2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
С начала XX в. в медицинской практике уделяют значительное внимание приступам функциональных расстройств с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой.
Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считали чувство сердцебиения, озноб, полиурию, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описывали как приступы дурноты с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и повышенной потливостью. Специальные нейрофизиологические исследования, однако, не обнаруживают связи между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.
Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в ди-энцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначали как «диэнце-фальные кризы», «гипоталамические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. По этой причине в последние годы данные приступы рассматривают не как органическое, а как функциональное расстройство.
В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применяют термин «панические атаки» [F41.0], что подразумевает спонтанно повторяющиеся приступы интенсивного страха, как правило, длительностью менее часа. Однажды возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств [F40.0]. С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмиру-ющего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Российские психиатры традиционно относят данное расстройство к неврозам (см. раздел 24.3). Также следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейро-медиаторов (ГАМК, норадреналина, серотонина). Показана предрасположенность к паническим атакам у людей с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение натрия лактата и вдыхание CO2).
При возникновении соматовегетативных пароксизмов проводят дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (такими как инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез и др.), АС и климактерическим синдромом, бронхиальной астмой, миокардиоди-строфией.
3. Истерические припадки
К истерическим припадкам относят функциональные приступообразные расстройства, спровоцированные эмоциональным стрессом и развивающиеся по механизму самовнушения (конверсии).
Чаще такие расстройства возникают у людей, склонных к демонстративному поведению. Органическое поражение мозга также может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут возникать и истерические припадки).
Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе свою болезнь. Симптоматика не отличается постоянством, от приступа к приступу происходит смена симптомов на новые, которых не наблюдали ранее. Истерические припадки предполагают присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. В табл. 15.2 перечислены диагностические признаки истерических и эпилептических припадков, однако предлагаемые критерии не следует рассматривать как абсолютные. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка считают возникновение коматозного состояния
Таблица 15.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка
