Акт позапланової (раптової) перевірки

від "___"______________ 200__ р. N __________

Підстава ___________________________________________________________________________

^{(письмове повідомлення)}

Представники органів контролю (у тому числі державний інспектор з питань інтелектуальної власності) ________________________________________________________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали)}

_________________________________________________________________________________________

та _______________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали інших учасників перевірки - посадових осіб органів контролю, суб'єктів авторських і /або суміжних прав або їх представників)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

у присутності _______________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали, посада особи, уповноваженої діяти від імені суб'єкта господарювання)}

з "___"____________ 200__ р. до "___"_____________ 200__ р.

провели позапланову (раптову) перевірку дотримання Ліцензійних умов

_________________________________________________________________________________________

^{(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження, місце здійснення діяльності, телефон)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав)}

_________________________________________________________________________________________

Перевіркою встановлено:

_________________________________________________________________________________________

^{(кожне порушення, з посиланням на відповідний нормативно-правовий акт, номер статті, частини тощо)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Акт складено у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Представники органів контролю:

________________________________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

________________________________________________

________________________________________________

Державний інспектор з питань

інтелектуальної власності ________________________________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

З актом ознайомлений, один примірник отримав:

Керівник або уповноважений представник

суб'єкта господарювання, у присутності

якого проведено перевірку ________________________________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

Директор Департаменту контролю та дозвільної системи Держпідприємництва України О.П.Апатенко

Начальник Управління економіки та регіональної політики Державного департаменту інтелектуальної власності України Т.М.Давиденко