Лекция 26. Современное Состояние проблемы этиологии и патогенеза шизофрении
Отсутствие убедительных данных о существовании специфического внешнего фактора, способного вызвать шизофрению, и многочисленные клинические наблюдения, показавшие, что это заболевание нередко наблюдается у нескольких родственников больного шизофренией, давно дали основание для предположения наследственной природы болезни.
Действительно, классические генетические аргументы опираются на два основных наблюдения:
1. Накопление повторных случаев данного заболевания среди родственников пробанда — накопление тем большее, чем выше степень родства. Это положение можно проиллюстрировать следующими данными.
Эмпирический риск заболевания шизофренией для родственников больного шизофренией — пробанда (суммарные данные многих авторов) (в процентах)
Родители - 5
Братья-сестры (сибсы) - 11
при одном больном родителе - 15
при обоих больных родителях - 40
Дети больного - 15
Дяди-тетки - 3
Племянники-племянницы - 3
Внуки - 4
Двоюродные сибсы - 4
Общая популяция - 0,85—1
Данные детской психиатрии, особенно клиники раннего возраста, наглядно подтверждают факт семейного накопления шизофрении (табл. 1).
У больных шизофренией детей и их родственников фенотипические проявления наследственного признака были выражены более всего в преморбидных шизоидных чертах характера (данные Л. П. Салдиной, В. Я. Плуде).
Таблица 1. Семейная отягощенность шизофренией у детей
2. Существенно более высокая конкордантность (совпадение) по данному заболеванию среди монозиготных (однояйцевых) близнецов, идентичных по наследственным задаткам, по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми) близнецами, которые в генотипическом отношении идентичны в среднем лишь на 50 %. Об этом свидетельствуют данные табл. 2.
Таблица 2. Конкордантность моно- и дизиготных близнецов при шизофрении (по данным разных авторов) (в процентах)
По предварительным данным В. М. Гиндилиса, И. В. Шахматовой, В. Д. Москаленко, Г. М. Руденко, Е. К. Лобовой.
Однако обычные генетические аргументы, справедливые для соматических заболеваний, оказываются не вполне убедительными, когда речь идет об эндогенных психозах.
В отличие от соматических заболеваний установление указанных корреляций в психиатрии недостаточно убедительно, поскольку в формировании личности важная роль принадлежит воспитанию и социально-культурному окружению. Если роль внешних факторов признается существенной для нормального психического развития, то ее можно распространить и на случаи психической патологии. Так, накопление различных форм психических нарушений у ближайших родственников больного можно объяснить не сходством их наследственных задатков, а общностью внутрисемейных связей и социальной среды. Такого взгляда на этиологию эндогенных психозов придерживаются многие психологи и психиатры.
Это побудило генетиков к поискам бесспорных доказательств ведущей роли наследственности в этиологии эндогенных психозов, в частности шизофрении.
В 60-х годах две группы исследователей почти одновременно предложили новую модель для анализа старой проблемы «наследственность и среда» применительно к шизофрении. Речь идет об изучении частоты и качества психических расстройств среди приемных детей, биологические родители которых страдали шизофренией (Л. Хестон, 1966; Д. Розенталь и др., 1967). Л. Хестон исследовал детей, матери которых в момент беременности и родов страдали тем или иным заболеванием «шизофренического спектра» (Д. Розенталь). В течение 3 дней после рождения эти дети были изолированы от своих матерей, и большая их часть воспитывалась в приемных семьях, социальный уровень которых не отличался от уровня жизни семей биологических родителей. Л. Хестон обследовал таких детей спустя много лет, когда можно было ожидать развития психического заболевания. Полученные им данные суммированы в табл. 3. Контролем служили приемные дети.
Таблица 3. Частота психических расстройств среди приемных детей, биологические матери которых страдали шизофренией
биологические матери которых не обнаруживали психических расстройств.
Как видно из данных табл. 3, несмотря на то что дети с самого начала своей жизни были отделены от матерей, больных шизофренией, частота различных форм шизофрении и других психических расстройств была у них значительно большей, чем в группе контрольных приемных детей, биологические матери которых были здоровы.
Аналогичный подход на более детальной и более совершенной методологической основе был осуществлен группой американских и датских психиатров. Суть исследований состояла в следующем. В населении Копенгагена были идентифицированы все лица, отданные в раннем возрасте в приемные семьи за период с 1923 по 1947 г. Таковых оказалось 5,5 тыс. Затем по регистру психически больных были выявлены те из них, которые обращались к психиатру. Госпитальные карты этих больных были проанализированы независимо друг от друга двумя датскими и тремя американскими психиатрами. Только в случае общего согласия диагноза шизофрении больного включали в группу пробандов. Всего было отобрано 33 пробанда. В целом все случаи рассматривались как заболевания «шизофренического спектра». Среди остальных приемных детей были отобраны 33 контрольных пробанда, никогда не обращавшихся к психиатрам и соответствовавших по полу, возрасту, истории жизни до перехода в приемную семью и социально-экономическому положению приемной семьи пробандам, страдающим психическим расстройством. В дальнейшем были и идентифицированы все доступные биологические и приемные родственники пробандов как в группе больных шизофренией, так и контрольных. Затем по регистру психически больных были выявлены те из родственников, которые обращались к психиатрам. Их клиническое состояние также квалифицировалось независимо пятью исследователями и только в случае общего согласия относительно диагноза шизофрении или расстройств шизофренического спектра таких родственников включали в группу секундарных (повторных в данной семье) случаев. Важно отметить, что психиатры, проводившие клиническую квалификацию состояния самих пробандов и их родственников, не знали, к какой группе относятся обследуемые.
Результаты, полученные этими авторами, суммированы в табл. 4. Из представленных данных очевидно, что среди биологических родственников психически больных пробандов имеет место явное накопление секундарных случаев шизофрении.
В этом исследовании проверяли две альтернативные гипотезы. Если этиологическим фактором шизофрении является неправильное воспитание и нарушение интерперсональных связей в семье, то повторные случаи шизофрении должны с большей частотой встречаться среди приемных родственников больных пробандов, чем среди приемных родственников здоровых пробандов. Если же шизофрения наследуется, то повторные случаи болезни должны с большей частотой ожидаться среди биологических родственников психически больных пробандов, чем среди биологических родственников здоровых пробандов. Это последнее предположение подтверждают данные табл. 4. Другими словами, роль биологического фактора более значима, чем фактора внешней среды.
Таблица 4. Частота шизофрении среди биологических и приемных родственников приемных детей
Таким образом, исследования приемных детей и их биологических и приемных родственников с несомненностью доказывают существенную роль наследственных факторов в этиологии шизофрении.
Другое бесспорное доказательство наследственной природы шизофрении было получено в Дании М. Фишер. Она исследовала потомство монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении. При этом во всех случаях супруги близнецов были здоровыми. Как и в исследованиях Д. Розенталя и Л. Хестона, здесь проверялись две гипотезы: если в этиологии шизофрении значимыми являются внешние факторы, то следует ожидать, что дети здоровых партнеров из дискордантных близнецовых пар также будут здоровыми (во всяком случае чаще, чем дети заболевших партнеров из этих близнецовых пар). М. Фишер получила следующие данные: 12 заболевших партнеров из монозиготных пар имели в сумме 42 ребенка в возрасте старше 15 лет. Из этих детей четверо заболели шизофренией, что составляет 9,5 % в качестве оценки риска заболеваемости. У 7 здоровых партнеров из тех же монозиготных пар было 25 детей в возрасте старше 15 лет, из них трое страдали шизофренией, что соответствовало 12 % в качестве риска заболеваемости. Таким образом, риск заболеть шизофренией был одинаков для потомства партнеров в дискордантных по шизофрении парах идентичных близнецов независимо от того, был ли болен сам родитель. Весьма интересно, что в дизиготных парах, дискордантных по шизофрении, ситуация была совершенно иной: 16 здоровых партнеров из таких пар имели 28 детей в возрасте старше 15 лет, и ни у одного из этих детей не было психического заболевания.
Эти результаты вполне естественны с биологической точки зрения. Природа дискордантности дизиготных близнецов в большинстве случаев совершенно иная, чем монозиготных. Дизиготные близнецы, как и обычные братья и сестры, различаются по своим наследственным задаткам. Следовательно, когда один партнер из дизиготной пары болен шизофренией, а второй здоров— скорее всего это есть результат того, что заболевший близнец получил от своих родителей наследственные детерминанты шизофрении, тогда как его здоровый партнер их не получил. Естественно ожидать, что и дети этого здорового партнера скорее окажутся здоровыми, чем дети его больного сибса.
В монозиготных парах ситуация иная. Поскольку оба близнеца в таких парах имеют идентичную наследственность (и когда один из них болен шизофренией, то оба имеют соответствующие детерминанты), естественно, что и у их потомства одинаковый шанс получить эти наследственные детерминанты, т. е. заболеть шизофренией.
Вопрос о дискордантности монозиготных пар долгое время оставался камнем преткновения для генетики. Поскольку обычно такие пары самими генетиками рассматривались как результат вмешательства внешней среды в чисто генетические механизмы, то сторонники психодинамического направления считали возможным вообще отказаться от признания какой-либо роли генетических факторов и свести всю этиологию шизофрении к чисто экзогенным моментам. Однако в настоящее время более глубокое понимание природы функционирования генетического аппарата клетки позволяет найти чисто генетические причины дискордантности монозиготных близнецов (Ч. Смит, 1970; М. Е. Вартанян, В. М. Гиндилис, 1971). Предполагается, что для тех признаков, генетический контроль которых связан не с одним, а со многими генами, их реализация в онтогенезе в определенной степени подвержена отклонениям. Эти отклонения могут возникать как результат неспецифических, неконтролируемых, количественно малых внешних воздействий, т. е. изменений в микросреде, окружающей генетический аппарат. Однако такие отклонения в реализации полигенных признаков могут возникать и в результате случайных событий внутри самой полигенной системы. Поэтому монозиготные близнецы, получив идентичные наследственные детерминанты, совсем не обязательно должны в онтогенезе развиваться абсолютно одинаковыми путями. Если речь идет о сложном признаке, детерминированном большим числом взаимодействующих генов, в процессе онтогенеза могут возникать отклонения не только вследствие специфического влияния определенных, конкретно регистрируемых внешних факторов, но и за счет чисто вероятностной природы функционирования сложной генетической системы.
Если изложенные представления применить к шизофрении, то станет вполне объяснимым факт, неоднократно отмечавшийся разными исследователями, что в определенном проценте монозиготных пар обнаруживается дискордантность. В табл. 2 приведены результаты близнецовых исследований по шизофрении в разные годы различными авторами. Обращает на себя внимание большое разнообразие в оценке степени конкордантности монозиготных близнецов у разных авторов. Для сторонников психодинамического направления это обстоятельство часто служило аргументом в пользу ведущей роли фактора внешней среды. Однако с точки зрения проблемы «наследственность или среда» главным является не расхождение между разными авторами в оценке степени конкордантности монозиготных близнецов, а сравнение степени конкордантности у моно- и дизиготных близнецов. Из таблицы же видно, что во всех случаях степень конкордантности у монозиготных близнецов много выше, чем у дизиготных. Что же касается различных оценок для монозигот, то это чаще всего обусловлено различием клинической оценки в разных школах или различиями в контингенте обследованных. Например, исследователь, трактующий тяжелую форму шизоидной психопатии как постпроцессуальное состояние, будет рассматривать пару близнецов, где второй из близнецов болен манифестной шизофренией, как конкордатную. Другой же исследователь, считающий шизоидную психопатию особым складом личности, не связанным с патологическим процессом, оценит данную пару как дискордантную. Весьма важным обстоятельством является также тяжесть шизофрении у пробанда. Например, Ф. Кальман проводил исследования на материале тяжелых, хронически больных, тогда как Б. Поллин анализировал близнецов, комиссованных из армии. Ясно, что первый имел дело с тяжелыми формами шизофрении гораздо чаще, чем второй. И. Готтесман и Дж. Шилдз обратили внимание на то, что для полигенных признаков степень их проявления зависит от числа реализованных полигенов. Соответственно этому, при заболеваниях полигенной природы чем тяжелее форма данной болезни (т. е. чем больше полигенов реализовано), тем чаще близнецы оказываются конкордатными. Естественно, что, исследуя наиболее тяжелые формы шизофрении, Ф. Кальман получил наиболее высокий процент конкордантности у монозиготных близнецов, в то время как Б. Поллин имел дело с контингентом, который уже прошел фильтрацию при зачислении в армию.
Подводя итог изложенным фактам, можно с уверенностью констатировать, что роль наследственных факторов в этиологии и патогенезе шизофрении может рассматриваться как определяющая. Это, разумеется, не означает фаталистического характера этой роли, так же как и не снимает вопроса о механизмах взаимодействия внешних факторов с наследственными детерминантами шизофрении. Психиатрам хорошо известно, что во многих случаях инициальный период болезни и его манифестация могут провоцироваться чисто экзогенными факторами — инфекцией, травмой, психогенией. Генетический подход не отрицает этой провоцирующей роли. С точки зрения генетики здесь важно другое: существуют индивидуумы с такими генотипами, которые не заболевают шизофренией, несмотря на воздействие любых провоцирующих факторов. И, напротив, носители других генотипов заболевают как аутохтонно, так и вследствие провокации экзогенной вредностью. Таким образом, основная проблема генетики шизофрении сегодня состоит не в том, чтобы еще раз установить или отвергнуть роль внешних или наследственных факторов, а в том, чтобы найти подходы к выяснению конкретных механизмов их взаимодействия и реализации при разных формах шизофрении.
Если в вопросе о роли наследственных факторов при шизофрении в настоящее время большинство исследователей приходят к общему согласию, полагая, что ее во всяком случае нельзя игнорировать, то относительно типа наследственной передачи этого заболевания в ряде поколений среди специалистов не существует единства мнений. Начиная с 20-х годов было предложено много моделей наследования шизофрении, но ни одна из них на сегодняшний день не может считаться не только доказанной, но даже хорошо аргументированной. В прошлом (20—40-е годы) конкурировали три основные гипотезы: гипотеза рецессивного наследования (Е. Рюдин, А. Н. Галачьян, Ф. Кальман), доминантного (В. Ленц, Г. Гофман) и димерного (рецессивный ген процесса, доминантный ген шизоидной психопатии—Е. Канн). В 50-е годы получила большое распространение гипотеза модифицированного доминирования или одного главного гена с неполной пенетрантностью (Дж. Бек, Е. Слейтер). В 60-е годы ряд исследователей стали выдвигать модель полигенного наследования шизофрении (О. Одегард, И. Готтесман и Дж. Шилдз). Одновременно получила развитие концепция генетической гетерогенности шизофрении (Е. Иноуэ, X. Мицуда, В. П. Эфроимсон, Л. Эрленмейер-Кимлинг).
Различные варианты моногенных моделей исходят из предположения о нозологическом единстве шизофрении, тогда как концепция генетической гетерогенности оперирует фактами огромного клинического полиморфизма шизофрении и рассматривает ее как группу нозологически различных заболеваний (К. Клейст, К. Леонгардт).
Вместе с тем предложены и такие генетические модели, в которых вопрос о нозологическом единстве или гетерогенности шизофрении вообще не является существенным. В этих моделях рассматривается взаимодействие нескольких генов. При этом различные формы шизофрении являются следствием комбинации аллелей, принадлежащих к общей системе шизофренических генов (В. М. Гиндилис). В пределах всех заболеваний шизофренического спектра имеется одно—два общих патогенетических звена, что и определяет генетическую и клиническую связь между ними. В то же время разные формы отличаются друг от друга дополнительными патогенетическими звеньями. Это находит выражение как в клиническом полиморфизме, так и в ряде генетических фактов, например в различной степени наследственной отягощенное™ манифестными формами при разных формах шизофрении (М. Блейлер, Е. Иноуэ, X. Мицуда, К. Леонгард, И. В. Шахматова-Павлова и др.).
Рассмотрение всех «за» и «против» применительно ко всем предложенным на сегодняшний день моделям наследования шизофрении выходит за рамки настоящей лекции, поскольку общая тенденция, наметившаяся в этой области в последние годы, заключается в отходе от простых классических моделей (одного доминантного или одного рецессивного гена) и в попытках рассматривать более сложные ситуации, требующие применения специального аппарата математической генетики. Это обстоятельство, разумеется, затрудняет понимание новейших проблем генетики шизофрении клиницистами. Вместе с тем для генетиков оно должно служить побудительной причиной к более адекватной клинической интерпретации своих относительно абстрактных моделей.
Характерной чертой исследований в области изучения шизофрении является то, что длительное время клинические генетические и биологические аспекты этой проблемы развивались в значительной степени независимо, почти не оказывая друг на друга существенного влияния. По-видимому, именно этим можно объяснить огромное разнообразие противоречивых точек зрения на этиологию и патогенез этого заболевания. Здесь можно встретить прямо противоположные концепции: от полного отрицания морфологического и вообще биологического субстрата шизофрении, признания ее своеобразной психогенной реакцией («особой формой существования») до описания достаточно тяжелых морфологических изменений в головном мозгу или указаний на конкретные биологические нарушения в других органах. И хотя в настоящее время, как и в прошлом, вопрос о причинах и механизмах развития шизофрении остается нерешенным, контуры некоторой общей концепции начинают обрисовываться более четко.
Прежде всего окончательное установление наследственной природы шизофрении означает, что нарушения, специфичные для этого заболевания, должны быть биологическими по своей природе. Однако в рамках самой биологической концепции существует большое разнообразие подходов и направлений. В современный период наибольшее распространение получили ауто-интоксикационная гипотеза, впервые достаточно четко сформулированная Э. Крепелином, и аутоиммунная, основные идеи которой были высказаны еще П. Е. Снесаревым и Е. К. Краснушкиным.
В самом общем виде аутоинтоксикационная концепция утверждает, что при шизофрении имеет место нарушение (или ряд нарушений) обмена веществ, обусловленное внешними воздействиями или особым наследственным предрасположением. Результатом такого нарушения является образование специфических веществ — метаболитов, оказывающих токсическое воздействие на центральную нервную систему (В. Бускаино, В. П. Протопопов, И. А. Полищук, М. Я- Серейский, И. Фроман, X. Химвич, А. Фридгофф, Дж. Смитис и др.). В таком общем виде аутоинтоксикационная гипотеза допускает различные предположения о локализации первичного биохимического дефекта: она может быть как мозговой, так и внецеребральной. Хотя общепринятой в настоящее время является точка зрения, что шизофрения есть болезнь прежде всего головного мозга, это, разумеется, не исключает, что первичное биохимическое нарушение может быть локализовано в другом органе. Хорошей иллюстрацией этому может служить фенилкетонурия, при которой ведущими в клинической картине являются грубые психические нарушения, обусловленные поражением головного мозга, в то время как первичный биохимический дефект связан с нарушением синтеза фермента фенилаланингидроксилазы в печени. Аналогично этому В. Бускаино, В. П. Протопопов и др. допускали, что ауто-интоксикационный генез шизофрении связан с недостаточностью обезвреживающей функции печени.
Другие исследователи (Дж. Смитис, А. Фридгофф, X. Химвич) большую роль в качестве аутоинтоксикационных агентов придают биогенным аминам (индоламины, катехоламины), полагая, что нарушение биосинтеза этих веществ в нервных клетках головного мозга лежит в основе клинических проявлений шизофренического процесса. Наконец, третьи авторы (О. Арнольд, Г. Гофман, У. Фромен, Д. В. Лозовский и др.) обращают внимание на нарушения углеводно-энергетического обмена, которые выявляются либо у самих больных, либо при действии сыворотки крови больных шизофренией на биологические тест-объекты.
Аутоиммунная концепция шизофрении первоначально развивалась независимо от аутоинтоксикационной. Эта гипотеза основной центр тяжести переносит на нарушение функционирования лимфоидной ткани, в норме ответственной за реакции иммунологической защиты против чужеродных для организма веществ. Представители этого направления обращают внимание на то, что ряд соматических заболеваний человека (ревматоидный полиартрит, красная волчанка и др.) обусловлен тем, что лимфоидная ткань в силу разных причин начинает синтезировать антитела к собственным тканевым белкам. Эти противотканевые аутоантитела способны взаимодействовать с соответствующими тканями и повреждать их.
Р. Хис полагает, что ему удалось выделить из крови больных шизофренией специфический белок — тараксеин, введение которого добровольцам приводит к временному возникновению психических нарушений, сходных с клиническими проявлениями шизофрении. В специальных исследованиях Р. Хис также показал, что тараксеин характеризуется свойствами, сходными с гамма-глобулиновой фракцией сывороточных белков, к которой принадлежат и антитела. Следует упомянуть, однако, что данные Р. Хиса пока еще не подтверждены в других лабораториях.
В последние годы аутоиммунная гипотеза находит подтверждение в многочисленных исследованиях, устанавливающих в сыворотке крови и спинномозговой жидкости больных шизофренией наличие как мозговых антигенов, так и противомозговых антител (С. Ф. Семенов, Н. И. Кузнецова, Г. И. Коляскина). Интересно, что лимфоциты периферической крови больных шизофренией характеризуются необычной для здоровых людей высокой спонтанной активностью (Р. Р. Лидеман, Л. Л. Прилипко).
В теоретическом аспекте аутоиммунная концепция получила детальное развитие в работах П. Берча. Он полагает, что лимфоциты, способные синтезировать антитела к тканевым антигенам головного мозга, возникают спонтанно в результате соматических мутаций специфических генов, контролирующих синтез гамма-глобулинов. Частота таких мутаций очень низкая, но постоянная на протяжении жизни индивида. С возрастом эти мутационные изменения накапливаются, и если число лимфоцитов, в которых произошли мутации соответствующих генов, превышает критический уровень, то возникает клеточный клон, способный активно синтезировать противомозговые антитела. Последние же, взаимодействуя с антигенами клеток головного мозга, способны повреждать мозговые структуры. Хотя гипотеза П. Берча создана в значительной степени умозрительно, однако ряд фактов из клиники и эпидемиологии шизофрении получает в ней формально удовлетворительное объяснение.
Таким образом, в рамках аутоиммунной концепции также намечаются два альтернативных подхода. Согласно одному из них, противомозговые антитела возникают в результате выхода тканевых антигенов головного мозга за пределы органа и контакта антигенов с иммунологически компетентной лимфоидной системой. Согласно второму подходу, лимфоциты, способные производить мозговые антитела, возникают спонтанно вследствие мутационного процесса. Иными словами, оба подхода постулируют один и тот же патогенез шизофрении, но опираются на различную этиологию. Очевидно, что концепция реактивного аутоиммунного процесса допускает большое разнообразие первичных причин заболевания, в то время как концепция спонтанного аутоиммунного процесса может оперировать только мутационными этиологическими факторами.
И аутоинтоксикационная, и аутоиммунная концепции шизофрении представляют интерес, так как располагают большим числом разнообразных фактов, свидетельствующих о справедливости их основных предпосылок. Поэтому в настоящее время, по-видимому, целесообразны попытки синтеза этих концепций, а не их противопоставления.
Почти одновременно и независимо такие попытки нашли отражение в гипотезе, сформулированной в лабораториях М. Е. Вартаняна (СССР) и И. Фромана (США). Согласно этой гипотезе, основное патогенетическое звено в развитии шизофренического процесса связано с нарушениями клеточных мембран. Эти нарушения отнюдь не обязательно должны носить грубый характер; скорее всего они связаны с некоторой дезорганизацией их функций. Представления о первичном нарушении мембран, включая и внутриклеточные мембранные структуры митохондрий, позволяют объединить в единую причинно-следственную связь большое число наблюдений и фактов, описанных и выявленных при биологических исследованиях шизофрении.
Так, например, нарушения углеводно-энергетического обмена могут быть поставлены в связь с нарушениями мембранных структур митохондрий, поскольку как раз эти структуры являются основой образования энергетических веществ в клетке.
Помимо извращения энергетического обмена другим следствием мембранного нарушения при шизофрении может быть увеличенное поступление в нервные клетки некоторых аминокислот, в частности триптофана, фенилаланина и глютаминовой кислоты. Эти аминокислоты являются предшественниками биогенных аминов — соединений, обладающих высокой нейрогормональной активностью. Избыточное накопление этих веществ или, напротив, их недостаток могут привести к нарушению процессов проведения нервных импульсов, т. е. к извращению функционирования синапсов.
Наконец, нарушения мембранной проницаемости клеток мозга могут иметь своим последствием выход из клеток и попадание в кровь мозговых антигенов с последующей сенсибилизацией лимфоцитов. Последние начинают синтезировать противомозговые аутоантитела, которые в свою очередь, взаимодействуя с клетками мозга, приводят к вторичным нарушениям.
Необходимо вместе с тем подчеркнуть, что предположение о мембранных нарушениях как биологической основе шизофрении не снимает вопроса об источнике и причинах этих нарушений. Экспериментальные факты, которые могли бы пролить свет на этот вопрос, в настоящее время отсутствуют. Можно лишь предполагать, что эти нарушения либо связаны с проявлением особого конституционального варианта развития клеточных структур мозга, либо являются следствием мутационного события, затрагивающего специфические гены, тем или иным образом связанные с функционированием клеточных мембран.
Однако подобного рода гипотезы остаются пока еще достаточно спекулятивными. Их значимость и достоверность могут быть доказаны только путем дальнейших углубленных исследований. Наличие токсических веществ и иммунологических отклонений в сыворотке крови больных шизофренией несомненно, но остается нерешенным вопрос об источниках этих нарушений, о том, являются ли они первичными проявлениями патологии определенных видов обмена веществ или их следует рассматривать как результат вторично обусловленных нарушений центральной нервной регуляции.
Имеются отдельные клинические наблюдения, свидетельствующие о большой значимости конституционально обусловленных нарушений нервной регуляции в возникновении токсических веществ. Примером могут служить клинические проявления остро начавшейся периодической шизофрении. Биологическими исследованиями доказано, что именно при этих формах шизофрении очень резко выражены нарушения азотисто-белкового обмена (Л. И. Ландо). Важно отметить, что и в клинической картине этих форм есть ряд признаков, несомненно доказывающих нарушение центральной (гипоталамической) регуляции: повышение температуры, острые вегетативно-сосудистые расстройства, булимия или анорексия, жажда и др. Но и эти данные недостаточны для суждения о патогенетической сущности болезни.
Таким образом, и в настоящее время вопрос о патогенезе шизофрении нельзя считать полностью разрешенным, так как наши возможности изучения биологических процессов в головном мозгу еще очень ограничены.
Вместе с тем интенсивное развитие биологических и генетических исследований шизофрении, наметившееся в последние годы, позволяет надеяться на существенные перспективы в этой области.