Материальное оснащение

Таблицы, слайды, презентация по теме занятия.

Учебный материал

Лечение периодонтита временных зубов является важной и ответственной частью работы врача-стоматолога, так как неадекватно проведенная терапия или полное ее отсутствие в зубах с некротизированной пульпой могут явиться причиной развития острых воспалительных заболевании челюстно-лицевой области, кист, гибели зачатка постоянных зубов, зубочелюстных аномалий. Различают консервативные и хирургические методы лечения апикальных периодонтитов временных зубов.

При выборе метода лечения необходимо учитывать следующие факторы:

1. Анамнез соматического и стоматологического статуса.

2. Клиническую картину и данные дополнительных методов исследования.

3. Возраст ребенка.

4. Группу здоровья, к которой относится ребенок.

5. Психоэмоциональное состояние ребенка.

Во избежание развития осложнений периодонтита временных зубов у детей необходимо при первом посещении сделать вывод о целесообразности консервативно! г терапии. Опасение повредить развивающиеся зачатки постоянных зубов и мнение, что узкие каналы временных зубов невозможно адекватно пройти, сформировать и запломбировать, приводит к расширению показаний для удаления многих временных зубов с патологией пульпы. Придавая особое значение такому осложнению, как травма зачатка постоянного зуб 1, многие авторы рекомендуют удалять временные зубы с патологией периодонта и устанавливать пассивные ортодонтические ретейнеры для сохранения места в зубной дуге. Показанием для хирургического метода лечения периодонтитов временных зубов является не возраст, не сроки прорезывания постоянного зуба, а характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения процесса на зачаток постоянного зуба.

Показаниями к удалению временных зубов являются:

1. Внутренняя и выраженная наружная патологическая резорбция корней с потерей функциональной ценности зуба (подвижность, значительное разрушение коронки, если до смены осталось не более 1,5-2 лет).

2. Выраженная резорбция кости межкорневой перегородки или наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти, повреждение кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба (прерывистость и неравномерность толщины кортикальной пластинки зачатка).

3. Перфорация дна полости зуба.

4. Развитие хронического периостита, остеомиелита челюсти.

5. Генерализация острого процесса (развитие острого остеомиелита, абсцесса, флегмоны.

6. Наличие очага острой или хронической инфекции и интоксикации организма

7. Безуспешность неоднократных попыток эндодонтического лечения периодонтита.

Однако временные зубы с воспалительными изменениями в пульпе и апикальном периодонте желательно сохранить в зубной дуге, естественно, при условии эффективного консервативною лечения и полноценного восстановления функции зуба. Сохранять временные зубы необходимо по ряду причин: для предотвращения развития зубочелюстных аномалий, поддержания функции жевания и речи, предотвращения неблагоприятных психологических последствий, связанных с потерей зубов, профилактики развития парафункции языка и улучшения эстетики лица.

При консервативном лечении периодонтита временных зубов необходимо стремиться к решению следующих задач:

1. Купировать клинические и патоморфологические признаки воспаления.

2. Ликвидировать или стабилизировать воспалительно-деструктивные и резорбтивные признаки воспаления.

3. Предотвратить повреждение или гибель фолликула постоянного зуба.

4. Восстановить функциональную ценность и анатомическую форму зуба.

5. Обеспечить формирование корней и своевременную их резорбцию.

Выделяют следующие основные этапы лечения хронического периодонтита временных зубов:

I. Определение целесообразности консервативного лечения и состояния корневых каналов (рентгендиагностика).

П. Изоляция зуба.

III. Подготовка к эндодонтическому лечению. Проводится по общим правилам: препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба и удаление из нее распада пульпы. Весь некротизированный дентин, старые неполноценные пломбы, мешающие эндодонтическим манипуляциям, должны быть удалены.

IV. Удаление путридных масс из хорошо проходимых корневых каналов проводится пульпэкстракторами, из узких каналов к-файлами.

V. Механическая и медикаментозная обработка при периодонтите должна быть осуществлена во всех случаях. Она преследует следующие задачи:

• прохождение канала корня;

• удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;

• расширение канала корня и придание ему формы, удобной для пломбирования.

Для успешного проведения инструментальной обработки требуется:

а) наличие рентгенограммы;

б) обеспечить рабочее место качественным эндодонтическим инструментом;

в) провести тщательный визуальный осмотр верхушки инструмента для своевременного выявления грубых деформаций с целью предотвращения отлома;

г) точно соблюдать углы поворота инструментов в зависимости от выполняемых манипуляций;

д) очистить инструмент от некротизированных тканей и дентинных стружек после очередной работы в корневом канале в антисептическом растворе (3% р-ре перекиси водорода, 0,2% р-ре хлоргексидина, 3% гипохлорида натрия и др.);

е) использовать инструмент в пределах корневого канала, чтобы не травмировать периапикальные ткани и не протолкнуть инфицированный дентин за верхушку корня;

ж) расширить корневой канал так, чтобы в него свободно проникал инструмент, имеющий диаметр на 2-3 номера больше, чем диаметр инструмента, который вводили в начале его обработки. Рабочая длина инструмента должна быть на 2-3 мм короче рентгенологической верхушки (особенно при лечении зубов с признаками резорбции корней).

Многие авторы предлагают проводить инструментальную обработку по прохождению и расширению корневого канала одним инструментом-буравом (Н-файлом), а в узких каналах использовать дрильборы (К-файлы). Однако наилучший результат дает их сочетанное применение. Выведение инструментов за верхушку корня временного зуба противопоказано из-за близости зачатка постоянного зуба.

Медикаментозная обработка корневых каналов производится как во время, так и после инструментальной. Для этого можно использовать 3% р-р перекиси водорода, 2,5-3% р-р гипохлорида натрия.

Высокое бактерицидное действие хлорсодержащих препаратов связано с выделением газообразного хлора, проникающего вглубь дентинных канальцев и обеззараживающего их содержимое. Ирригацию корневого канала лучше производить с помощью шприца, игла которого должна быть фиксирована в устье корневого канала. Влагу удаляют из каналов с помощью стандартных бумажных конусов или ватных турунд. По современным представлениям, техника и методы подготовки к пломбированию временных и постоянных зубов схожи. При лечении периодонтита предпочтение следует отдавать коронально-апикальным техникам обработки каналов.

VI. Пломбирование корневых каналов временных зубов производится цинкэвгенолсодержащей пастой, фенолсодержащей пастой (Cresopat), йодоформсодержащей пастой (Tempophor). Нельзя использовать для пломбировки корневых каналов гуттаперчевые и серебряные штифты, цементы, так как повышается риск возникновения послепломбировочных осложнений и нарушается процесс физиологической резорбции корней. Таким образом, любой материал, применяемый для пломбирования корневого канала временных зубов, должен обладать свойством полного рассасывания, причем с той же скоростью, что и при резорбции корней перед выпадением зубов. При ручном методе внесения материала (с помощью бумажной турунды или К-файла) первая порция пасты замешивается негусто и служит для покрытия стенок корневого канала. Для наилучшего заполнения канала последующие порции пасты замешивает более густым. Применяя для пломбировки каналонаполнитель, следует помнить, что 01 должен быть на один размер меньше, чем последний файл, использованный для обработки корневых каналов. Этим предотвращается задевание стенок канала и перелом инструмента в нем. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину его длины, что упрощает проведение манипуляций во рту ребенка, а также предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку корня.

VII. Наложение постоянной пломбы, позволяющей восстановить зуб как полноценно функционирующий орган.

Односеансный метод лечения позволяет максимально экономить время врача, обслуживающего персонала и пациента.

Следует знать, что возможным осложнением односеансного метода может быть обострение воспалительной реакции со стороны периапикальных тканей, характеризующееся появлением боли в области леченого зуба, усиливающейся при накусывании на зуб. Поэтому 81агкеу (1981) предложил лечить хронический периодонтит временных зубов в три посещения. Суть этого метода заключается в поэтапной механической и медикаментозной обработке корневых каналов: I посещение - 1/3, во II - на всю длину. Причем как I, так и II посещения должны заканчиваться наложением над устьями каналов отжатых тампонов с камфоромонохлорфенолом или формокрезолом в разведении 1:5, крезофеном, фенолформалиновой смесью (1;1; 2:1) под временную повязку на несколько дней. Таким образом, отпрепарированные корневые каналы подвергаются длительной антисептической обработке, что снижает риск послепломбировочных осложнений. Лечение зуба заканчивается пломбированием канала и восстановлением анатсмической формы зуба в III-е посещение.

При прорастании грануляций в полость зуба и корневые каналы, можно провести их химическое разрушение с использованием прижигающих веществ: жидкого чистого фенола, фенолформалиновой смеси (1:1; 2:1), которые поочередно с анестетиками вводят на турундах в корневые каналы до полного удаления грануляции с помощью Н-файлов (избегать попадания этих веществ на слизистую оболочку и в периодонт).

В случае беспокойного поведения ребенка, прижигающие вещества можно накладывать на устья корневых каналов на 2-3 дня, закрывая полость временной повязкой с последующей механической обработкой корневых каналов.

У контактных детей, при наличии возможности проведения анестезии, лечение следует закончить в это же посещение.

Показаниями к проведению односеансного метода являются:

• хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища (периапикальный абсцесс со свищом) и хорошо проходимых корневых каналов;

• хронические формы периодонтита (хронический апикальный периодонтит) при хорошо проходимых корневых каналах практически здоровых детей.

Особенностью лечения острого и обострившегося хронического с явлениями периостита периодонтитов (острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения и периапикальный абсцесс без свища) является то, что вмешательства врача должны быть максимально полными и безболезненными.

Оказание первой помощи предусматривает:

1) определение целесообразности консервативного лечения;

2) определение наиболее рационального пути оттока экссудата;

3) устранение боли, снятие воспалительных реакций;

4) назначение средств повышения сопротивляемости организма.

Схема ориентировочной основы действия.

Неотложная помощь при остром и обострившемся периодонтите временных зубов.

Задача действия - оказание неотложной помощи при остром или обострившемся хроническом периодонтите по этапам в зависимости от этиологии.

Этапы лечения		Условия и средства выполнения		Методики и последовательность действия
1	Решение вопроса о целесообразности	Оценка клинических проявлений и данных рентгенографии, возраст
2	Обезболивание: а) местное б) общее а) местное б) общее	Проводится при наличии показаний к хирургическому вмешательству или если острый периодонтит развился на фоне пульпита. При адекватном поведении ребенка, при не осложненном аллергологическом анамнезе. При беспокойном поведении ребенка, наличии ане­стезиологического кабинета и врача-анестезиолога.
3	Обеспечение оттока экссудата.	В зависимости от клинической картины и проходимости корневых каналов выбирают один или несколько путей оттока экссудата: а) через верхушечное отверстие; б) через десневую бороздку (при наличии поддесневого абсцесса); в) через надкостницу (при явлениях периостита).		а) препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада коронковой и корневой пульпы, антисептическая обработка каналов. б) дренаж апикального отверстия; в) рассечение круговой связки г) периостотомия, медикаментозная обработка и дренаж раны
4	Антидотная терапия	При остром периодонтите обусловленном попаданием в периодонт химически активных и токсических веществ.		Антидоты вводятся в корневые каналы до верхушечного отверстия.
Токсические агенты			Антидоты
1. Раствор азотнокислого серебра			Препараты йода
2. Фенол			50% спирт, касторовое масло
3. Формалин			3% раствор бикарбоната натрия
4. Иод			Окись магния

В качестве неотложной помощи назначают медикаментозную терапию: (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда), нестероидные противовоспалительные средства (обладающие противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием), гипосенсибилизирующие и общеукрепляющие средства в соответствующих возрастных дозировках. После купирования воспалительных явлений проводят эндодонтическое лечение по общепринятой схеме.

Многие зарубежные врачи-стоматологи, проводя лечение острого периодонтита, не оставляют причинный зуб открытым. Их тактика заключается в удалении путридных масс из канала корня зуба, интраканального дренажа экссудата, промывания канала раствором натрия гипохлорида с последующим оставлением над устьями корневых каналов турунды с формокрезолом или временным пломбированием Са(ОН)₂-содержащей пастой. При этом зуб выводят из прикуса и 1азначают антибиотики, делают разрез по переходной складке. В дальнейшем проводят контроль (через неделю) и перепломбировку каналов твердеющими пастами после стихания воспалительных явлений. Механизм действия гидроокиси кальция:

• Бактерицидное: создает рН до 12, а гибель микроорганизмов происходит при рН 9-11.

• Вызывает коагуляцию и растворение некротических тканей, что препятствует созданию благоприятной питательной среды для микроорганизмов, их дальнейшему росту.

• Ионы кальция принимают участие в развитии иммунологических реакций.

• Стимулирует заживление (регенерирующее действие).

• Индуцирует формирование дентинного мостика и остеоцементного апикального барьера. Адсорбирует влагу из системы микроканальцев, а увеличиваясь в объеме обеспечивает их обтурацию.

Для временной пломбировки используют следующие пасты на основе гидроокиси кальция: "Calasept", "Calsicur", "Endocal", "Calciputpe", "Calxyl", "Vitapex", "Ultrapex", "Calcium lydroxide", "Метапаста", "Метапекс", "Апекседент с йодоформом", "Апекседент без йодоформа".

Лечение периодонтита временных зубов имеет свои особенности, связанные с динамикой анатомо-физиологического строения тканей периодонта и корней зубов в детском возрасте. Так, удаление распада пульпы, механическую и антисептическую обработку корневых канале в следует проводить осторожно, избегая продвижения эндодонтических инструментов за апикальное отверстие и попадание в ткани периодонта содержимого корневых каналов, химически активных и токсических веществ. При несоблюдении этих мер предосторожности 'возможны: активизация процесса, механическая и химическая травма зачатков постоянных зубов. Следует обратить внимание на необходимость тщательной механической обработки корневых каналов, направленной на удаление массивного слоя предентина, представляющего собой депо токсинов и микроорганизмов в зубах с несформированными корнями.

После лечения периодонта временного зуба врач осуществляет диспансерное наблюдение больного, в ходе которого определяется эффективность лечения. При диспансеризации детей следует учитывать, что дети, имеющие хронические заболевания в различной степени компенсации, должны находиться на учете у педиатра-стоматолога и осматриваться не реже трех раз в год (через 3,6,12 месяцев).

Клиническими признаками благоприятного исхода являются:

1) сохранение функции зуба

2) отсутствие:

а) жалоб на боли;

б) гиперемии, отека, свища в области зуба;

в) подвижности зуба и болезненной перкуссии.

Рентгенологическими признаками успешного эндодонтического лечения временного зуба являются:

• продолжение формирования фолликула постоянного зуба;

• исчезновение периапикальных изменений и восстановление кости;

• отсутствие патологической резорбции корней временного зуба и соответствие сроков физиологической резорбции корней леченного со средними сроками резорбции корней витальных зубов.

Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушек и фуркации корней не обнаруживаются патологические изменения, то дальнейшего наблюдения не требуется, пациент снимается с диспансерного учета. В случае прогрессирования процесса, образования кисты, развития других осложнений (остеомиелит, превращение зуба в очаг хронической инфекции и интоксикации, а также хронический периостит, повреждение фолликула постоянного зуба) рекомендуется удаление зуба с последующим контролем места.

Задание для самостоятельной работы студентов

Прием пациентов преподаватель со студентами проводит в терапевтическом кабинете стоматологической клиники. Студент должен принять 1-2 тематических больных.

1. Преподаватель обращает внимание студентов на особенности обследования ребенка (тщательный сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни). В зависимости от возраста ребенок может сидеть у родителей на коленях или самостоятельно в стоматологическом кресле.

2. Студент проводит внешний осмотр и осмотр полости рта, пальпирует лимфоузлы и слизистую оболочку в области пораженного зуба, перкутирует сначала здоровий рядом стоящий зуб, а затем пораженный осложненным кариесом (проводится с осторожностью), зондирует кариозную полость. При необходимости проводятся дополнительные методы исследования (рентгендиагностика).

3. На основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, учитывая данные осмотра полости рта и конкретного зуба, студент должен поставить предварительный диагноз.

4. Под контролем преподавателя студент составляет план лечения и проводит лечение зуба поэтапно, начиная с анестезии, наложения коффердама, препарирования кариозной полости и заканчивая эндодонтическими манипуляциями. Необходимо также совместно составить индивидуальный план на следующее посещение.

5. Студент заполняет карту амбулаторного больного с полным описанием жалоб, анамнеза, данных внешнего осмотра и полости рта, записывает зубную формулу, рассчитывает интенсивность кариеса, отмечает индекс гигиены, гингивальный, периодонтальный индексы, диагноз, проведенное лечение.

В конце занятия преподаватель закрепляет знания студентов по пройденной теме путем клинического разбора больных, оценивает практические навыки.