Задача № к билету 13

Больной К., 12 лет, обратился к ортопеду с жалобами на отморожение правой кисти и стоп.

Анамнез заболевания: 15 дней назад мальчик заблудился в лесу и провел ночь в снегу. Найден на следующее утро родственниками. После обнаружения ребенка напоили горячим чаем, растерли кисти, стопы, и голени спиртом, затем поместили в теплую воду и постепенно повышали температуру до 40°. После отогревания конечностей родители отметили цианоз, а затем синюшность кистей и стоп болезненность. Из-за отсутствия транспорта доставлен в ЦРБ только к вечеру следующего дня. В ЦРБ при поступлении выставлен диагноз: отморожение кистей и стоп. Находился в хирургическом отделении в течение 2 недель. Проводилась инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин. После консультации направлен в ЧОКБ для дальнейшего лечения.

Объективные данные: общее состояние ближе к удовлетворительному. Т - 37,2°. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Чувствительность кожных покровов пальцев кистей, нижней тети голеней и стоп отсутствует, активные движения пальцев кистей, стоп резко ограничены. Данные лабораторных методов исследования:

Анализ крови: Эритроциты - 4,5×10¹²/л; Гемоглобин - 125 г/л; Цветной показатель – 0,9; Тромбоциты – 270 тыс; Лейкоциты – 12,9×10⁹/л; Эозинофилы – 3%; Палочкоядерные – 7%; Сегментоядерные – 50%; Лимфоциты – 30%; Моноциты – 10%; СОЭ – 3 мм/ч.

Анализ мочи: Цвет – соломенно–желтая; Прозрачная; Реакция: слабо-кислая; Белок - отрицательно; Сахар – отрицательно. Удельный вес – 1015; Лейкоциты – 0–2 в поле зрения; Эритроциты – 0–1 в поле зрения; Солей нет.

Общий билирубин - 9 мкмоль/л: прямой - 0, непрямой - 9 мкмоль/л; АЛТ: 20 ЕД; АСТ: 15 ЕД.

Креатинин: 140 мкмоль/л; Мочевина: 4,4 ммоль/л.

Фотографии прилагаются.

1. Опишите локальный статус. Поставьте диагноз.

2. Интерпретация анализов. Какие дополнительные исследования показаны.

3. Классификация отморожений.

4. Как определить площадь отморожения. Какие можно использовать схемы.

5. Правильно ли оказана первая помощь. Какие мероприятия следовало провести. Как следовало согревать конечность.

6. Какие мероприятия следовало проводить в больнице по месту жительства. Из чего складывается тактика лечения данной патологии.

7. Какие препараты, улучшающие кровообращение, показаны.

8. В какие сроки и какое показано хирургическое лечение.

9. Прогноз для жизни при данном заболевании.

10. Прогноз относительно функции конечностей.

Ответ № 26

1. При осмотре правой кисти кожные покровы средних и дистальных фаланг 1–5 пальцев черного цвета, ногтевые пластинки также черного цвета. Имеется четкая демаркационная линия, проходящая на ладонной поверхности на уровне проксимальных межфаланговых суставов, на тыльной поверхности – на уровне головок пястных костей. Отмечается мумификация средних и дистальных фаланг 1–5 пальцев правой кисти. При осмотре стоп отмечается мумификация 1–5 пальцев до уровня головок плюсневых костей, по подошвенной поверхности левой стопы. Кожные покровы стоп и голеней фиолетового цвета с зеленым оттенком. Отмечается четкая демаркационная линия, проходящая на уровне границы средней и нижней трети голеней. Отморожение пальцев правой кисти и нижней трети обеих голеней и стоп III–IV степени.

2. В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня креатинина крови, что свидетельствует о нарушении функции почек. Необходимо провести исследование функций почек.

3. I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т. е. без некроза; II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя; III степень - тотальным некрозом кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев; при IV степени омертвевают все ткани, включая кости.

4. Правилом «ладони» (площадь ладони пациента равна 1% площади тела), правило «девяток». Однако наиболее точное представление о площади отморожения можно получить, прикладывая к отмороженной поверхности полиэтиленовую пленку или кальку и обводя поверхность отморожения с последующим пересчетом в зависимости от площади тела пациента.

5. При оказании первой помощи показана полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия, на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью. Чаще всего теплоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой - марлево-ватный, следующий - полиэтиленовая пленка или клеенка, затем шерстяная ткань

6. Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счет сосудорасширяющих средств и повышения термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы: 5 % глюкозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возникающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 5 - 10 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия).

7. Для улучшения кровообращения показаны сосудорасширяющие препараты: реополиглюкин, никотиновая кислота, эуфиллин, сульфат магния.

8. При более глубоком повреждении тканей после удаления пузырей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной гангреной иногда приходится рассекать омертвевшие участки (насечки), чтобы ускорить ее мумификацию и отторжение. С этой же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические процедуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия, соллюкс, электромагнитное лечение). Дальнейшее лечение проводят по общим принципам лечения гранулирующих ран. При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности производят некрэктомию. Очень важно следить за общим состоянием ребенка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.).

9. Прогноз для жизни благоприятный.

10. Учитывая степень отморожения, прогноз относительно жизнеспособности конечностей неблагоприятный. После четкого определения границы некротизированных тканей показана ампутация пальцев кисти и обеих голеней на уровне средней трети.