Лекция №13.

Тема: Бронхоэктатическая болезнь. Абсцесс легкого. Гангрена легкого.

Бронхоэктатическая болезнь.

Бронхоэктатическая болезнь — забо­левание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в бронхоэктазах, т.е. необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах.

Этиология и патогенез. Причинами образования бронхоэктазов могут быть врожденные и приобретенные нарушения в стенках бронхов. Врожденные бронхо­эктазы возникают вследствие аномалий развития бронхиальной стенки. Приобретенные бронхоэктазы обычно бывают следствием заболеваний, при которых повышается давление в бронхах – хронический бронхит, особенно с бронхообструкцией, пе­ренесенные в детстве пневмония, грипп, коклюш, корь. В результате этих заболеваний мышечная ткань стенки бронха замещается соединительной тканью, стенка бронха истончается, рас­тягивается, ограниченные участки бронха расширяются в виде цилиндров.

Причиной развития бронхоэктатической болезни является скопление слизисто-гнойного отделяемого в бронхоэктазах вследствие хронического нагноительного процесса. Из инфекционных агентов наиболее часто выделя­ются клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, микоплазма.

Предрасполагающие факторы: синуситы, хроническая патология ЛОР-органов, частые ОРЗ, бронхоспастический компонент.

Классификация.

Варианты течения болезни: легкое, выраженное, тяжелое, осложненное.

Фазы болезни: обострение, ремиссия.

Бывают бронхоэктазы следующей формы: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные.

Распространенность бронхоэктазов: односторонние, двусторонние.

Клиника.

Основная жалоба - кашель с выделением мокроты. Кашель наиболее выражен в утренние часы с отделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Кашель усиливается при перемене положения тела, что объясняется затеканием бронхиального секрета в неповрежденные уча­стки бронхов, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. Мокрота приобретает желтый или зеленый цвет, при отстаивании имеет три слоя: сверху гной, затем жидкий секрет, внизу слизь. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при бронхоэктатической болезни. Также появляется экспираторная одышка, больного беспокоят тупые боли в грудной клетке на вдохе.

Характерны симптомы гнойной интоксикации: длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушает­ся аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые бледнеют, цвет кожи становится земли­стым, лицо одутловатым, появляются ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных пало­чек».

При легком тече­нии наблюдается 1—2 обострения в год, которые протекают легко. В период ремиссии пациенты чувствуют себя хорошо.

При выраженном течении обострения более 2 раз в год, выделяется 50— 200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии продолжает беспокоить кашель, выделяется 50—100 мл мокроты в сутки.

Для тяжелого течения характерны частые и длитель­ные обострения, выделяется более 200 мл мокроты в сутки, часто со зловонным запахом. Ремиссии кратковременны, нестойки.

Физикальные данные. При перкуссии в области бронхоэктазов определяются участки притупле­ния (до отхождения мокроты). При аускультации в пери­од обострения выслушивается большое количество сухих и влажных крупно- и среднепузырчатых хрипов. После откашливания мок­роты количество хрипов уменьшается.

Сестринский диагноз: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная потливость; лихорадка; озноб; голов­ная боль; боль в грудной клетке; кровохарканье и легочное кровоте­чение; плохой сон и аппетит.

Осложнения: легочное кровотечение, острая и хроническая дыхательная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность, хро­ническое легочное сердце (гипертрофия и дилатация пра­вого желудочка); абсцесс легкого, амилоидоз (белковое перерождение) почек.

Диагностика. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови «биохимический воспалительный синдром». В общем анализе мокроты много лейкоцитов, эластических волокон, может быть примесь эритроцитов. Проводится также бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до начала лечения антибиотиками.

Рент­генологическое исследование легких выявляет деформацию легочного рисунка, тяжистость. Рисунок легких часто имеет сотовый или ячеистый харак­тер, иногда выявляются полостные образования, вокруг ко­торых могут быть воспалительные инфильтраты. После купирования обострения заболевания проводится бронхоскопия или бронхография. При бронхографии — характерная картина: расширенные участки бронхов, заполненные рентгеноконтрастным ве­ществом.

Лечение. Режим в период обострения постельный. Диета Б — витаминизированная, высококалорийная с увеличением жидкости до 2 л в сутки. В лечебный режим включаются ежедневная дыхатель­ная гимнастика, умеренные физические нагрузки, отказ от употребления алкогольных напитков, от курения.

Лечение проводится консервативное и хирургическое.

Консер­вативное лечение проводится при отсутствии показаний к оператив­ному лечению или наличии к нему противопоказаний, а также при подготовке к операции. Консервативное лечение включает назначение врачом анти­бактериальных препаратов (антибиотики группы полусинтетических пенициллинов, фторхинолоны, цефалоспорины или другие группы с учетом чувствительности возбудителя), дезинтоксикационной терапии, обще­укрепляющих средств, витаминов, физиотерапии. При консервативном лечении проводятся мероприятия, направлен­ные на улучшение дренажной функции бронхов. Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивным и актив­ным методом.

Пассивный дренаж — постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Во время обострения заболевания постуральный дренаж проводится не менее 2—3 раз в день. Постуральному дре­нажу должен предшествовать прием муколитиков (бромгексин или амброксол). Применяется массаж грудной клетки.

Активный дренаж — применение бронхоскопии с отмы­ванием и удалением гнойного содержимого из просвета брон­хов, с введением антибиотиков, муколитических препара­тов. Эндобронхиальное введение антибиотиков сочетают с парентеральным.

Для повышения реактивности организма назначают анаболичес­кие гормоны, витамины группы В, инъек­ции алоэ, метилурацил, адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, мумие).

Хирургическое лечение. Единственным радикальным методом лечения являет­ся удаление пораженного участка легкого с бронхоэктазами. Лучшие резуль­таты наблюдаются при раннем оперативном вмешатель­стве. Противопоказаниями к операции являются двусто­роннее диффузное поражение легких, выраженная сердеч­ная недостаточность. Полное излечение после хирургического лечения наступает у 50— 80% больных.

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: оказание до­врачебной помощи при легочном кровотечении; контроль приема лекарственных препаратов, контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастики, физиотерапии. Также она обеспечивает санитарно-противоэпидемические мероприятия, в частности обеспечение пациента индивидуальной плевательницей и ее дезинфекцию, влажную уборку с применением дезсредств. Медицинская сестра проводит беседы о роли дыхатель­ной гимнастики и постурального дренажа в лечении бронхоэктатичес­кой болезни, о рациональном питании; обучение больных дыхательным упраж­нениям и дренажным положениям.

Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение и своевременное лечение острых инфекционных процессов в легких, бронхитов, пневмоний, особенно у детей, кори, коклюша, гриппа. Имеет значение соблюдение техники безопасности на про­изводствах, где работа связана с загазованностью, запы­ленностью, большой влажностью (пациенты с БЭБ перево­дятся на другую работу). Важную роль в профилактике играет запрещение куре­ния, закаливание, двигательная активность, санация хронических очагов инфекции в носоглотке. Вторичная: диспансер­ное наблюдение и противорецидивное лечение два раза в год (весной и осенью) с назначением общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов в осенне-зимний период.

Абсцесс и гангрена легкого.

Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полос­тей, заполненных гноем.

Гангрена легкого – гнойное расплавление легочной ткани, при котором отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничени­ем некротизированной ткани от здоровой.

Этиология. Практически всегда абсцесс или гангрена легкого являются осложнением другого заболевания: пневмония (особенно стафилококковая), заку­порка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого.

Способствующий фактор — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важней­шим фактором является аспирация инфицированного материала (слизь, рвот­ные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего гнойный процесс в легком возникает у алкоголиков, больных гастроэзофагальным рефлюксом, вследствие дефектов при даче наркоза.

Патогенез. Различают два периода в развитии абсцесса: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх.

В первом периоде происходит формиро­вание абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В даль­нейшем в центре инфильтрата происхо­дит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости.

Во втором периоде после прорыва полости в дренирующий бронх она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или процесс может перейти в хронический абсцесс.

При гангрене легкого омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.

Клиника абсцесса легкого.

Клинически также выделяется два периода: до прорыва в бронх и после прорыва.

Первый период. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—3 недель.

На­чало второго периода характеризуется внезапным отхождением боль­шого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При этом общее состояние больного улучшается, температура снижается. У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспали­тельный процесс в легком затягивается. Отмечается длительный постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует паде­ние массы тела, нарастает одышка, процесс переходит в хронический, что требует хирургического вмеша­тельства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благопри­ятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается, и в течение 1—3 месяцев наступает выздоровление.

При физикальном обследо­вании в первом периоде выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, притупление легочного звука над зоной абсцесса, дыхание ослаблено, сухие и влажные хрипы. Во втором периоде при перкуссии над полостью выявляется тимпанический звук, при аускультации дыхание амфорическое, единичные влажные хрипы.

Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон.

Осложнения. Спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение, септический шок, метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и др. органы.

Диагностика. В общем анализе крови — выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, значительное ускорение СОЭ. В общем анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия – «токсическая почка». В биохимическом анализе крови «биохимический воспалительный синдром».

В общем анализе мокроты много лейкоцитов, эластических волокон, эритроциты. Проводится также бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до начала лечения антибиотиками.

На рентгенограмме в первом периоде — массив­ное затемнение, обычно трактуемое как пневмония, во втором периоде четко выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение. Режим назначается постельный. Диета Б — витаминизированная, высококалорийная, с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса проводится активная анти­микробная терапия с учетом этиологии возбудителя. По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чув­ствительные к возбудителю, - внутримышечно или внутривенно капельно — пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); цефалоспорины — кефзол (по 4—8 г в сутки); группа тетрациклинов (доксициклин); метронидазол и другие.

Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-электролитного и белкового равновесия проводится массивная инфузионная терапия, которая осуществляется через катетер на протяже­нии длительного времени. При этом проводится тщательный уход за катетером и его сменой через каждые 8—12 дней. Вводится до 3 л раз­личных растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез и требует соответствующего ухода. С дезинтоксикационной целью может прово­диться плазмаферез.

После прорыва абсцесса в бронх лечение больных предусматривает меры, направленные на актив­ное дренирование полости и ее санацию; подавление патогенной микрофлоры; восстановление и стимулирование защит­ных реакций организма. При этом консервативная терапия должна сочетаться с актив­ным хирургическим и эндоскопическим вмешательством.

Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средств внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5%-ный раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с кате­теризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыванием муколитиками и фибринолитиками полости и введением антибак­териальных препаратов в полость; 5) возможно длительное дренирование полости через грудную клетку с помощью стомы с промыванием фурациллином (1:5000), 3%-ным раствором борной кислоты, 1%-ным раствором диоксидина.

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тща­тельное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; проведение контроля за передачами продуктов родственниками; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит беседы о необходимости приема ле­карственных препаратов; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.

Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни, профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тре­нировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).