Патогенез сд II типа
Развитие СД II типа обусловлено инсулинорезистентностью и нарушением функции b-клеток. Соотношение этих 2-х компонентов патогенеза различно.
Инсулинорезистентность возникает в результате нарушений различных этапов синтеза инсулина или механизмов, обеспечивающих его действие:
Дефект молекулярной структуры инсулина.
Нарушение превращения проинсулина в инсулин (в крови-неактивный инсулин).
Дефект рецепторов инсулина, при его нормальной продукции.
Дефект сопряжения между инсулин-рецепторным компонентом и вторым звеном передачи сигнала в клетку (продукция инсулина нормальная).
Повреждения рецепторов могут возникать в результате: количественных нарушений (искажения синтеза) или качественных нарушений (неполноценность структурная или функциональная).
Вторым обязательным компонентом патогенеза СД II типа является нарушение функции b-клеток.
Нарушение функции b-клеток
Дисфункция b-клеток при СД развивается в результате совместного воздействия ряда факторов. К ним относятся:
Глюкозотоксичность. Глюкозотоксичность - состояние длительной хронической гипергликемии. В результате возникает изменение секреторного ответа b-клеток: снижение или отсутствие I фазы секреции инсулина, нарушение пульсирующей секреции гормона.
Снижение массы b-клеток.
Нарушение конверсии проинсулина в инсулин. Изменяется отношение проинсулина к интермедиаторным формам, которые обладают небольшой сахароснижающей активностью.
Нарушение глицеринфосфатного шунта. Глицеринфосфатный шунт является важным сигнальным механизмом в глюкозостимулированной секреции инсулина.
Мутации гена глюкокиназы. Глюкокиназа регулирует метаболизм глюкозы в b-клетках. У 50% больных МОДУ - типом диабета (диабет взрослого типа у молодых) выявляются мутации данног гена.
Мутации митохондриального гена. Впервые точечная мутация митохондриальной ДНК была описана при MELAS-синдроме (митохондриальная миопатия, лактат-ацидоз, СД I или СД II типа с сенсорной потерей или без потери слуха, энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды).
Мутации других генов. Гена, кодирующего субстрат для инсулиновой рецепторной киназы; гена кодирующего белок, связывающий жирные кислоты.
Пути реализации глюкозотоксичности:
1. Гликирование (неферментное гликозилирование) белков и других соединений, содержащих свободные аминогруппы, приводящее к их необратимой структурно-функциональной перестройке.
2. Перекисное окисление глюкозы, липидов, белков.
3. Усиление сорбитолового (полиолового) пути обмена глюкозы.
Таблица 1 Сравнительная характеристика СД I и СД II типов
Показатели |
СД I типа |
СД II типа |
Возраст,в котором возникает болезнь |
Детский,юношеский |
Старший, средний |
Семейные формы болезни |
Нечасто |
Часто |
Конкордантность монозиготных близнецов |
50 % |
100 % |
Влияние сезонных факторов |
Осенне-зимний период |
Нет |
Фенотип |
Худые |
Ожирение |
Связь с HLA системой |
В8,В15,D3,D4,DR3,DR4 |
Связь не установлена |
Возникновение болезни |
Быстрое |
Медленное |
Симптомы болезни |
Тяжелые |
Невыраженные |
Моча |
Глюкоза и ацетон |
Глюкоза |
Кетоацидоз |
Склонны |
Резистентны |
Сывороточный инсулин (ИРИ) |
Низкий или отсутствует |
Нормальный или повышен |
Антитела к островковым клеткам |
Присутствуют (70-80%) |
Присутствуют (5-15%) |
Основное лечение |
Инсулин |
Диета |
Основные проявления СД
Гипергликемия.
Глюкозурия.
Полиурия, полидипсия.
Полифагия (вплоть до булемии).
Кетонемия и кетонурия.
Диабетический кетоацидоз.
Гиперазотемия (с развитием отрицательного азотистого баланса).
Гиперлипидемия.
Гиперосмотическая дегидратация.
Осложнения СД
Различают острые и хронические осложнения. В патогенезе осложнений СД лежат разнообразные процессы:
Усиление гликозилирования белков с нарушением их функции.
Активация полиолового пути метаболизма (сорбитоловый шунт).
Нарушение синтеза полисахаридов и мукополисахаридов.
Нарушение гемостаза.
Нарушение микроциркуляции.
Диабет и беременность
В основе развития эндокринных заболеваний у взрослого человека могут лежать особенности формирования эндокринной системы в антенатальном периоде. Большое значение в клинической практике имеют поражения плода при гестационном диабете.
Диабетическая эмбриопатия
Диабетическая эмбриопатия - это комплекс врожденных пороков: костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, ЦНС. При наличии у матери сахарного диабета пороки развития у детей наблюдаются в 6% случаев. Для диабетической эмбриопатии характерны: каудальная дисплазия (гипоплазия или отсутствие крестца, копчика, иногда поясничных позвонков и бедренных костей); дефекты перегородок сердца, микро- и гидроцефалия,микрофтальмия, колобомы.
Диабетическая фетопатия
В основе развития диабетической фетопатии лежат следующие механизмы:
1. Гормональная плацентарная дисфункция.
2. Фетоплацентарная недостаточность.
3. Нарушения гормонально-рецепторного взаимодействия клеточных мембран.
С 12 недель у плода начинает функционировать инсулярный аппарат. Вследствие гиперинсулини ма у плода накапливаются жир и гликоген (макросомия плода), происход т блокада влияния кортизола на продукцию сурфактанта (высокая частот развития СДР). Основные признаки и механизмы диабетической фетопатии риведены в таблице 2.
Таблица 2 Основные метаболические признаки диабетической фетопатии и их причины
Признаки |
Патогенетические механизмы развития |
Макросомия |
Гипергликемия- гиперинсулинемия плода, ослабленное влияние СТГ |
Пороки и задержка развития плода |
Сочетанное влияние комплекса факторов в течение беременности |
СДР |
Нарушение синтеза сурфактанта, внутриутробрая гипоксия- циркуляторные нарушения |
Гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия |
Тяжелый СДР, незрелость плода, инфекции, малый гестационный возраст, транзиторная недостаточность паращитовидных желез, осложнения в родах |
Гиперосмия, ацидоз |
Гемодинамические нарушения, асфиксия, дегидратация |
Дизэлектролитемия |
Асфиксия, олигурия, неадекватная инфузионная терапия |
Неврологические нарушения |
Гипоксия-нарушение мозгового кровообращения, дисметаболизм |
Установлена взаимосвязь между макросомией плода, гипогликемией и увеличением НвА в крови трофобласта матери.
Нервная система плода потребляет и использует как энергетический субстрат проходящие через плаценту кетоновые тела. У здоровой женщины кетоновых тел немного. У матери с диабетом концентрация кетоновых тел в крови может быть высокой. Избыток кетоновых тел токсичен для организма плода. Это может привести к внутриутробной гибели плода, порокам развития.