Лечение
В системе оказания помощи несовершеннолетним, злоупотребляющим летучими органическими веществами важную роль играет обеспечение социальных, организационно-административных и юридических мер. Прежде всего это касается весьма сложной задачи выявления подростков, нуждающихся в медко-социальной, психологической и специализированной наркологической помощи, особенно если большинство из них являются либо беспризорными, либо воспитываются в т.н. неблагополучных семьях в условиях безнадзорности. Не меньшей трудностью является мотивация таких подростков на обследование, наблюдение и лечение. В соответствии с Федеральным Законом РФ «Об оказании психиатрической помощи…» письменное согласие на обследование, наблюдение и лечение ребёнка до 15 лет требуется с его родителей или лиц, их заменяющих. А как уже отмечалось, в условиях безнадзорости и беспризорности обеспечить полноценное и законное оказание всех видов помощи таким подростком является весьма непростой задачей. Только правильно организованное и эффективное межведомственное взаимодействие всех заинтересованных специалистов, служб и общественных инициатив способно влиять на результаты работы по выявлению таких подростков.
Вместе с оказанием медицинской и психологической помощи подросток, злоупотребляющий ЛОВ нуждается также в педагогической, социальной, а порой – и юридической помощи. Это связано и с трудностями в учёбе, необходимостью изолирования его от привычной для него токсикоманической грруппы, решением вопросов о переводе в другой класс, школу, на домашнее обучение и т.д.. При наличии нарушений поведения, деликтах (проступках), нередко и совершённых противоправных действиях как со стороны подростка, так и отношении него самого, может потребоваться и юридическая помощь. Начало развития ювенальной юстиции является обнадёживающим началом решения таких вопросов.
Не менее актуальным и одновременно полностью так и не решённым является вопрос об организации стационарных лечебных и реабилитационных наркологических отделений для несовершеннолетних, с адекватным штатным расписанием и нармативами. До сих пор в большинстве случаев несовершеннолетние больные наркологическими заболеваниями госпитализирются во «взрослые» наркологические отделения, что не всегда способствует их полноценному лечению.
В лечении выделяют четыре этапа: купирование острых состояний; восстановление нарушенного гомеостаза; стабилизация психического и соаматического состояния; реабилитация, психологическая коррекция и социальная адаптация (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002).
Первый этап – купирование осрой интоксикации, абстиненции, психозов составляет 5-10 дней. Лечение должно проводиться в условиях стационара, амбулаторная помощь неэффективна и даже опасна ввиду вероятного продолжения употребления психоактивного вещества.
Второй этап лечения предпочитетельно, но уже не настолько принципиально, проводить в условиях стационара. Этот этап направлен на устранение аффективных расстройств, влечения в психоактивному веществу, нарушений сна, вегетативной дистонии и соматических дисфункций. В таком случае, при постоянном наблюдении, когда состояние больного может измениться в течение часа, терапия может оказаться более своевременной и адекватной. Длительность лечения и наблюдения на этом этапе 3-6 недель. Подростки с признаками злоупотребления ЛОВ, но не нуждающиеся в неотложной интенсивной терапии также могут быть госпитализированы для лечения, наблюдения и уточнения диагноза с соответствующими данному этапу назначениями и мероприятиями.
На третьем этапе лечение может проводиться амбулаторно, оно напрвлено на ликвидацию симптомов, поддерживающих влечение к психоактивному веществу – астении, эмоциональной неустойчивости, стойких неврологических нарушений и других проявлений органического синдрома. Стационарное лечение назначается лишь при рецидивах или обострении состояния больного. Длительность лечения на этом этапе – до 6 месяцев.
Четрвёртый этап включает в себя прежде всего психологические и психотерапевтические мероприятия, медикаментозное лечение назначается лишь в объёме поддерживающей и противорецидивной терапии. Вопрос о стационарном или амбулаторном лечении в этот период решается при наличии возможности отделения реабилитации и мотивации на такое лечение больного и его родителей. В целом этот период должен занимать от 1 года до 2 лет. Стоит подчеркнуть, что планирование лечения на каждом этапе должно проводиться ещё на предыдущем, с учётом всех факторов и возможностей ЛПУ и самого пациента (его реабилитационного потенциала, уровня мотивации, преморбидных особенностей и т.п.).
При помещении в стационар в болшинстве случаев поведение несовершеннолетнего больного токсикоманией не согласуется с рамками внутреннего распорядка. Отказ или частичное несоблюдение режима отделения, протестные заявления, провокационные поступки и другие формы нарушений поведения зачастую продиктованы длительными периодами бродяжничества, они сформированы под влиянием неблагоприятных и весьма суровых жизненных условий, отличаются длительностью и устойчивостью (Надеждин А.В., 2004).
Дезинтоксикация осуществляется с помощью обычных средств (раствор глюкозы, натрия тиосульфат, мочегонные средства и т.п.), которые предпочтительно вводить парентерально при отсутствии данных о внутривенном употреблении наркотиков. Дело в том, что при этом кроме дезинтоксикационного действия, добавляется психотерапевтический фактор, когда на подростка такая процедура капельного введения лекарства может производить впечатление, как свидетельствующая о тяжести его состояния (Личко А.Е., Битнский В.С., 1991). Применение нейролептиков при наличии психомоторного возбуждения, при интоксикации и ранних постинтоксикационных расстройствах должно осуществляться с осторожностью. По возможности лучше избежать применения седативных средств, осуществив иммобилизацию больного до его протрезвления, которое обычно наступает достаточно быстро. При необходимости возможно внутримышечное введение тизерцина или аимназина в дозе 25 мг., галоперидола в дозе 5 мг., с обязательным сочетанием их с кордиамином в дозе 500 мг. и контролем артериального давления (Надеждин А.В., 2004). Для устранения постинтоксикационных нарушений используется глицерофосфат, пантотенат кальция, витамины комплекса В, пирацетам. Здесь возможно применение нейролептиков для подавления влечения к ингалянтам (неулептил, трифтазин, этаперазин, галоперидола деканоат) (Энтин Г.М. и соавт., 2002). Определение эффективной суточной дозы необходимо производить путём её титрования (постепенного увеличения). При титровании дозы необходимо учитывать, что нормализация поведения может наступить на 2-3 день с момента достижения эффективной дозы. При преобладании в статусе больного эмоциональной лабильности показан трускал в суточной дозе до 150-200 мг.. Стабилизация вегетативных расстройств достигается применением транквилизирующих средств с минимальным аддиктивным потенциалом (феназепам). Эффективно влияет на патололгическое влечение к ЛОВ, не вызывая значительных экстрапирамидных эффектов рисполепт – от 2 мг в сутки, с постепенным наращиванием до 4-6 мг. Он же хорошо применим для длятельной поддерживающей и противорецидивной терапии. Среди антидепрессантов наиболее применим триттико (тразодон) – в суточной дозе от 100 дот 400 мг. Для коррекции психоорганических расстройств возможно применение церебролизина (5-10 мл в течение 10-30 дней), карбамазепина (финлепсина) – с индивидуальным подбором дозы препарата. Так как большинство таких больных поступает в стационар после длительных периодов асоциального существования – без нормального питания, соблюдения правил гигиены и т.п., алиментарная недостаочность, гиповитаминозы, анемии, педикулёз являются у них закономерным следствием. Поэтому необходимо назначение соответствующего обследования и терапевтического лечения (Надеждин А.В., 2004).
Психотерапевтическое лечение и реабилитация должны обязательно включать в себя семейную психотерапию, принцип занятости, привитие навыков строгого соблюдения режима и ответственности за своё поведение, наличие адекватного контроля со стороны персонала, активное привлечение социальных работников.
Для большого числа подростков, в отношении которых принимался комплекс лечебных и профилактических мер, особой трудностью было привлечение к сотрудничеству родителей. Злоупотребление алкоголем, неполные семьи, большие финансовые затруднения и безработица были наиболее частой тому причиной. В таких случаях взаимодействие с органами правопорядка, комиссиями по далам несовершеннолетних, а так же специалистов других ведомств и структур имело успех. Даже при достаточном контакте с родителями при организации специализированных психотерапевтических и реабилитационных групп для больных токсикоманией и злоупотребляющих токсическими веществами подростков, отмечаемые рядом авторов семейные проблемы значительно влияли на результат (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002; Москвичёв В.Г., 2003; Надеждин А.В., 2004). Успешное прохождение всей намеченной программы было лишь при затрате как минимум в полтора раза больших сил и времени именно на работу с родственниками таких пациентов, чем на самих подростков. Причём, указанныё факт имел место одинаково как в семьях больных токсикоманией детей, так и в семьях подростков с донозологическими формами злоупотребления. Ещё одна деталь, по результатам нашего наблюдения, подтверждающая особенность проблемы злоупотребления ингалянтами – «быть изгоем для всех». Достаточно распространённый приём в групповой психотерапии – общение в группе всех со всеми по имени и «на ты» был заменён нами на совместных групповых занятиях родителей с детьми на обязательное обращение всех друг к другу «на Вы». Вызывающее по началу иронию и смех обращение к собственному ТАКОМУ ребёнку уважительно «на ВЫ» постепенно меняло главное в семье – повялялись и возобновлялись доверительные отношения, являющиеся основным сдерживающим механизмом против повторения саморазрушающего поведения.