Эпилепсия, психическое расстройство или и то и другое?
Вадим Белецкий1 и Сейед М. Мирсаттари2
1 кафедра психиатрии, Университет Западного Онтарио, Лондон, Онтарио, Канада N6A 4G5
2 кафедры клинической неврологии, медицинской биофизики, медицинской визуализации и психиатрии, Университет Западного Онтарио, Лондон, Онтарио, Канада N6A 5A5
Получено 12 Сентября 2011 Года; Принято 2 Ноября 2011 Года
Академический Редактор: Уоррен Т. Блюм
Copyright © 2012 Вадим Белецкий и Сейед М. Мирсаттари. Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.
Абстрактный
Височная эпилепсия (ТЛЭ), подмножество семейства эпилептических расстройств, представляет собой сложное нервно-психическое заболевание, при котором неврологическое проявление может дополняться различной степенью выраженности аффективных, поведенческих, психотических или личностных отклонений, которые, в свою очередь, могут не только приводить к ошибочному диагнозу, но и влиять на ведение. В этой статье описан спектр представлений о психическом здоровье, включая психоз, настроение, тревогу, панику и диссоциативные состояния, связанные с эпилепсией, которые делают правильный диагноз сложной задачей.
"Достоевский называл себя эпилептиком... весьма вероятно, что эта так называемая эпилепсия была лишь симптомом его невроза и должна быть соответственно отнесена к истеро-эпилепсии—то есть к тяжелой истерии”
З. Фрейд. Достоевский и отцеубийство, 1928
1. Вступление
Судороги распространены среди населения в целом. Частота первого неспровоцированного приступа в Рочестере, штат Миннесота, была измерена на уровне 61/100 000 человеко-лет [1]. Согласно данным глобальной кампании против эпилепсии (GCAE) [2], эпилепсия, определяемая как рецидивирующая, непредсказуемая и обычно неспровоцированная эпилептическая активность, по оценкам, затрагивает 50 миллионов человек во всем мире с частотой 40-70/10 000 в год [3], затрагивая в основном детей, поскольку примерно две трети приступов начинаются в ранние годы жизни. По статистике Фонда "эпилепсия", заболеваемость вновь возрастает в пожилом возрасте, причем к моменту достижения человеком 75-летнего возраста она достигает 3% [4]. Это говорит о том, что у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет начало рецидивирующих генерализованных тонико-клонических припадков может быть вторичным, возникающим в результате продолжения простых парциальных припадков, часто указывающих на основную очаговую патологию ЦНС или общее состояние здоровья, такое как измененные эндокринные или метаболические состояния.
Несколько десятилетий назад эпилепсия считалась нозологическим заболеванием в области психических заболеваний, но теперь диагноз и назначение лечения по умолчанию оставлены неврологам, что требует экспертизы или, по крайней мере, знакомства с аналогичными клиническими проявлениями, связанными с другими медицинскими и психическими заболеваниями. Поэтому широкое сотрудничество или совместное лечение с терапевтами и психиатрами имеет клинический смысл, но, к сожалению, не всегда возможно.
Диагноз эпилепсии является клиническим, при этом результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ) подтверждают диагноз, если он положительный, но не исключают его, если отрицательный [5, 6]. До 20% пациентов с клиническим диагнозом эпилепсии имели бы нормальную ЭЭГ, в то время как 2% общей популяции могли бы иметь характерные Спайк-и-волновые нарушения ЭЭГ. Рутинная ЭЭГ, по-прежнему являющаяся первым выбором в амбулаторных условиях, дополняется непрерывным мониторированием ЭЭГ и телеметрией видео-ЭЭГ, что имеет решающее значение для подтверждения диагноза судорожного расстройства, когда имеются диагностические неопределенности или когда решение о лечении основано на таком подтверждении [7]. Роль этих диагностических модальностей варьируется от поддерживающих до незаменимых, например, в дифференциации психогенных неэпилептических припадков (ПНС) по сравнению с другими доступными диагностическими процедурами [8]. Пациенты, предъявляющие признаки психического заболевания, часто требуют гораздо более комплексного подхода. Мирсаттари и др. недавно было показано [9], что даже при отсутствии рутинных нарушений ЭЭГ и нормальной компьютерной томографии головы (КТ) комплексная оценка, включающая магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) и телеметрию видео-ЭЭГ, может иметь первостепенное значение. Телеметрический вклад трудно недооценить при принятии решения о прекращении приема противоэпилептических препаратов (аэп)—в одном исследовании телеметрический мониторинг привел к изменению тактики ведения в 74% случаев [10].
Действительно, клинические проявления можно легко спутать с различными медицинскими и хирургическими состояниями, включая травму головы, лихорадочные припадки, менингоэнцефалит и опухоли. Другие состояния, которые могут быть часто неправильно диагностированы для эпилепсии, включают, но не ограничиваются гипогликемией, расстройствами сна, мигренями, транзиторными ишемическими атаками (Тиа), пароксизмальными двигательными расстройствами и транзиторной глобальной амнезией (ТГА), и это лишь некоторые из них [11, 12]. КТ головного мозга имеет ограниченное значение, но МРТ может оказать диагностическую помощь в выявлении мезиального височного склероза (МТС). МТС является наиболее распространенной причиной TLE. Он характеризуется атрофическим гиппокампом с гистологической картиной потери нейронов и глиозом, который проявляется повышенным сигналом на Т2 / флюид ослабленных инверсионных последовательностях восстановления (FLAIR) МРТ и сниженным сигналом на инверсионных последовательностях восстановления [13, 14]. было установлено, что ранние исследования однофотонной эмиссионной томографии (SPECT) не являются полезными, особенно в диагностике ТЛЭ, иногда приводя к ложной латерализации [15], но ictal SPECT и SISCOM (вычитание ictal spect coregistred к МРТ) предоставляют дополнительную диагностическую информацию в предоперационном исследовании пациентов с тлэ, не поддающихся медикаментозному лечению, в отделениях мониторинга эпилепсии (EMUs). Последние достижения в области диффузионной тензорной визуализации (DTI) представляются перспективными для определения субстрата заболевания [16]. Магнитоэнцефалография (Мэг), отражающая состояние электрической активности внутри нейронов, обеспечивает лучшую точность локализации очага эпилептогенной активности по сравнению с ЭЭГ за счет устранения артефактов из окружающих тканей и высокого временного разрешения. Он используется в некоторых центрах для предоперационной оценки и был признан важным диагностическим методом в “неубедительных” случаях [17]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [18] превратилась из подтверждающего инструмента оценки аберраций в метаболизме глюкозы в довольно точный инструмент отслеживания/поглощения специфических лигандов, способствующий локализации и пониманию нейрохимической основы патологии ЦНС. Наконец, с помощью комбинации функциональной МРТ (фМРТ) и ЭЭГ стало возможным построить специфическое мозговое “картирование”, бесценное при принятии хирургических решений у пациентов с эпилепсией. Наиболее перспективным представляется сочетание методов визуализации с ЭЭГ, нацеленных на различные физиологические уровни архитектуры мозга [19].
Несмотря на все вышеупомянутые достижения в области визуализации, клиническое принятие решений и ЭЭГ продолжают оставаться краеугольным камнем диагностического подхода. Когда вероятная "органическая" причина очевидна, начало частичных или генерализованных припадков, хотя и считается вторичным по отношению к общему состоянию здоровья, все же может предполагать эпилепсию или, по крайней мере, сделать ее частью дифференциального диагноза. Диагностический путь тогда мог бы качнуться к эпилепсии как "диагноз исключения", но с другой стороны, острое начало панической атаки, особенно без каких-либо явных триггеров, могло бы ввести в заблуждение. Кроме того, если к клинической картине тревоги добавить ПНС (который можно рассматривать как часть конверсионного расстройства), диагноз “истинной” эпилепсии может даже не рассматриваться. В оживленных отделениях неотложной помощи (EDs) этот сценарий может легко привести к направлению к психиатрам, если неконтрастные результаты КТ головы и лаборатории появляются в пределах нормы.
В течение многих лет ведутся споры о том, являются ли проблемы психического здоровья, с которыми сталкиваются пациенты с ТЛЭ, отдельными сопутствующими заболеваниями или неотъемлемыми частями одного и того же патофизиологического процесса. Если некоторые расстройства, особенно аффективные, могут быть отнесены к глобальной эмоциональной реакции на хроническое и изнуряющее заболевание(например, предчувствие судорог, стигматизация, социальная изоляция и т.), симптомы психоза, с другой стороны, было бы труднее объяснить. Таким образом, представляется, что как типичные, так и атипичные клинические проявления с временными слоями психических симптомов, которые развиваются постепенно или спорадически в течение судорожного расстройства, могут иметь общие патофизиологические механизмы, которые еще точно не определены.