо васкуляризирован- ными окружающими тканями;

2. реконструкция лицевых структур (век, губ, носа, щек);

3. необходимость создания достаточной прослойки мягких тканей над костными выступами;

1. восстановление чувствительности в зоне реконструкции;

2. ситуации, когда планируются в будущем оперативные вмешательства на глубже- лежащих структурах в зоне расположе­ ния раны.

Закрытие ран с плохо кровоснабжаемыми окружающими тканями

Раны на передней поверхности боль-шеберцовой кости. Раны на нижних конеч­ностях довольно часто недостаточно кро-воснабжаются и требуют закрытия с приме­нением кожного, мышечного или кожно-мы-шечного лоскутов. Когда дном раны является кость, лишенная надкостницы, может быть применен постоянный кровонесущий лоскут. Он несет дополнительное кровоснабжение к плохо васкуляризированной реципиентной области благодаря сохраненной питающей ножке. Когда существует дефицит тканей для создания такого типа лоскута и есть не­обходимость в переносе более отдаленных тканей, важно иссечь все раны и рубцы, что­бы края лоскута были подшиты к здоровым тканям для лучшего кровоснабжения.

Когда удалена кортикальная пластинка большеберцовой кости, есть возможность пересадить кожный трансплантат на разрас­тающиеся из нее грануляции. Но поскольку такого рода покрытие крайне нестойкое по причине нового язвообразования, примене­ние кожного лоскута должно быть приоритет­ным, а если был пересажен трансплантат, он должен быть заменен кожным лоскутом.

В целом мышечные и кожно-мышечные ло­скуты играют ведущую роль в реконструкции нижней конечности.

Раны, дном которых является обнаженная кость, хрящ, сухожилие, нерв. Перечисленные анатомические структуры, если они лишены надкостницы, надхрящницы, паратенона или периневрия, не имеют достаточного крово­снабжения для приживления кожного транс­плантата. Для того чтобы покрытие было

стабильным, необходимо применение кожного лоскута. Даже на здоровой надкостнице кож­ные трансплантаты не выдерживают нагрузок и должны быть заменены на кожный лоскут. Нервы всегда должны быть закрыты мышцами и подкожной жировой тканью для защиты их от травмы.

Открытые полости. Открытые раны гру­ди, черепа, верхней челюсти должны быть закрыты лоскутом на постоянной ножке. Вну­треннюю поверхность лоскута можно закрыть кожным трансплантатом.

Реконструкция структур лица

Кожные лоскуты играют важную роль в

реконструкции волосистой части головы, лба,

бровей, век, носа, губ, щек.

Закрытие дефектов на костных выступах Кожные лоскуты играют ведущую роль в лечении пролежневых язв и повреждений пальцев с обширной потерей тканей.

Повреждения кончиков пальцев с утратой кожи и подкожной клетчатки, обеспечивающих чувствительность, требуют восстановления с использованием лоскутов.

Операции, производимые на глубоких структурах через кожный лоскут

Кожные трансплантаты практически не переносят мобилизации, растягивания и других манипуляций, поэтому проводить операции на структурах, лежащих под ними - нервах, сухожилиях, артериях, костях, хрящах, - весьма затруднительно. Закрытие ран, через которые в дальнейшем планиру­ется осуществлять какие-либо вмешатель­ства, необходимо производить лоскутом, при этом должно пройти достаточное количество времени, чтобы обеспечить созревание всех тканей, перед мобилизацией пересаженного лоскута.

Когда вместе с повреждением кожи имеет место повреждение глубоких структур - кро­веносных сосудов, нервов, сухожилий, — они могут быть восстановлены, после чего рану закрывают лоскутом.