1. Расстройства внимания

Нарушение внимания редко выступают в качестве самостоятельного расстройства и обычно включены в более сложные синдромы (астенический, острый бредовый, маниакальный, дементный, помрачения сознания).

Ослабление внимания (гипопрозексия) проявляется рассеянностью - неспособностью длительно сосредоточиваться на определенной деятельности. Это выражается в том, что человек не может долго читать, заниматься расчетами, формулировать свои мысли на бумаге. Его сознание как бы уплывает от объекта деятельности, переключается на обдумывание неприятной ситуации или же он погружается в дрему. Такое расстройство характерно для астенических состояний самого различного генеза (невротических реакций, стойких особенностей личности, цереброваскулярной недостаточностью). Полная потеря способности направлять и фиксировать внимание (апрозексия) возникает при тяжелых формах олигофрении и расстройствах сознания.

Патологическая прикованность (вязкость) внимания выражается в том, что некоторые (обычно неприятные) факты заслоняют в сознании человека все остальные события. Он постоянно возвращается в своих высказываниях к обсуждению данной темы, не может заниматься другими делами, тратит время на бесплодные раздумья и обвинения. Данное расстройство тесно связано с вязкостью мышления и возникает у больных эпилепсией и другими органическими заболеваниями.

Усиление внимания (гиперпрозексию) можно рассматривать как патологию только в случае непропорционального усиления пассивного внимания. Это состояние проявляется чрезвычайной отвлекаемостью и откликаемостью на несущественные события. Все, что происходит вокруг, приковывает внимание пациента, вызывает настороженность, рождает неожиданные ассоциации. Обычно данный симптом сопровождается сильными, яркими эмоциями, такими как тревога, безнадежность, растерянность, воодушевление, экстаз. Усиление внимания наблюдают при самых различных острых психозах (остром чувственном бреде, мании, делирие, онейроиде). Особенно выраженную отвлекае-мость (гиперметаморфоз) наблюдают при острых приступах шизофрении с онейроидным помрачением сознания.

К своеобразным вариантам усиления пассивного внимания у детей относят гиперкинетический синдром, или синдром дефицита внимания (см. раздел 27.1).

2. Синдромы снижения уровня сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд взаимосвязанных состояний, которые при нарастании тяжести могут переходить одно в другое. В практике реанимационной службы тяжесть выключения сознания оценивают по шкале комы Глазго (см. приложение 2).

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, неточно определяют время, однако общее понимание ситуации не нарушено - больные знают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не бывает.

К вариантам легкого оглушения относят состояния обнубиляции и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, встают с постели, идут по отделению, однако их вид свидетельствует об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, временные просветления сменяются периодом загруженности. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. Их можно разбудить, однако, предоставленные сами себе, они вскоре впадают в глубокий сон, не обращая внимания на происходящую вокруг них суету и шум.

Сопор (патологический сон) - глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого речевого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда отмечают полную амнезию.

Кома - наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном увеличении тяжести состояния происходит последовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушение водно-электролитного баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они наблюдают их при инсулинокоматозной терапии (см. раздел 17.1).