Методическая разработка для преподавателей и студентов к практическому занятию на тему: "хронический гепатит"

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди различных заболеваний органов пищеварения хрони­ческий гепатит (ХГ) занимает одно из ведущих мест. Наиболее широко распространены хронические гепатиты вирусной этиологии и встречаются у 5% взрослого населения. В последние годы отмечен рост вирусных гепатитов. Прогрессирование заболевания в 30-50% случаев приводит к формированию цирроза печени с развитием гепато-церебральной недостаточности, гепато-целюлярной карциномы.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Научиться на основании комплексного обследования больного: расспрос, физикальные данные, результаты лабораторных и инструмента­льных исследований установить диагноз ХГ.

2. Составлять план обследования для диагностики ХГ.

3. Составить план лечения с учетом этиопатогенеза ХГ.

ИЗ ПРЕДЫДУЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Анатомию, физиологию печени. Роль печени во всех видах обмена. Этиологию. Патогенез. Патоморфологию ХГ. Печеночные и внепеченочные проявления ХГ.

2. Основные группы лекарственных средств, применяемых при лечении ХГ: индукторы эндогенного интерферона, противовирусные препараты. гепатопротекторы,

ИЗ ПРЕДЫДУЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Методически правильно провести опрос больного c поражением печени. Правильно провести физикальное обследование (пальпация печени, определение размеров печени по Курлову, пальпация органов брюшной полости, пальпация и перкуссия селезенки).

2. Правильно интерпретировать результаты лабораторных и инструмен­тальных методов исследования больного с заболеваним печени.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Хронический гепатит» (хг)

Уровень усвоения	Нумерация	Учебные элементы
	1.	ХГ – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев, имеющий стационарное рецидивирующее или прогрессирующее течение, без нарушения дольковой структуры печени и без признаков портальной гипертензии.
	2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.	Этиология: Гепатотропные вирусы Алкоголь Лекарственные препараты Гепатотропные токсические вещества
	3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3.	Патогенез: Особенности патогенеза вирусного гепатита Репликация вируса в гепатоцитах и клетках иммунной системы Образование антигенов и ЦИК Воспаление в печени и вне печени Активация ПОЛ Активация коллагенообразовательной функции гепатоцитов Особенности патогенеза алкогольного гепатита Образование ацетальдегид-белковых комплексов Аутоиммунное воспаление Активация ПОЛ
	4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.5.	Классификация По этиологическому фактору Вирусный Лекарственный Криптогенный Аутоиммунный По степени активности Активная (3 степени активности по уровню трансаминаз) Неактивная По морфологии По степени гистологической активности (3 ст.) По степени фиброза (0-4 ст.) По фазе биологического развития вируса Фаза репликации Фаза интеграции По степени виремии (4 ст. выраженности)
	5. 5.1. 5.1.1. 5.1.1.1. 5.1.1.2. 5.1.1.3. 5.1.1.4. 5.1.1.5. 5.1.1.6. 5.1.1.7. 5.1.1.8. 5.1.2. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.2.6. 5.3. 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3.	Диагностические критерии Клинические Печеночные синдромы Астеновегетативный Гепатомегалия Синдром холестаза Болевой синдром в правом подреберье Синдром билиарной диспепсии Синдром «малых печеночных признаков» Геморрагический синдром Синдром преходящей портальной гипертензии Внепеченочные синдромы и симптомы (спленомегалия, артрит, артралгии, миокардит, гломерулонефрит) Лабораторные Синдром гепатоцитолиза (АСТ, АЛТ, ЛДГ, ОБР, ПБР, НБР, В12, Fe) Синдром холестаза (холестерин, в-липопротеиды, ЩФ, ГГТП, 5-нуклеотидаза, ОБР, ПБР, НБР) Синдром гепатодепрессии (снижение альбумина, ПТИ, фибрина, повышение ОБР, ПБР) Синдром мезенхимально-воспалительный (повышение ЦИК, гаммаглобулинов, аутоантител, Ig A, M,G) Серологическая диагностика (маркеры вирусных гепатитов) Сывороточные антитела (АТ к ядерным микросомам печени, почек, АТ к гладкой мускулатуре и т.д.) Инструментальные УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия) КТ, ЯМРТ Чрескожная биопсия печени
	6. 6.1. 6.2. 6.3.	Дифференциальный диагноз Алкогольный и неалкогольный стеатоз печени Доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера, Криглера-Натжара, Добина-Джонсона, Ротора) Цирроз печени
	7. 7.1. 7.2.	Осложнения Цирроз печени Гепатоцеллюлярная карцинома
	8. 8.1. 8.1.1. 8.1.1.1. 8.1.1.2. 8.1.2. 8.2. 8.2.1. 8.2.2. 8.2.3. 8.3. 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3. 8.3.4. 8.4. 8.4.1. 8.4.2. 9.	Лечение Этиотропное Немедикаментозное Исключение алкоголя Отмена гепатотоксических лекарств Медикаментозное – противовирусное (а-интерфероны, аналоги нуклеозидов, пегелированные интерфероны) Патогенетическое Базисная терапия, дезинтоксикационная (глюкоза, гемодез, реамберин, витамины группы В, гепатопротекторы) Антихолестатическая (урсодезоксихолевая кислота, холестерамин, гептрал) Подавление аутоиммунной агрессии (преднизолон, азатиоприн) Симптоматическая Коррекция отечно-асцитического синдрома (альбумин, плазма, верошпирон, фуросемид) Коррекция билиарной диспепсии (прокинетики, гепабене) Коррекция геморрагического синдрома (викасол, дицинон, ЕАКК) Коррекция кишечной диспепсии (креон, панцитрат) Оперативное лечение Трансплантация печени Использование «искусственной печени» Диспансеризация

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрограмма.

4. Прямой билирубин в моче.

5. Общий белок и фракции крови.

6. Тимоловая, сулемовая пробы.

7. Билирубин крови – общий, прямой, непрямой.

8. Холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды

9. Коагулограмма

10. AСT, АЛТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутаминтранспептидаза.

11. Серологические маркеры вирусного ХГ – В, С, D.

12. Антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела.13. УЗИ печени, селезенки.

13. Радиоизотопная гепатография.

14. Компьютерная томография печени.

15. Чрескожная биопсия печени.

16. Консультация гастроэнтеролога.

Контрольные вопросы К ЗАНЯТИЮ.

1. Определение понятия ХГ.

2. Классификация ХГ.

3. Патогенез вирусных гепатитов.

4. Патогенез алкогольного гепатита.

5. Патогенез аутоиммунного гепатита.

6. Основные клинико-лабораторные синдромы при ХГ.

7. Клинико-лабораторно-инструментальные критерии вирусных гепатитов.

8. Клинико-лабораторно-инструментальные критерии алкогольного гепатита.

9. Клинико-лабораторно-инструментальные критерии алкогольного гепатита.

10. Клинико-лабораторно-инструментальные критерии аутоиммунного гепатита.

11. Клинико-лабораторно-инструментальные критерии лекарственного гепатита.

12. Дифференциальная диагностика различных видов ХГ.

13. Этиотропное лечение ХГ.

14. Коррекция основных клинико-лабораторных синдромов.

15. Диспанеризация больных с ХГ. Лечение в неактивную стадию.

К концу занятия студент должен уметь:

1.Выявить у пациента клинические признаки ХГ.

2. Провести дифференциальную диагностику ХГ со стеатозом, доброкачественными гипербилирубинемиями, циррозами печени.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза ХГ.

4. Сформулировать диагноз по классификации.

5. Назначить лечение больному ХГ с учетом этиопатогенеза и степени активности процесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Внутренние болезни в 2-х томах / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина и др. Москва, Гэотар – мед, 2002. Том 2 - С. 600-608.

2. Лекции по внутренним болезням для студентов IV курса.

Дополнительная

1. Волчкова Е.В. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции. Consillium medicum. - 2005. – Том 7, №6. - С. 451-456.

2. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов мед. вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. М.: МИА, 2004. – С. 288-300.

3. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 521-543.

4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. ООО Издательский дом. Москва, «Вести», 2002. - 315 с.

5. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. М.: Литтерра, 2003. – С. 399-422.

6. Избранные лекции по внутренним болезням.Часть 8. Медицинский вестник, №6 (107), 2002. С. 113-145.

7. Кузнецов А.С. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий. Клин. Мед., №3, 2001. - С. 8-12.

8. Радченко В.Г. Печеночная энцефалопатия: Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2002. - 26 с.

9.Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта с курсом патологической анатомии. М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2003. – 433 с.

10.Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Москва, «Медицина», 2005. - 620 с.