5. Приобретенный вторичный гипогонадизм

а. Заболевания гипоталамуса и гипофиза. Приобретенный вторичный гипогонадизм чаще всего обусловлен заболеваниями гипоталамуса. К ним относятся опухоли (краниофарингиома, дисгерминома), системные заболевания, приводящие к инфильтрации гипоталамуса (гемохроматоз, саркоидоз), черепно-мозговая травма. Гораздо реже приобретенный вторичный гипогонадизм бывает вызван изолированными заболеваниями аденогипофиза.

б. Противоопухолевая терапия

1) Эстрогены, применяемые для лечения рака предстательной железы и рака молочной железы (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол), подавляют секрецию ЛГ и ФСГ. Самый частый побочный эффект эстрогенов — гинекомастия.

2) Аналоги гонадолиберина при длительном применении подавляют импульсную секрецию гонадотропных гормонов и тестостерона. В отличие от эстрогенов, аналоги гонадолиберина не вызывают гинекомастию.

в. Дефицит гонадотропных гормонов при нервной анорексии, физических нагрузках и стрессе

1) У больных нервной анорексией базальные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке снижены до препубертатных значений; секреторная реакция гонадотропных клеток аденогипофиза на гонадолиберин нарушена. Введение гонадолиберина в импульсном режиме нормализует уровни ЛГ и ФСГ. У женщин нервная анорексия встречается гораздо чаще (95% случаев), чем у мужчин, и приводит к аменорее.

2) Физические нагрузки и стресс также влияют на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему. У бегунов трусцой уровни тестостерона снижены по сравнению с нормой; особенно заметно они падают у марафонцев после забегов. Уровни тестостерона снижаются и у курсантов военных училищ после занятий по спецподготовке.

Е. Лечение гипогонадизма

1. Тактика

а. Если установлено, что гипогонадизм приобретенный, и предполагается, что нарушения функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимы, надо попытаться устранить причину гипогонадизма. Например, при первичном гипогонадизме, вызванном спиронолактоном или кетоконазолом, эти препараты отменяют. При вторичном гипогонадизме, вызванном пролактиномой, назначают бромокриптин.

б. Если этиологическое лечение невозможно или безуспешно, начинают заместительную терапию андрогенами, гонадотропными гормонами или гонадорелином. Выбор лекарственных средств и режима терапии определяется целями лечения.

в. Андрогены назначают, чтобы восстановить половое влечение и потенцию, нормализовать рост волос и увеличить мышечную массу у больных с приобретенным гипогонадизмом и вызвать вирилизацию у больных с врожденным гипогонадизмом. Андрогены применяют как при первичном, так и при вторичном гипогонадизме. Надо помнить, что заместительная терапия андрогенами не стимулирует сперматогенез.

г. Если требуется лечение бесплодия у больного с вторичным гипогонадизмом, назначают гонадотропные гормоны (ХГ и менотропин) или гонадорелин в импульсном режиме.

д. Бесплодие у больных с первичным гипогонадизмом в подавляющем большинстве случаев неизлечимо.

2. Особенности ведения больных с первичным гипогонадизмом

а. Приобретенный первичный гипогонадизм во многих случаях развивается постепенно и его симптомы нарастают медленно. Больные жалуются на снижение или утрату полового влечения и потенции, приливы, депрессию и утомляемость. Они замечают, что стали менее работоспособны, напористы, энергичны. Многие из этих проявлений характерны не только для гипогонадизма, поэтому для подтверждения диагноза необходимо измерить уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке.

б. Диагностика и оценка эффективности терапии врожденного первичного гипогонадизма и первичного гипогонадизма, развившегося в препубертатном или пубертатном периоде, затруднены тем, что ощущения больных основаны только на их собственном опыте. Уровень тестостерона у таких больных всегда был сниженным и половая функция никогда не была нормальной. Поэтому такие больные при первом обследовании могут не предъявлять жалоб на ослабление полового влечения и потенции, а после лечения не умеют правильно оценить его результаты.

3. Особенности ведения пожилых больных. После 40 лет уровень свободного тестостерона в сыворотке начинает постепенно снижаться, что обусловлено уменьшением числа клеток Лейдига. Параллельно замедляется сперматогенез. У многих мужчин старше 70 лет значительное снижение уровня тестостерона сопровождается повышением уровней ЛГ и ФСГ, что указывает на тестикулярную недостаточность. Иногда уровни ЛГ и ФСГ не соответствуют сниженному уровню тестостерона, что свидетельствует о нарушении секреции гонадолиберина. Считается, что тестикулярная недостаточность и гипофункция гипоталамуса у пожилых мужчин — это нормальное явление, характерное для процесса старения.

Дефицит андрогенов приводит к старческому остеопорозу. Кроме того, из-за повышения уровней ЛГ и ФСГ усиливается превращение тестостерона в эстрадиол в периферических тканях. Отношение эстрадиол/тестостерон в сыворотке увеличивается, и в результате развивается гинекомастия. Остеопороз и гинекомастия, а также снижение полового влечения и потенции могут быть показаниями к заместительной терапии андрогенами у пожилых больных. Поскольку такое лечение повышает риск аденомы и рака предстательной железы и ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы, мы рекомендуем назначать андрогены только тем больным, у которых исключены рак предстательной железы и обструктивные заболевания мочевых путей.