2. Другие формы возбуждения

Двигательное возбуждение считают одним из наиболее частых проявлений самых различных острых психозов.

Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях:

• кататоническом и гебефреническом синдромах;

• маниакальном синдроме;

• ажитированной депрессии;

• остром чувственном бреде и остром галлюцинозе;

• синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве);

• дисфории;

• истерических расстройствах.

Маниакальное возбуждение отмечают на фоне радостного, приподнятого настроения. Больные улыбаются, стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. В отличие от кататонии, поступки больных всегда целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся помочь всем, встревают в разговор, рассчитывают на то, что ни одно событие не пройдет без их участия. Пациенты в таком состоянии бывают довольно навязчивы, мешают всем спать, пристают с советами и комментариями, однако угрозы для окружающих они обычно не представляют. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика.

Ажитация (raptus melancholicus) разворачивается на фоне выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят дать им яд, пытаются покончить с собой. Нередко тревоге сопутствует нигилистический, мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Больные спасаются бегством от воображаемых преследователей, уверены, что за ними ведутся слежка и погоня, так как у них возникают слуховые обманы (иллюзии и галлюцинации) и в речи случайных людей они слышат намеки и угрозы в свой адрес. Доведенные до отчаяния, такие больные нападают на воображаемых обидчиков, портят свои вещи и документы (якобы чтобы избавиться от улик), даже пытаются покончить с собой. Часто больные не могут объяснить, чего именно они боятся (острый чувственный

бред), однако уверены, что в мире что-то переменилось (дереализация). Пациенты с истинными слуховыми галлюцинациями (острым галлюцинозом) слышат, как за стеной соседи договариваются их убить, как неизвестные обсуждают их поступки, настаивают на наказании за ошибки. Они не могут спать, мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь, иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения бывает помрачение сознания (см. следующую главу). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания - делирий, который проявляется не только истинными галлюцинациями, но и нарушениями ориентировки. Больные не понимают, что находятся в больнице, видят в окружающих обидчиков, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут «выйти» в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататони-ческой симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого, хаотичного возбуждения, часто сопровождаемые неистовой злобой, брутальной агрессией. Сумеречные состояния наблюдают при эпилепсии, в состоянии патологического аффекта (см. в разделе 12.3 «Физиологический и патологический аффекты»), при аффективно-шоковых реакциях в результате катастрофы, угрожающей жизни (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»).

Дисфории рассматривают как характерное проявление эпилепсии и других органических заболеваний. Сознание у таких пациентов не помрачено, их агрессия временами становится неуправляемой и может выражаться не только в словах, но и в опасных поступках. Больные в состоянии дисфории в гневе бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда бывает реакцией на психо-травмирующую ситуацию и выражается в самых ярких театральных (демонстративных) формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, на глазах у всех готовятся к самоубийству, встают на подоконник открытого окна, привязывают веревку. Попытки окружающих успокоить разбушевавшегося только усиливают возбуждение. Неожиданные события и действия других людей (резкий оклик, хлопок, холодные брызги воды), напротив, могут отвлечь человека и немедленно прекратить неистовство. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения.

Практически любой вид психомоторного возбуждения рассматривают как довольно тревожный симптом, обычно указывающий на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, которая обычно не сопровождается опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не считают поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции - тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с настороженностью относиться к демонстративным суицидальным действиям. Такие попытки совершаются без намерения покончить с собой, однако их последствия бывают непредвиденными: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и др.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Создание современных эффективных и безопасных психофармакологических средств позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используют различные нейролептики, несколько реже бензодиазепино-вые транквилизаторы (см. раздел 17.2).