МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: "ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ"

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди заболеваний органов пищеварения на долю ЯБ желудка и ДПК приходится до 18 %. Язвы дуодеальной локализации встречаются в 4 -13 раз чаще, чем язвы желудка. Течение ЯБ может сопровождаться рядом тяжелых осложнений (гастродуоденальные кровотечения, перфорация, стеноз пилорического канала), обусловливающих смертность, которая, по данным статистики, составляет 0,9%. Длительная потеря трудоспособности, необходимость значительных материальных затрат на лечение ЯБ ставит проблему изучения ЯБ в ряд актуальных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

1. Научиться на основании комплексного обследования больного: расспрос, физикальные данные, результаты инструментальных и лабораторных исследований устанавливать диагноз ЯБ.

2. Составлять план обследования для верификации диагноза ЯБ.

3. Составлять план лечения с учетом особенностей течения и локализации язвенного дефекта.

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Анатомию желудка и 12-перстной кишки, их роль и функции в процессе пищеварения. Виды нарушений секреторной и моторной функций желудка. Способы диагностики секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК. Способы обнаружения HP. Лекарственные средства, используемые при лечении ЯБ (блокаторы «протонового насоса», Н2-гистаминовые блокаторы, антациды, гастроцитопротекторы, полусинтетические пенициллины, макролиды, прокинетики).

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Методически правильно провести опрос больного с поражением желудочно-кишечного тракта. Правильно провести физикальное обследование. Уметь выявить локальную болезненность в точках, соответствующих локализации язвы, симптом Менделя (перкуторная болезненность передней брюшной стенки над зоной язвенного дефекта). Правильно интерпретировать результаты лабораторного (ОАК, ОАМ, копрограмма), морфологического исследования слизистой оболочки, изучения желудочной секреции, рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки, ФГДС.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Язвенная болезнь»

Уровень усвоения	Нумерация	Учебные элементы
	1.	Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, основным проявлением которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или ДПК в период обострения.
	2. 2.1. 2.1.1. 2.1.1.1. 2.1.1.2. 2.1.1.3. 2.1.2. 2.1.2.1. 2.1.2.2. 2.1.2.3. 2.1.2.4. 2.1.2.5. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.3. 2.3.1. 2.3.2.	Этиопатогенез: Нарушения динамического равновесия между факторами агрессии и защиты. Факторы агрессии -инфекционные (Н. pylori) -экзогенные (алкоголь, курение, прием НПВП) -эндогенные (НCl, пепсин, желчь, липаза желчного сока) Факторы защиты -слизисто-бикарбонатный слой -защитный слой эпителиальных клеток -микроциркуляция крови в слизистой оболочке -выработка простагландинов -факторы местного иммунитета (секреторный IgA, факторы неспецифической иммунной защиты) Особенности патогенеза ЯБЖ Ослабление сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию (атрофические процессы при ХГ) Желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина Дуоденально-гастральный рефлюкс Особенности патогенеза ЯДПК Конституционально-наследственные (гиперреактивность секреторного аппарата, I группа крови) Нарушение нейро-гуморальной регуляции (гипертонус парасимпатической нервной системы)
	3. 3.1. 3.1.1. 3.1.1.1. 3.1.1.2. 3.1.2. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.4.	Диагностические критерии Клинические Болевой синдром с локализацией в эпигастрии Особенности болевого синдрома при ЯБЖ (ранние боли) Особенности болевого синдрома при ЯБДПК (поздние, «голодные», ночные боли) Синдром желудочной диспепсии и дискинезии (однократная рвота, приносящая облегчение, отрыжка, изжога) Физикальные Болезненность при перкуссии над зоной язвы (положительный синдром Менделя) Болезненность при пальпации в эпигастрии Лабораторные (см. план обследования) Инструментальные (см. план обследования)
	4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.	Осложнения Кровотечение Пенетрация Перфорация Малигнизация Вовлечение других органов ЖКТ
	5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.	Особые формы Язва пилорического канала Постбульбарная язва Гигантская язва Ювенильная язва Язва у стариков Множественные язвы
	6. 6.1. 6.1.1. 6.1.1.1. 6.1.1.2. 6.1.1.3. 6.1.2. 6.1.2.1. 6.1.2.2. 6.1.2.3. 6.1.2.4. 6.1.2.5. 6.1.2.6. 6.2. 6.2.1. 6.2.2.	Лечение Консервативное Немедикаментозное Диета ФТЛ СКЛ Медикаментозное Эрадикационная терапия 1 линии (омепразол, амоксициллин, кларитромицин) Эрадикационная терапия 2 линии – квадротерапия (омепразол, препараты висмута, метронидазол, тетрациклин) Антисекреторные препараты (ИПП, Н2-гистаминоблокаторы, холинолитики, антациды) Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) Репаранты (актовегин, солкосерил, гастраформ, метилурацил) Цитопротекторы (сукральфат, вентер, синтетический аналог PgE2, даларгин, витамин Е, аекол) Хирургическое Селективная проксимальная ваготомия при частых (более 2 раз в год) рецидивах Оператовное лечение осложнений
	7.	Диспансеризация (противорецидивное лечение в осенне-весенний период года).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрограмма.

4. Кал на скрытую кровь.

5. Группа крови, резус-фактор.

6. Сывороточное железо (по показаниям).

7. Глюкоза крови.

8. Уреазный тест.

9. РН-метрия.

10. Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки.

11. ФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки.

12. Гистологическое и цитологическое исследование биоптата слизистой желудка и 12п. кишки.

13. УЗИ органов брюшной полости.

14. Консультация хирурга (по показаниям).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение ЯБ.

2. Классификация язвенных поражений желудка и 12п. кишки.

3. Основные и предрасполагающие факторы, участвующие в возникновении язвенного дефекта, факторы «агрессии», факторы «защиты» СО. Характеристика НР, механизмы патогенного действия. Особенности патогенеза ЯБ с локализацией язвы в желудке и в луковице 12п. кишки.

4. Основные клинические диагностические критерии ЯБ. Особенности болевого синдрома в зависимости от локализации язвы.

5. Обязательные и дополнительные методы лабораторного обследования.

6. Инструментальные диагностические критерии ЯБ (рентгенологические, эндоскопические), определение секреторной активности желудка.

7. Дифференциальная диагностика по ведущему синдрому (болевой синдром с локализацией в эпигастрии, синдром желудочной диспепсии и дискинезии).

8. Принципы лечения ЯБ.

9. Схемы эрадикационной терапии НР 1 и 2 линии. Контроль эффективности.

10. Осложнения ЯБ.

11. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

12. Диспансеризация больных с ЯБ. Противорецидивное лечение.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Выявить у пациента клинические признаки ЯБ.

2. Провести дифференциальную диагностику с хр. гастритами, панкреатитом, раком желудка, неязвенной диспепсией.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза ЯБ.

4. Сформулировать диагноз по классификации.

5. Назначить лечение больному ЯБ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Внутренние болезни в 2-х томах / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина и др. Москва, Гэотар – мед, 2002. Том 2 - С. 600-608.

2. Лекции по внутренним болезням для студентов IV курса.

Дополнительная

1. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов мед.вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. М.: МИА, 2004. – С. 184-231.

2. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – С. 70-148.

3. Задионченко В.С. Поликлиническая гастроэнтерология: Рук. для врачей. М.: Стар^/ко, 1998. –

С. 52-64.

4. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. Для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. М.: Литтерра, 2003. – С. 310-323.

5. Маев И.В., Вьючнова Е.С.. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, 2003.

6. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Пособие для врачей. Министерство ЗО России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Москва, 2005.

7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Методические указания Государственный институт усовершенствования врачей министерства обороны РФ. Москва, 2004.

Задача №1

Больной В., 32 лет, служащий. При поступлении предъявляет жалобы на жгучие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие натощак и по ночам. Боли стихают после приема пищи и возобновляются через 2-3 часа. Отмечается изжога и отрыжка кислым. Стул склонен к запорам. Подобные состояния наблюдаются в течение последних 5 лет 1-2 раза в год, преимущественно в осенне-весеннее время.

Из анамнеза жизни известно, что больной не регулярно питается, курит в течение 10 лет, у отца с 30-летнего возраста диагностировали язву желудка.

Объективно: Кожные покровы повышенной влажности, ЧСС - 58 уд. в мин. АД – 100 и 70 мм рт.ст. Определяется (+) симптом Менделя и выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии и мезогастрии справа.

При ФГДС в области луковицы ДПК обнаружен язвенный дефект в диаметре 8 мм, окруженный воспалительным валом. При морфологическом исследовании биоптата из слизистой оболочки ДПК обнаружен Helicobacter pylori (+++).