14. Терминальные состояния. Смерть клиническая и биологическая

Основными этапами умирания являются преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одно из центральных понятий реаниматологии — понятие о клинической смер­ти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое пере­живает организм в течение нескольких ми­нут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, од­нако даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые из­менения. Продолжительность клинической смерти определяется тем временем, кото­рое переживает кора головного мозга в от­сутствие кровообращения и дыхания. В ус­ловиях нормотермии срок клинической смер­ти у человека не превышает 3—4 мин, мак­симум — 5—6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, например фибрил-ляции желудочков у относительно сохран­ного до этого момента человека, т. е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длительным истощающим умиранием. В по­следнем случае период обратимой (клини­ческой) смерти может практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозге могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Многое зависит и от температуры окружающей среды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сердца температура тела утопающего успевала сни­зиться на несколько градусов и в после­дующем, его удавалось успешно реанимиро­вать даже через 15—30 мин после извле­чения из воды. Вслед за клинической наступает смерть биологическая, представляющая собой необ­ратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно, а вос­становление отдельных его функций (на­пример, сердечной деятельности) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.

15. Основные принципы оживления организма.

Сущность реанимационных мероприятий сводится к возобновлению циркуляции окси-генированной крови в организме, в кото­ром еще не наступили необратимые изме­нения, с помощью искусственного кровбоб-ращения и искусственного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятель­ная сердечная деятельность и дыхание, способные в дальнейшем обеспечить доставку организму необходимого количества кислоро­да:

На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику 'про­ведения реанимационных мероприятий. Сле­дует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реаниматологии является одним из веду­щих и определяющих конечный исход реа­нимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанимация начала прово­диться как можно быстрее после констата­ции клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, но и врачом любой специ­альности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не тре­бующих специальной аппаратуры и условий их проведения (непрямой массаж сердца, ис­кусственное дыхание изо рта в рот. и др.). Последовательность проведения реанима­ционных мероприятий, в том числе и до­полнительных/к указанным выше, опреде­ляется сложившейся ситуацией. Как уже отмечалось, лечение терминальных состоя­ний (т. е. пограничных между жизнью и смертью) в условиях больничного стациона­ра необходимо начинать на более ранних этапах умирания, когда профилактика кли­нической смерти дает, несомненно, лучшие конечные результаты, чем ее лечение. При своевременном проведении реанима­ционных мероприятий восстановление функ­ций организма происходит в основном в об­ратном порядке по отношению к процессу умирания. Органы и системы, филогенети­чески более древние, восстанавливаются раньше, чем системы молодые, обладаю­щие сложными функциями. Например, сер­дечная деятельность в процессе умирания прекращается чаще всего последней, а при оживлении она восстанавливается первой. Сроки возобновления самостоятельного дыха­ния имеют большое значение для восста­новления функций коры головного мозга и, следовательно, для успеха реанимации в це­лом.

После восстановления функции дыхатель­ного центра продолговатого мозга происхо­дит постепенное восстановление и других бульварных центров и центров ствола мозга • — появляется реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс, восстанавливается мышечный тонус. По мере восстановления функции подкорковых образований появля­ется реакция на боль, прекращаются судо­роги, нормализуется деятельность сердечно­сосудистой системы, обмена веществ. Первые проблески сознания свидетельствуют о начав­шемся восстановлении функций коры голов­ного мозга, дальнейшая полноценная дея­тельность которой зависит от того, насколь­ко удалось уберечь корковые клетки от гу­бительного влияния гипоксии. Предсказать прогноз восстановления корковых функций и, следовательно, определить перспективы оживления можно с высокой степенью досто­верности по быстроте восстановления био­электрической активности головного мозга после оживления и скорости нормализации ритмов на электроэнцефалограмме.

С момента восстановления сердечной дея­тельности существенные изменения претер­певают и обменные процессы. Неэконом­ный анаэробный путь расщепления углево­дов вновь переходит в окислительный. С возобновлением кровообращения накопив­шиеся в тканях 1 за период клинической смерти недоокисленные продукты обмена на­чинают вымываться в кровяное русло, в связи с чем в начале восстановительного периода углубляется ацидоз. Нормализация обменных процессов в организме происходит в разные сроки — от 9—12 ч до нескольких суток в зависимости от тяжести перене­сенной гипоксии.

Поскольку возможность самостоятельного выхода из терминального состояния эволюцией не предусмотрена, организм в раннем постреанимационном периоде находится в ус­ловиях нарушенных систем гомеостаза и крайне несовершенной адаптационной систе­мы. Все это создает предпосылки для раз­вития вторичной гипоксии, которая может задержать процесс восстановления и даже полностью его нарушить, т. е. привести к отсроченной гибели. Другими словами, необ­ратимые процессы в организме могут фор­мироваться не только во время умирания и клинической смерти, но и после оживления. Итак, оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое в настоящее время называют постреанимаци­онной болезнью и рассматривают как само­стоятельную нозологическую форму. Следует еще раз подчеркнуть, что в ее генезе при­нимают участие не только перечисленные выше патологические процессы, являющиеся следствием перенесенного терминального сос­тояния (гипоксия, ацидоз, интоксикация ток­сическими продуктами нарушенного обмена), но и патологические процессы, возникающие уже в постреанимационном периоде (отек головного мозга и легких, нарушения и из­вращения функций ЦНС, печени, почек, эндокринной системы, свертывающей систе­мы крови и др.). Особенно длительное вре­мя страдает и не восстанавливается пол­ностью ЦНС. При этбм в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мем­бранной проницаемости, молекулярной структуры и физико-химических свойств бел­ка. Лечение постреанимационной болезни должно проводиться в соответствии с ее стадийностью с помощью комплекса специ­альных терапевтических мероприятий. Про­филактика, а также активное и своевре­менное лечение этой болезни позволяют сохранить жизнь многим бы, свертывающей систе­мы крови и др.). Особенно длительное вре­мя страдает и не восстанавливается пол­ностью ЦНС. При этбм в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мем­бранной проницаемости, молекулярной структуры и физико-химических свойств бел­к, как целого, отвечать изменением жизнедеятельности на различные воздействия окружающей среды, благодаря чему обеспечивается его приспособление к постоянно меняющимся условиям существования способность реагировать.

Механизмы реактивности. Формы и проявлениольным, даже перенесшим значительную по продолжитель­ности клиническую смерть.

16. Понятие о реактивности организма. Виды реактивности, механизмы развития

Реактивность (reactio - противодействие) - это выработанное в процессе эволюции свойство организмаодгруппа - полипептиды.

3 подгруппа - кининовые системы.

4 подгруппа - некрогормоны.

5 подгруппа - нейросекреты гипоталамуса: релизинг-факторы.

III) Гормоны - оказывают генерализованное действие через кровь(тироксин, инсулин, адреналин).

IV) Нервная системя реактивности зависят от уровня развития организма и его 4-х коррелятивных систем:

I. Метаболиты: универсальные - CO2, H2O, молочная кислота, NН3, мочевина, глюкоза.

II. Параметаболиты:

1 подгруппа - протеиногенные амины: гистамин, тирамин, серотонин.

2 плены наличием 2-ой сигнальной системы и влиянием социальной среды Слово, как мощный раздражитель, вызывает не только психические, но и вегетативные сдвиги. Слово лечит, и слово ранит.

I. Психическая травма может быть причиной заболеваний (кортикофугальные,а. Это - комплексная система различных анализаторов: а) обеспечивают адекватность реакции и выделение гормонов, б) связь с внешней средой. Говоря о роли нервной системы, надо учитывать что, видовые особенности реактивности и резистентности человека обусловм является вопрос о взаимосвязи реактивности и резистентности. Реактивность такое же свойство всего живого, как обмен веществ, размножение и рост. На нее влияет среда обитания: барометрическое давление, радиация, освещенность, монотонность. Соотношение реа кортико-висцеральные болезни).

II. Психическая травма может ухудшать течение заболеваний, особенно хронических.

III. Слово может вызывать навязчивые состояния: 1) психозы и неврозы, особенно в состоянии торможения - извращенные реакции.

Чрезвычайно важныая форма реагирования у низкоорганизованных животных и одноклеточных. Почти полностью прекращается жизнедеятельность, зато повышается устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

2. Зимняя спячка: понижение функций.

3. У человека пассивная защита - толеранктивности и резистентности имеет большое биологическое значение. Знание их соотношений широко используется в практике для управления этими жизненно важными процессами.

Формы (разновидности) проявления реактивности:

1. Анабиоз - наиболее ранняя и примитивнпенсаторные механизмы при подьеме на высоту;

б) викарирование - функциональный резерв или запас прочности.

Методы управления реактивностью:

Повышение: 1) витаминизация, 2) пирогенотерапия, 3) ультрафиолетовое облучение, 4) лечебная физкультура, 5) охранительное возбуждение при движении, 6) кофеин, 7) пантокрин, 8) ФИБС, 9) стекловидное тело, 10) жень-шень, 11) апилак, 12) золотой корень.

Понижение: 1) анестезия, 2) наркоз, 3) блокады, 4) сон, 5) гипотермия, 6) транквилизаторы и бром.

Весьма важным является оценка реактивности. Выделяют: по количеству: гиперэргия, нормэргия, гипоэргия и анэргия. По качеству: 1) положительная анергия у привитых, иммунитет, завершенный фагоцитоз. 2) видовая ареактивность у лягушки к столбняку. Отрицательная анергия при истощении, голодании, кахексии, у стариков.

Индивидуальная реактивность зависит от конституции, имеет значение не столько морфологическое строение тела, как функциональные особенности. Особенно велика роль нервной системы, ее типологические особенности.

Факторы, вызывающие нарушение состояния регуляторных систем и изменения индивидуальной реактивности:

I. Нарушения высшей нервной деятельности - неврозы при сверхсильном раздражителе, сшибке, перенапряжении нервной деятельности.

II. Воздействие на нервную систему добавочного раздражителя при протекании основной реакции.

III. Открытое академиком А.Д.Сперанским явление 2-го удара по нервной системе, который воспроизводит уже закончившийся патологический процесс.

IV. Интоксикации центральной нервной системы, снижение лабильности, извращение реактивности.

V. Нарушение трофической функции.

VI. Нарушения вегетативной иннервации: адаптационно-трофическая функция симпатической симпатической нервной системы. Удаление шейных симпатических узлов > снижение резистентности к инфекции и перегреванию. Парасимпатическая нервная система усиливает выработку антител, симпатикус - повышает фагоцитоз. Повышается чувствительность денервированных структур к гормонам, алкалоидам, ионам, чужеродным белкам в связи с повышением проницаемости клеточных мембран, что имеет компенсаторное значение - приспособление.

Большую боль в состоянии индивидуальной реактивности имеет охранительное возбуждение, вызываемое проприоцептивной импульсацией (с мышц, суставов). Отсюда велика роль физкультуры и спорта и отрицательное влияние гипокинезии.

VII. Состояние желез внутренней секреции.