Міністерство охорони здоров’я україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено”

на методичній нараді

кафедри педіатрії №1

Завідувач кафедри

Професор О.В.Тяжка

____________________

„____”__________ 200 _р

Методичні рекомендації

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №	2
Змістовний модуль №	5
Тема заняття	Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, підшкірно-жирової клітковини у дітей різного віку. Методика дослідження, семіотика уражень
Курс	ІІІ
Факультет	Медичний №1

1. Конкретні цілі:

Вивчити анатомо-фізіологічні особливості шкіри підшкірно-жирової клітковини, знати її основні функції.

Вивчити методику дослідження шкіри та підшкірно-жирової клітковини, семіотику уражень.

Вивчити особливості догляду за шкірою здорової дитинита при різних захворюваннях.

2. Базовий рівень підготовки.

   Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
   Гістологія	Знання гістологічної структури шкіри та її придатків
   Фізіологія	Функції шкіри та підшкірно-жирової клітковини
   Біохімія	Метаболічні процеси в шкірі та підшкірно-жировій клітковині
   Мікробіологія	Мікрофлора шкіри

3. Організація змісту навчального матеріалу

Гістологічні, морфологічні особливості шкіри зумовлюють особливості клінічної фізіології шкіри дитини, вони пояснюють частоту та структуру захворювань шкіри у дітей в різні вікові періоди.

Функції шкіри у дітей

1. Недостатня захисна (бар’єрна). У новонароджених і дітей раннього віку вона є недостатньою у зв’язку зі слабким розвитком рогового шару, стоншенням та пухкістю епідермісу, поганим розвитком базальної мембрани, недостатньою продукцією меланіну, вираженою васкуляризацією дерми, недостатньою активністю потових залоз (сухість шкіри), фізіологічною недостатністю місцевого специфічного та неспецифічного імунітету, зменшенням продукції керамідів, нейтральним рН. Зазначене обумовлює частоту та структуру захворювань у дітей, в тому числі дерматологічних, зумовлює особливості догляду за шкірою дитини.

2. Виражена резорбційна. Пов’язана зі слабким розвитком рогового шару, стонченням та пухкістю епідермісу, поганим розвитком базальної мембрани, вираженою васкуляризацією дерми, недостатньою активністю потових залоз (сухість шкіри), зменшенням продукції керамідів. Ці особливості обумовлюють обмежене та обережне застосування зовнішніх лікарських форм фармацевтичних препаратів.

3. Знижена видільна. Пов’язана із недостатнім функціонуванням потових залоз. Обумовлює системний генералізований, більш важкий перебіг багатьох захворювань, в тому числі й інфекційних.

4. Виражена дихальна. Пов’язана зі слабким розвитком рогового шару, стонченням та пухкістю епідермісу, поганим розвитком базальної мембрани, вираженою васкуляризацією дерми, зменшенням продукції керамідів. Поганий догляд за шкірою дітей раннього віку негативно впливає на самопочуття, обтяжує перебіг основного захворювання. Це зумовлює необхідність суворого дотримування правил догляду за шкірою.

5. Недосконала терморегуляторна. Пов’язана зі слабким розвитком рогового шару, стонченням та пухкістю епідермісу, поганим розвитком базальної мембрани, вираженою васкуляризацією дерми, недостатньою активністю потових залоз (сухість шкіри), великим співвідношенням між площею поверхні шкіри та вагою дитини, незрілістю центральних центрів терморегуляції. Таким чином, у дітей створюються легкі умови до розвитку перегрівання або переохолодження.

6. Синтетична. Шкіра є органом у якому відбувається утворення багатьох ферментів, біологічно активних речовин, вітаміну D. У дітей європейської раси під час перебування в сонячну погоду з кожного сантиметру шкіри, що не вкрита одягом, утворюється 6 МО вітаміну D кожної години.

7. Виражена сенсорна. Шкіра є великою рефлексогенною зоною, особливо у новонароджених дітей, дітей грудного віку, що має певне клініко-діагностичне значення, наприклад - аналіз рефлексів новонароджених. Шкіра є одним з п’яти органів чуттів, для новонароджених, дітей грудного віку вона є надзвичайно важливим провідником інформації щодо зовнішнього оточення.

8. Гомеостатична. Ця функція шкіри полягає в збереженні рівноваги внутрішнього середовища, запобіганні втрати води, електролітів і макромолекул.

Мікрофлора шкіри. Умови для існування мікроорганізмів створює сама шкіра, яка є джерелом поживних речовин для мікроорганізмів. Кількісна й якісна характеристика мікрофлори шкіри залежить від віку дитини. Мікрофлора шкіри новонародженого практично ідентична характеру мікрофлори пологових шляхів матері. Склад мікрофлори шкіри малюка залежить від функціонування його сальних залоз, які стимулюються гормонами матері, в тому числі андрогенами.

На шкірі вегетують умовнопатогенні (резидентні) мікроорганізми – переважно білі стафілококи та дифтероїди. Часто виявляється золотистий стафілокок, який міститься в більш вологих ділянках шкіри - навколо пупка, в пахових складках. Висіваються також різні стрептококи – viridans, fecalis та інші. Кишкові палички, гриби роду Candida зустрічаються рідше. В подальшому, спектр резидентної мікрофлори шкіри залежить від продукції сальних залоз, секрету яких притаманні бактерицидні властивості. Стимуляторами їхньої секреції, як вже зазначалося, є андрогени.

Методика дослідження шкіри.

1. Анамнез, опитування.

2. Огляд - загальний та локальний з характеристикою елементів висипу. Аналізують час виникнення висипань, їхню локалізація, кількість, форму, поліморфізм, стадійність, зв’язок із загальними симптомами захворювання, а також наявність суб’єктивних відчуттів при висипаннях. Локальний огляд включає в себе також огляд придатків шкіри – рівномірність росту волосся, наявність вторинних статевих ознаки, стан нігтів, пупкового залишку тощо.

Загальний огляд включає в себе оцінку кольору шкіри – блідість, гіперемія, ціаноз, жовтяниця, пігментація, та наявності судинних змін тощо.

3. Пальпація. Методом поверхневої пальпації оцінюють вологість, температуру, еластичність шкіри, дермографізм, характер висипань, при глибокій пальпації - симптоми підвищеної ламкості капілярів.

4. Параклінічні методи дослідження - мікробіологічні, імунологічні, біопсія, вивчення капілярного кровообігу, теплографія, хроматографія, УЗД та інші. Також проводять мікологічні дослідження шкіри, волосся, придатків шкіри.

Шкірні висипання. Будь які зміни нормальної морфології шкіри клінічно проявляються висипаннями. Висипання на шкірі називаються екзантемою, на слизових – енантемою. Зазначені висипання мають особливу морфологію, часто специфічне клінічне значення.

Елементи шкірного висипу розподіляють на первинні та вторинні. Первинні утворюються не первинно не зміненій здоровій шкірі. Вторинні елементи висипу є еволютивною формою первинних.

Розрізняють запальні та незапальні елементи шкірного висипу (запальні змінюють забарвлення при натискуванні, вони пов’язані зі зміною тонусу судин дерми внаслідок запальної реакції; незапальні виникають внаслідок розриву судин дерми, зменшення або збільшення кількості меланоцитів або продукції меланіну).

За своєю гістоморфологією розрізняють порожнинні та безпорожнинні елементи шкірного висипу.

До первинних елементів шкірного висипу належать такі:

Пляма (macula) - безпорожнинний елемент. Запальні плями обумовлені розширенням судин дерми, при натискуванні вони змінюють колір, зникають безслідно, інколи після десквамації епітелію. Запальна пляма розміром до 5 мм блідорожевого або червоного кольору називається розеолою (черевний тиф, сифіліс). Множинні розеоли розміром до 1 мм називають дрібноцятковим висипом, від 1 до 3 мм – дрібноплямистим (скарлатина, кір), більше 3 мм – крупноплямистим. Запальні плями більше 2 см називають еритематозними або просто еритемою (опіки, дерматит, токсична еритема новонароджених, попрілості тощо).

Плями, які виникають внаслідок розриву судин називають геморагічними, вони незапальні, не змінюють кольору при натискуванні, виникають часто при захворюваннях системи крові. Петехії – точкові крововиливи, пурпура – геморагії розміром до 5 мм, екхімози – більше 5 мм. Великі крововиливи із ураженням більш глибоких шарів дерми, гіподерми називають гематомами. Геморагічні плями еволютивно змінюють свій колір, залежно від фаз розпаду гемоглобіну.

Плями бувають депігментними (при вітіліго, альбінізмі як первинні елементи сипу; при атопічному дерматиті як вторинний елемент висипу внаслідок ураження базальної мембрани при хронічному алергічному запальному процесі), гіпопігментними, гіперпігментими (веснянки, родимі плями).

Плями внаслідок незапального розширення судин шкіри називають телеангіоектазіями (виникають при захворюваннях печінки, ендокринопатіях).

Плями червоного кольору внаслідок пухлинного росту судин дерми є проявом гемангіоми.

Папула, вузлик (papula). Безпорожнинний елемент. Папули великого розміру називають бляшками. Зазвичай розмір папул – 2-3 мм. Це обмежені утворення над поверхнею шкіри, які виникають внаслідок скупчення запального інфільтрату у верхніх шарах дерми та проліферації епідермісу. Зникають безслідно, спостерігаються при алергодерматозах, часто папула є елементом шкірного висипу при багатьох дитячих інфекційних захворюваннях.

Горбик (tuberculum) - обмежений щільний запальний безпорожнинний елемент до 1 см в діаметрі, міститься в сітчастому шарі дерми, супроводжується пошкодженням базального шару клітин епідермісу і тому завжди лишає за собою стійкі наслідки - атрофічний рубець, або такий вторинний елемент сипу як виразка. Горбик є елементом шкірного висипу при сифілісі, лепрі, лейшманіозі, системному червоному вовчаку.

Вузол (nodus) - безпорожнинний елемент. Являє собою щільне утворення, розміром більше 1 см, яке утворюється при скупченні клітинного інфільтрату в ПЖК, дермі. Залишає за собою рубець. Є елементом висипань при фурункульозі, лепрі.

Піхур (urtica) - гострозапальний безпорожнинний елемент, що виникає внаслідок набряку сосочкового шару дерми розміром більше 5 мм, не супроводжується порушенням базальної мембрани і тому зникає безслідно. Виникає при алергодерматозах – кропив’янці, при укусах комах тощо.

Пухирець (vesicula) - порожнинний елемент. При розмірі більше 1 см його називають пухирем (bulla). Пухирець та пухир можуть мати серозний, геморагічний вміст. Вони розташовані в епідермісі та дермі, може бути пов’язаними з придатками шкіри, наприклад волосяними фолікулами. При скупченні в порожнині елементу лейкоцитів (гнійний вміст) цей елемент називається пустулою. При еволюції ці елементи можуть залишати нестійку депігментацію. Пухирець та пухир спостерігаються при пухирчатці новонароджених, сифілітичній пухирчатці, вітряній віспі, герпетичній інфекції, ексфоліативному дерматиті, опіках тощо.

Як вже зазначалося, вторинні елементи шкірного висипу є еволютивною формою первинних. До вторинних елементів шкірного висипу належать такі:

Кірка (crusta) - виникає при підсиханні ексудату порожнинних елементів, на місці вторинних елементів, які супроводжувалися порушенням цілісності шкіри.

Лусочка (squama) - елемент, який складається зі злущеного епітелію внаслідок еволюції первинних висипань – еритеми, папул тощо.

Тріщина (rhagades) - лінійний дефект шкіри, який утворюється внаслідок втрати шкірою щільності та еластичності, при патологічній сухості шкіри – при алергодерматозах, гіповітамінозах тощо.

Розчух (excoriatio) - лінійний дефект шкіри, спричинений механічним шляхом.

Ерозія (erosio) - дефект шкіри в межах епідермісу, зникає безслідно. Виразка (ulcus) - більш глибокий дефект шкіри, виникають внаслідок еволюції первинних елементів висипань, залишає за собою рубець.

Рубець (cіcatrix) – заміщення шарів шкіри сполучною тканиною внаслідок порушення її цілісності та хронічного запального процесу.

Атрофія – стоншення всіх шарів шкіри внаслідок хронічного запального процесу, який перебігає в шкірі.

Вторинна пігментація (де-, гіпо, гіперпігментація). Являє собою зміну кольору шкіри, яка виникає на місці раніше існуючого елементу.

Ліхеніфікація (lichenificatio). Видиме потовщення всіх шарів шкіри із підкресленим патологічно зміненим малюнком шкіри, що також супроводжується її сухістю – ксерозом.

Семіотика уражень шкіри та її придатків

Усі патологічні зміни, що спостерігаються на шкірі (шкірні висипання) або стосуються її придатків умовно можна розподілити на ті, що спостерігаються при соматичних захворюваннях та інтоксикаціях (геморагічні висипання, порушення пігментації, телеангіоектазії, місцеве та тотальне облисіння або алопеція та інші); при інфекційних захворюваннях; при алергічних та псевдоалергічних реакціях (атопічний діатез, алергодерматози); власне при захворюваннях шкіри та її придатків, які розглядатимуться в курсі дерматовенерології.

Найбільш частим симптомом, що виявляється при обстеженні дитини є блідість. Фізіологічна блідість пов’язана із індивідуально зумовленим глибоким розташуванням капілярів у дермі, хвилюванням або іншими факторами. Патологічна блідість зустрічається при різноманітних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикаційним синдромом, гіпоксією та анемією, розладами мікроциркуляції.

Існують терміни “справжня” та “несправжня” блідість. “Справжня” блідість завжди пов’язана з анемією, про що свідчить блідість не тільки шкіри а й слизових оболонок. При “несправжній” блідості колір слизових оболонок патологічно не змінений, анемія не спостерігається. Гіперемія - почервоніння шкіри. Може розглядатися як фізіологічний стан, наприклад під дією температурних чинників, при фізичному навантаженні, хвилюванні. Патологічна гіперемія шкіри спостерігається при лихоманці внаслідок інфекційних захворювань, при опіках, іритації шкіри; місцева гіперемія супроводжує вогнища запалення шарів шкіри.

Жовтяниця. Може бути фізіологічною (жовтяниця новонароджених) та патологічною – гемолітичною (надпечінковою), паренхіматозною (печінковою), механічною (підпечінковою) та змішаною за механізмом виникнення. Ціаноз. Може бути тотальним (генералізованим) та місцевим (регіональний), центральним та периферійним. Центральний ціаноз зумовлений зниженням pO₂ в крові внаслідок вад серця та судин, захворюванням легенів; периферійний ціаноз не супроводжується зниженням pO₂ в крові, виникає внаслідок розладів мікроциркуляції при шоку, колаптоїдних станах, зневодненні, стресі, гіпертензивних кризах, при вегетативних дисфункціях та інших станах. Пігментації. Монголоїдні плями – плями в ділянці сідниць, спини. Вони мають синюшний колір, чітко окреслені, зникають безслідно до 5 років, не мають симптоматичного значення. Гіперпігментні плями часто називають невусами, при їхньому помітному зростанні потрібна консультація онколога. До гіпопігментних плям належить вітиліго. Тотальна зміна кольору шкіри у дитини має виключення й ендокринологічних захворювань (хвороба Адісона). Судинні зміни полягають у збільшенні інтенсивності судинного малюнку шкіри – розширення капілярів в зоні C₇ (симптом Франка) при збільшенні бронхопульмональних лімфатичних вузлів, тимомегалії; телеангіоектазії - судинні зірочки, що ледь виступають понад поверхнею шкіри) при печінкових захворюваннях, гіперестрогенемії; мармуровість шкірного малюнку спостерігається при мікроциркуляторних розладах). Алопеція – локальне або тотальне випадіння волосся, що не пов’язано з віковим, статевим та мікробно-мікотичним факторами. Часто має нез’ясовану (криптогенну) природу, спостерігається при захворюваннях, що супроводжуються інтоксикаційним синдромом, часто алопеція є єдиним проявом ендогенної або екзогенної інтоксикації дитини. Зміни нігтьової пластинки - її форми, фактури, кольору, щільності спостерігаються при гіповітамінозах, анемії, тривалих мікроциркуляторних розладах (“симптом годинникового скла”), мікотичних ураженнях.

Анатомо-фізіологічні особливості підшкірно-жирової клітковини (ПЖК)

ПЖК починає формуватися на 5 місяці внутрішньоутробного розвитку, але максимум відкладання ПЖК у плода спостерігається на 7-8 місяці вагітності. Тому недоношені діти мають не до кінця сформовану ПЖК. У дітей раннього віку ПЖК в середньому складає 12% від маси тіла (8% у дорослих).

Склад ПЖК дитини близький до складу жирів жіночого молока, - в ній міститься велика кількість твердих (стеаринова, пальмітинова кислоти) і менше рідкої олеїнової кислоти. Це свідчить про можливість безпосередньої утилізації організмом дитини жирів материнського молока без попереднього перетравлення в кишечнику. Такий склад жиру обумовлює й більш високий тургор тканин у дітей першого року життя, а також, за певних умов, схильність до утворення локальних ущільнень ПЖК без набряку (склерема новонароджених) та локальних ущільнень ПЖК із набряком навколо (склередема новонароджених).

Вивчення енергетичного балансу жирових клітин показало, що немовлята і діти мають, як правило, збільшену кількість та збільшення розмірів адипоцитів. Встановлені два періоди проліферації жирової клітковини – на 1- 4 місяці життя та в пубертаті. Аліментарний фактор є стимулятором проліферації адипоцитів у ці вікові періоди.

Скупчення жирової клітковини в черевній порожнині, заочеревинному просторі у дітей майже відсутні, що зумовлює рухливість внутрішніх органів у них (наприклад, часте виникнення нефроптозу в дитячому віці). На момент народження ПЖК більш розвинена на обличчі, формуючи жирові тільця щік – комочки Біша, кінцівках, груді, спині, менш розвинена на животі. При захворюваннях стоншення ПЖК відбувається в зворотному порядку, - починаючи з живота й закінчуючи обличчям.

Особливостями ПЖК дитячого віку є наявність бурої жирової тканини, яка розташована в клітковині грудної клітки, середостіння, навколо крупних судин та внутрішніх органів. Це забезпечує більш високий рівень теплопродукції у новонароджених. Фізіологічна роль бурої жирової тканини у дорослих до кінця не вивчена, з віком кількість її зменшується. Бурі адипоцити, на відміну від білих, містять багато ліпідних краплин, диспергованих по всій клітині (замість однієї великої). Вони мають багато закінчень симпатичних нервів та кровоносних судин, містять багато своєрідних мітохондрій. Бура жирова тканина іннервується симпатичними волокнами, активація ліполізу у бурій жировій тканині здійснюється через норадреналіноваі рецептори, основною функцією бурої жирової тканини у дітей є нескорочувальний термогенез із локальним вивільненням тепла. Протягом перших місяців життя кількість бурої жирової тканини значно зменшується.

Методика дослідження ПЖК включає:

1. Анамнез, з’ясовуються скарги хворого, порядок зменшення ПЖК, динаміка ваги тіла дитини.

2. Огляд – загальний, місцевий. Досліджуються наявність набряків; рівномірність та характер розподілу ПЖК, вираженість ПЖК, пастозність шкіри.

3. Пальпація (глибока) із визначенням суми товщини ПЖК в різних місцях методом каліперометрії з відповідним співставленням отриманих даних із центильними таблицями з урахуванням статі, віку то зросту дитини. Методом пальпації визначають також консистенцію ПЖК, тургору м’яких тканин (відчуття дослідником опору тканини, що виникає внаслідок здавлювання м’яких тканин його пальцями при формуванні складки), а також наявність набряків.

Семіотика уражень ПЖК. Як зазначалося вище, у новонароджених дітей часто виникають склерема та склередема, особливо за умови переохолодження та зневоднення на тлі загального захворювання або недоношеності. Ожиріння це збільшення маси тіла на 10% від максимальної вікової норми з урахуванням статі та росту дитини переважно за рахунок жирової тканини. Збільшення ваги дитини порівняно з віковими нормами та ростом може спостерігатися й за рахунок маси м’язів. Для диференційної діагностики цих станів застосовують показники каліперометрії із оцінкою товщини ПЖК в різних ділянках, які є збільшеними при власне ожирінні. Пальпаторно у дітей товщина ПЖК в ділянці пупка має становити 1-1,5 см. При ендокринопатіях ожиріння часто може бути нерівномірним (хвороба Іценко-Кушинга, синдром Кушинга). Аліментарно-конституціональне ожиріння, як правило, супроводжується рівномірним збільшенням розвитку ПЖК. Зменшення ваги тіла у дітей, особливо швидке, “немотивоване”, вимагає всебічного обстеження дитини на предмет виключення важких соматичних, онкологічних, хірургічних, психічних, ендокринних та інших захворювань. Локалізоване стоншення (зникнення) ПЖК (ліподистрофія) може мати місце при ін’єкційному внутрішньо-м’язевому введенні препаратів інсуліну. Збільшення ваги тіла без надмірного розвитку ПЖК або м’язової тканини може спостерігатися при набряках. При натискуванні пальцем правої руки гомілки в ділянці os tibia при набряку утворюється ямка. Набряки можуть бути явними (виявляються при огляді) й прихованими (не виявляються при огляді); генералізованими (анасарка) та локалізованими. Генералізовані набряки спостерігаються при набряковій формі гемолітичної хвороби новонароджених, при нефротичному синдромі, при серцевій недостатності. Слід пам’ятати й про генералізовані набряки при білковій аліментарній недостатності. Локалізовані набряки найчастіше розташовуються на обличчі, кінцівках. При захворюваннях нирок набряки найчастіше вранішні, розташовані на обличчі, при серцевій недостатності набряки локалізуються на кінцівках, посилюються надвечір. Локалізовані набряки в ділянці губ, ретромандібулярній ділянці, в паху можуть мати алергічний генез (набряк Квінке). Локалізовані набряки в ділянці шиї можуть спостерігатися при дифтерії, своїрідний щільний набряк шкіри та ПЖК може мати місце при гіпотиреозі. Паратрофія – вид дистрофії зі збільшенням ваги тіла у дітей грудного віку. Гіпотрофія – це вид дистрофії зі зменшенням кількості ПЖК. Видiляють три ступеня гiпотрофiї: І ступiнь - ПЖК зникає на животi, зменшується на тулубi й кiнцiвках, дефiцит маси складає 11-20%; II ступiнь - ПЖК зникає на тулубi й кiнцiвках, але зберiгається на обличчi, дефiцит маси складає 21-30%; III ступiнь - ПЖК зникає на обличчi, дефiцит маси становить більше 30%.

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни

№	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1	Підготовчий етап Організаційні питання Вивчення учбових цілей Контроль вихідного рівня знань, умінь, навичок	2 хв. 3 хв. 15 хв.	Тестовий контроль 1-2 рівня, індивідуальне усне опитування	Академічний журнал, таблиці, малюнки. Тести 1-2 рівня, еталони відповідей, питання.
2	Основний етап Формування професійних вмінь, навичок	88 хв.	Практичний тренінг навичок (огляд, надання медичної допомоги, оволодіння навичками) Професійний тренінг у вирішенні типових професійних задач	Хворі, таблиці, муляжі, малюнки, інструменти, історії розвитку, хвороби Здорові та хворі діти, історії хвороби, таблиці і малюнки
3	Заключний етап 3.1 Контроль і корекція професійних знань і вмінь 3.2 Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного); загальна оцінка навчальної діяльності студента 3.3 Домашнє завдання: учбова література по темі, основна і додаткова	27 хв.	Ситуаційні задачі	Еталони відповідей. Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою.