МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Новгородский Государственный Университет им Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Великий Новгород

Институт медицинского образования

Кафедра общей и факультетской хирургии

«УТВЕРЖДАЮ»

заместитель директора института

медицинского образования

______________Сулиманов Р.А.

“______”_______________2011г.

Общая хирургия, анестезиологии

Дисциплина для специальности 060101

“Лечебное дело”

Методическая разработка практического занятия

Тема занятия: Кровотечение.

СОГЛАСОВАНО: Начальник УМО ИМО НовГУ ______________И.В.Богдашова “___”_______________2011 г.

Разработал: Заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии ______________проф. В.П.Байдо “_26__”__08____________2011 г.

Великий Новгород – 2011 Тема занятия: Кровотечение.

I. Введение.

Кровопотеря является одной из главных причин наступления смерти у лиц с травматическими повреждениями. Однако кровотечение нельзя ограничивать только представлением о кровоточащей ране. Это понятие гораздо более широкое. Кровотечение возникает также при ряде заболеваний и отравлений, что значительно утяжеляет состояние больного и может привести к летальному исходу. Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического пособия. Умение уменьшить потерю крови во время операции и остановить кровотечение является одним из основных показателей квалификации хирурга.

II. Цель практического занятия:

На основании знаний по анатомии и физиологии человека, физике, химии, а также приобретенных на данном практическом занятии, УМЕТЬ:

1. произвести пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении;

2. наложить давящую повязку на кровоточащую рану;

3. остановить наружное кровотечение с помощью жгута;

4. остановить кровотечение кровоостанавливающим зажимом;

5. лигировать кровоточащий сосуд;

6. тампонировать кровоточащую рану мягких тканей;

7. остановить кровотечение из сосудов конечности методом максимального сгибания или переразгибания ее в суставе;

8. использовать для остановки кровотечения подручные средства.

III. Учебно-целевые задачи.

Основываясь на приобретенных теоретических знаниях задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1. обследовать больного или пострадавшего с кровотечением;

2. анализировать клинические, лабораторные и инструментальные результаты исследования при кровотечении;

3. методам временной остановки кровотечения;

4. простейшим методам окончательной остановки кровотечения.

IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельной подготовки к занятию Вы должны знать:

1) классификацию кровотечений;

2) этиопатогенез и клинику основных видов кровотечений;

3) способы диагностики внутренних кровотечений;

4) способы определения величины кровопотери;

5) методы временной остановки кровотечений;

6) методы окончательной остановки кровотечений.

4.2. Организация самоподготовки.

1. уясните цели самоподготовки;

2. изучите рекомендуемую литературу;

3. по конспекту повторить содержание лекции “Кровотечения”, читаемой на кафедре общей хирургии;

4. изучите “Блок информации” в данной методической разработке;

5. ответте на тестовые вопросы и решить ситуационные задачи (см. в рекомендуемой литературе источник №2).

4.3. Рекомендуемая литература:

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие : для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова , С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.

4.4. Блок информации.

Кровотечение - это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.

Классификация кровотечений:

I. По этиологии:

а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

II. По механизму:

а) от разрыва (haemorrhagia per rexin);

б) аррозивные (haemorrhagia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

в) капиллярные;

г) паренхиматозные;

д) смешанные.

IV. По месту излияния крови:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

V. По времени:

а) первичные;

б) вторичные:

- ранние;

- поздние.

VI. По клиническому проявлению:

а) продолжающиеся;

б) останавливающиеся.

VII. По клиническому проявлению и локализации:

а) кровохарканье (haemapnoe);

б) кровавая рвота (haematemesis);

в) маточное кровотечение (metrorrhagia);

г) дегтеобразный стул (melena);

д) кровотечение из мочевыделительной полостной системы (haematuria) и др.

VIII. По величине кровопотери:

а) легкой степени (до 20% ОЦК);

б) средней степени (20-30% ОЦК);

в) тяжелой степени (более 30% ОЦК):

- компенсированное;

- декомпенсированное;

- необратимое.

Самопроизвольная остановка кровотечения чаще наблюдается при полном повреждении небольшого сосуда, в котором происходит рефлекторный спазм и вворачивание интимы внутрь просвета, что способствует тромбообразованию. Остановке кровотечения также способствует нарастающее давление в тканях вследствие образования гематомы. При кровотечении из крупных сосудов самопроизвольная остановка кровотечения менее возможна, главным образом, из-за большей скорости кровотока.

Кровопотеря ведет к циркуляторной гипоксии. С целью компенсации ее в организме происходят:

а) перераспределение крови и сокращение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц;

б) восстановление объема циркулирующей крови за счет притока межтканевой жидкости в кровеносное русло (феномен физиологической аутогемодилюции);

в) увеличение сердечного выброса и коэффициента утилизации кислорода.

Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, которая представляет собой меньшую опасность и легче компенсируется терапевтическими мероприятиями.

Факторы, влияющие на клиническую картину кровотечения:

1) скорость кровопотери;

2) возраст и пол;

3) состояние сердца и сосудов;

4) общее состояние здоровья.

Клиническая картина кровотечения.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание (в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса), снижение артериального и венозного давления.

Определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита необходимо производить сразу же при поступлении больного в лечебное учреждение и повторять в дальнейшем. Однако эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективную величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1,5-2 суток. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови. При плотности 1,057-1,054, гемоглобине- 65-62 г/л, гематокрите 30-23 кровопотеря более 1000 мл. Косвенно величину кровопотери можно определить по снижению центрального венозного давления. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является исследование, основанное на введении в сосудистое русло определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т.д.).

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиническая картина складывается из общих симптомов кровопотери и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения установить трудно. Поэтому имеет значение цвет и состояние излившейся крови: алая, пенистая - легочное, рвота “кофейной гущей” - желудочное и дуоденальное, мелена - из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, алая кровь из прямой кишки - кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. И как следствие, необходимо правильно выбрать специальный метод исследования для установления источника кровотечения: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия и т.д.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кровотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости.

Остановка кровотечения.

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие сосуда пальцем в ране. Метод применяется хирургом во время операции.

2. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. При артериальном кровотечении прижатие производится проксимальнее места повреждения, при венозном - дистальнее.

3. Наложение давящей повязки. Метод эффективен только при кровотечении из мелких сосудов.

4. Максимальное поднятие конечности вверх. Способ используется при кровотечении из сосудов конечности.

5. Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставе. Способ также используется при кровотечении из сосудов конечности.

6. Тампонада раны марлевым тампоном с последующим наложением давящей повязки.

7. Наложение жгута. Метод предложен Эсмархом в 1873 году. Им же предложен жгут, который представлял собой резиновую трубку длиной 1,5 метра. При артериальном кровотечении выше места повреждения для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, пеленку или другой материал для создания мягкой прослойки. Жгут накладывают по типу спиральной повязки от периферии к центру, прикрывая каждым последующим туром жгута предыдущий на 2/3. Первый тур накладывают максимально растянутой лентой жгута, два последующих слегка растянутой. Цель последних зафиксировать первый тур и не дать ему расслабиться. Если еще осталась после этого лента жгута, то она обворачивается вокруг конечности без натяжения по типу спиральной повязки и конец ее фиксируется цепочкой с крючком или кнопкой. Под тур жгута ложится записка с указанием фамилии, имени и отчества больного, времени наложения жгута и кем он наложен. На плече жгут следует накладывать в верхней трети, где возможность сдавления нервов меньше. При комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней - до 1,5 часов. При более низкой температуре время сокращается. При необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. После использования жгута часты параличи и парезы.

8. Наложение жгута-закрутки. В армейских медицинских укладках имеются стандартные жгуты-закрутки, которые представляют собой брезентовую ленту с застежкой и палочкой-закруткой. В гражданских условиях иногда используют синтетическую тканную ленту с закруткой типа “трещетка”. Однако последние встречаются редко. Для создания импровизированного жгута-закрутки используют галстук, пояс от плаща и т.д. Нельзя для этой цели применять проволоку, веревку и другие аналогичные вещи, ибо они приводят к значительной травматизации мягких тканей и нервных стволов.

9. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Метод используется в основном при хирургическом вмешательстве.

10. Временное шунтирование сосуда. Данный метод может применить только опытный врач при наличии специального комплекта первой врачебной помощи. Суть метода заключается в том, что временно непрерывность поврежденного сосуда артериального типа восстанавливается с помощью шунта, которым может быть соответствующего диаметра и длины полихлорвиниловая или силиконовая трубка.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. Эти методы делятся на следующие группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические;

4) биологические;

5) комбинированные.

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране.

2. Перевязка сосуда на протяжении. Применяется, если невозможно обнаружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца артерии.

3. Обшивание кровоточащего сосуда.

4. Закручивание сосуда.

5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями.

6. Клипирование кровоточащего сосуда.

7. Удаление части или всего органа.

8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновый или мышечный гомогенат, силикон, полистерол, воздух и т.д.).

9. Наложение сосудистого шва (ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза).

10. Пломбировка пастой (костная рана).

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим раствором изотонического раствора хлорида натрия (при кровотечении из паренхиматозного органа, костной раны).

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция.

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечения:

Они делятся на методы резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Очень эффективными являются переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и других биологических препаратов.

В настоящее время широко используют ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Биологические антифибринолитические препараты - трасилол, контрикал; синтетические - аминокапроновая кислота.

Из химических веществ для остановки кровотечения применяются лекарственные препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, или повышают свертываемость крови. В качестве сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, препараты спорыньи и т.д. К средствам, повышающими свертываемость, относятся хлористый кальций, витамин К. Витамин К (викасол) как лечебное средство применяется при кровоточивости, обусловленной понижением в крови протромбина.

Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении применяют своеобразный биологический тампон: большой сальник или мышцу на “плавающей” ножке. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады венозных синусов черепа..

В последнем случае успешно применяется тампонада мышцей.

Хирургическая тактика при кровотечении.

Она складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий:

I. Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое лечебное учреждение, что является первым необходимым условием лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На начальном этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение сердечных и дыхательных аналептиков, щадящая транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка внутреннего кровотечения позволяет произвести дополнительное обследование и уточнить характер патологического процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев выявить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор необходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

2. Хирургическое вмешательство по поводу заболеваний внутренних органов, осложнившихся кровотечением, экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью ликвидировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.

3. Радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быстрого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анемией. Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы кровотечений любой этиологии.