4. Лоскуты

В последние десятилетия выбор методов ре­конструкции различных частей тела значитель­но расширился. К простому кожному лоскуту, имеющему почти двухтысячелетнюю историю, добавился мышечный лоскут, покрытый кожным трансплантатом, лоскут из большого сальника, покрытый кожным трансплантатом, кожно-мы-шечный лоскут и ряд других. Новые типы ло­скутов являются лоскутами с кровоснабжением от осевой артерии, что позволяет значительно удлинить их без угрозы омертвения.

Раны, которые слишком велики для пер­вичного закрытия швами, могут быть закрыты кожными трансплантатами или лоскутами.

При этом такие раны заживают первичным натяжением, как при первичном зашивании раны. Хотя трансплантация кожи проще и во многих случаях именно ей отдается предпо­чтение, часто применение кожных лоскутов имеет несомненные преимущества. В пере­чень последних входят реципиентное ложе с плохой васкуляризацией, реконструкция век, губ» ушей, носа, щек во всю толщину, дефекты покровных тканей над костными выступами, необходимость позднего вмешательства че­рез рану для восстановления глубжележащих структур, восстановление чувствительности пересаженных тканей за счет шва нерва.

Лоскуты имеют свои недостатки: они могут быть слишком толстыми и громоздкими, из-за чего способна пострадать мимика лица, эти операции также могут потребовать большого числа повторных корригирующих вмеша­тельств и длительной госпитализации.

Кожные лоскуты Определение

Кожный лоскут - это участок кожи и подкож­ной клетчатки, который перенесен на другой участок тела, но сохраняет связь с телом через свое основание или сосудистую ножку и полу­чает от них кровоснабжение (рис. 28). По мере того как в лоскут врастают сосуды из реци-пиентной области, характер кровоснабжения меняется, и лоскут может получать питание только из реципиентной области. Кровоснаб­жение лоскута может также обеспечиваться сформированными микрососудистыми анасто­мозами. Термин «лоскут» обозначает участок ткани в виде «языка», а термин «ножка» - его основание. Таким образом, термин «лоскут на ножке» представляется алогизмом, то есть является избыточным.

Базовые принципы формирования кожных лоскутов

Хотя принципы планирования, формиро­вания, пересадки кожных лоскутов известны не одно столетие, в последние годы экспери­ментальные исследования значительно рас­ширили круг этих знаний.

Принципы состоят в следующем:

1. Вначале всегда должна рассматри­ ваться возможность закрытия дефекта кожным трансплантатом. Порядок при­ менения методов такой: вначале кожный трансплантат, затем местный кожный лоскут, затем отдаленный лоскут, затем свободный лоскут, то есть от простого к сложному.

2. Планирование лоскутов должно быть тщательным. Вначале оценивают разме­ ры дефекта. По этим размерам и форме дефекта изготавливают шаблон, кото­ рый переносится на донорское место. Необходимо делать шаблон несколько больше, чтобы впоследствии не было дефицита тканей.

3. Длина прямоугольного лоскута на одной или двух ножках зависит от пер- фузионного давления в кровеносных сосудах. Экспериментально доказано, что лоскуты одинаковой длины и с оди­ наковым характером кровоснабжения выживают независимо от их ширины. Увеличение ширины лоскута не вы­ зывает увеличение длины выживания лоскута. Формирование лоскутов безо­ пасных размеров должно основывать­ ся на знании анатомии артерий и вен, через которые происходит кровоток в лоскуте, и на перфузионном давлении в этих сосудах.

Факторами, позволяющими сформиро­вать длинные лоскуты, являются: а) присутствие крупных сосудов (пря­мых кожных артерий и вен), которые проходят вдоль длинной оси лоскута (т.н. лоскут с осевым кровоснабжени­ем). Лоскуты, кровоснабжаемые за счет артерий кожи, выживают, буду­чи на 50% длиннее, чем лоскуты на

кожно-мышечных перфорирующих артериях или на субдермальном сплетении. Такие лоскуты позволяют проводить одномоментное закрытие дефектов и не требуют применения метода отсроченного лоскута;

б) расположение лоскута на лице и шее, где очень хорошее кровоснаб­ жение;

в) методика отсрочки пересадки лоскута. Кожные лоскуты, сформированные методом отсрочки, выживают, будучи длиннее на 60 - 100%, чем лоскуты на кожно-мышечных перфорантах и субдермальном сплетении;

г) лоскут на двух ножках может быть длиннее, чем лоскут на одной ножке;

д) у молодых людей при отсутствии атеросклероза и диабета длина ло­ скутов будет больше.

4. Пересадка лоскута должна быть отло­ жена, если возникают сомнения в его выживании. Большинство таких лоскутов требуют отсрочки в 1-1,5 недели перед пересадкой.

5. Разделение основания перекрестного лоскута, лоскута на двух ножках или отсроченного лоскута лучше проводить в 2-3 этапа с интервалом в 2-3 дня. У лоскутов с осевым кровоснабжением вначале прошивают и перевязывают сосудистую ножку, превращая кровоток в беспорядочный.

6. При планировании лоскутов ниже колена, в областях, подвергшихся радиоактивно­ му облучению, на рубцово-измененной коже, у пожилых пациентов необходимо учитывать имеющийся в таких случаях недостаток кровоснабжения восприни­ мающего ложа.

7. В большинстве областей кровоснабже­ ние кожных лоскутов происходит через

• дермально-субдермальное сплете­ние.

8. Чрезмерное натяжение, перегиб ло­ скута, давление, наличие гематомы или инфекции должны быть устранены немедленно.