6

Запорожский медуниверситет доцент Жулинский Владимир Александрович 2006 г

Патология белой крови

ЛЕЙКОЦИТЫ (от греч. leukos – белый, бесцветный и kytos - вместилище, здесь - клетка), бесцветные клетки крови. Все типы лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы) имеют ядро и способны к активному амебоидному движению. В организме поглощают бактерии и отмершие клетки, вырабатывают антитела.

Лейкопоэз - образование лейкоцитов в костном мозге

Регуляция лейкопоэза: лейкопоэтины, гуморальная (продукты распада тканей), гормональная (глюкокортикоиды увеличивают нейтрофилы и уменьшают лимфоциты), нервная (влияние на костный мозг)

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение между различными формами лейкоцитов в периферической крови. (определяется в камере Горяева)

Лейкоцитарная формула

Эозино-	Базо-	Нейтрофилы				Лимфо-	Моно-
филы	филы	миело-циты	юные	палочко-ядерные	сегменто-ядерные	циты	циты
2-5	0-1	0	0-1	3-5	50-70	20-35	4-8

Лейкоцитозы - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови.

Этиология Экзогенные 1) физические (ионизирующее излучение в малых дозах) 2) хим. вещества (алкоголь, умеренная гипоксия) 3) биологические (микроорганизмы)

эндогенные иммунные комплексы, лейкопоэтины, продукты распада клеток. Снижение ингибиторов лейкопоэза

Патогенез: 1) увеличение продукции (истинные, абсолютные, регенераторные), 2) перераспределение, 3) гемоконцентрация и замедление выведения

Виды: физиологические

- пищеварительный (через 1-2 часа после приема пищи)

- миогенный (после интенсивной работы недоокисленные продукты)

- у новорожденных (1-я неделя защитное значение)

- у беременных (продукты обмена плода усиливают лейкопоэз)

Патологические (обсолютный или относительный)

нейтрофильный

(нейтрофильный лейкоцитоз с  лейкоцитов - высокая сопротивляемость организма, нейтрофильный лейкоцитоз с  числом лейкоцитов -ослабление защитных свойств организма, нейтрофильный лейкоцитоз с  числа лейкоцитов - при тяжелых инфекциях и потере защиты)

эозинофильный > 5% при аллергических реакциях, гельминтозах

базофильный (аллергия, аутоиммунные состояния)

лимфоцитоз при вирусных инфекциях, туберкулезе, сифилисе

моноцитоз при хронических инфекциях (мононуклеозе, бруцеллезе, краснухе, малярии, сифилисе)

гипорегенераторный – умеренный лейкоцитоз 10-11 Г/л палочкоядерные (6)

регенераторный - лейкоцитоз до 13-18 Г/л палочкоядерные , юные 

гиперрегенераторный - лейкоцитоз 20-25 Г/л палочкоядерные , юные , миелоциты 

регенеративно-дегенеративный – умеренный лейкоцитоз (при значительных интоксикациях) палочки, юные, миелоциты, сегментоядерные  с признаками дегенерации

Лейкопении - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови.

Этиология. Экзогенные 1) хим. вещества (бензол, сульфаниламиды, токсины) 2) физические (ионизирующее излучение) 3) биологические (микроорганизмы)

эндогенные генетический дефект, ослабление функции коры надпочечников, гипотиреозе, уменьшении лейкотриенов или снижении к ним чувствительности, дефицит пластических и энергетических резервов, антилейкоцитарные антитела.

Патогенез: угнетение лейкопоэза и уменьшение образования лейкоцитов, нарушение выхода лейкоцитов из костного мозга – синдром «ленивых» лейкоцитов, перераспределение, разрушение (антилейкоцитарные антитела) и потеря лейкоцитов

Виды: абсолютная и относительная

нейтропения при снижении резистентрости организма

эозинопения при стрессе

лимфопения при иммунодефицитах

моноцитопения

агранулоцитоз

Значение - снижение иммунологической резистентности организма (противоопухолевой, противоинфекционной)

Лейкемоидные реакции- значительное увеличение молодых форм лейкоцитов сочетающееся с повышением общего количества лейкоцитов > 50 Г/л.

Возникают как реакция кроветворной ткани на вирусные, аллергические, опухолевые процессы в организме.

Гранулоцитарный тип

Лимфоцитарный тип

ЛЕЙКОЗЫ

Системные заболевания кроветворной ткани опухолевой природы с преимущественным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения. Системные заболевания - так как происходит опухолевое разрастание одного ростка кроветворения с подавлением всех остальных ростков. Опухолевой природы - поэтому этиология и патогенез такие же как и при опухолях.

Классификация:

Классификация лейкозов базируется главным образом на морфологических и цитохимических особенностях лейкозных клеток. По этим особенностям все лейкозы делятся на две группы - острые и хронические.

по составу периферической крови - острые и хронические

острые характеризуются тем, что основная масса опухолевых клеток представлена бластами 1) наличием большого количества бластных форм >50%, 2) отсутствием промежуточных форм лейкоцитов (лейкемический провал)

При хронических лейкозах сохраняется, в той или иной степени, способность клеток лйкозного клона к дифференцировке поэтому они имеют основную массу дифференцированных опухолевых клеток и состоят из зрелых форм: гранулоцитов, лимфоцитов и др 1) мало бластных форм до 10%, 2) все промежуточные формы лейкоцитов.

Таким образом, продолжительность и течение болезни не является критерием для отнесения болезни к острой или хронической форме заболевания.

по течению - доброкачественные и злокачественные.

Главным критерием разделения лейкозов на злокачественные и доброкачественные является наличие или отсутствие свойств опухолевой прогрессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода позволяет относить такой лейкоз к категории доброкачественных

Название форм лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток.

по поражению ростка кроветворения: миелолейкозы - поражается гранулоцитарный росток кроветворения; лимфолейкозы - лимфоцитарный росток; монолейкозы - моноцитарный росток; мегакариолейкозы - тромбоцитарный росток; эритромиелозы - эритроцитарный росток; недифференцированные лейкозы - стволовые кроветворные клетки.

по количеству лейкоцитов лейкемические, сублейкемические, алейкемические, лейкопенические

Таким образом, на настоящем этапе наших знаний патогенеза лейкозов человека закономерности их опухолевой прогрессии можно представить следующим образом:

1. Лейкозы проходят, как правило, 2 стадии - моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую - злокачественную.

2. Важнейшей особенностью лейкозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального гомолога опухолевых клеток.

3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих опухоль при лейкозах, бластными.

4. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять свою ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.

5. Метастазы лейкозов, вне органов кроветворения, отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо.

Итак, опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие в результате повышенной изменчивости их генетического аппарата, приводящей к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных субклонов.

В основе лейкоза лежит системная гиперплазия и метаплазия кроветворной ткани и элементов активной мезенхимы с последовательным вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. На 1-м этапе патологическая гиперплазия наблюдается в тех органах и тканях, которые в нормальных условиях выполняют функцию кроветворения (например костный мозг при миелолейкозах или лимфоидная ткань при лимфолейкозах). На 2-м этапе в патологический процесс вовлекаются органы, которым присуща кроветворная функция в период внутриутробного развития плода (печень, тимус). И, наконец, на 3-м этапе лейкозная метаплазия охватывает РЭС, возникая даже в тех органах, которым не свойственны кроветворная функция ни в норме, ни в патологии (легкие, подкожная клетчатка, слизистые и др.). В этом и заключается сущность лейкоза с его неуклонно прогрессирующим и необратимым характером развития, в отличие от лейкемоидной реакции, характеризующейся реактивной гиперплазией кроветворных органов. Однако столь закономерная последовательность развития патологического процесса наблюдается только при хронических формах лейкоза в противоположность острым лейкозам, при которых процесс с самого начала носит генерализованный характер. Безудержная пролиферация бластных клеток при острых лейкозах и незрелых - при хронических лейкозах, нарушение дальнейшей их дифференцировки приводит к глубоким нарушениям кроветворения. Это выражается прежде всего в патологической регенерации клеток крови. Вследствие односторонней направленности гемопоеза происходит угнетение других ростков кроветворения - развивается анемия и тромбоцитопения.

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты. Заболевание закономерно проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую).

В 86-88 % случаев хронического миелолейкоза отмечается появление Ph’-хромосомы. В 1960 г. Nowell впервые обнаружил у больных хроническим миелолейкозом специфическое хромосомное нарушение - деление приблизительно половины длинного тяга у одной их хромосом 22-й пары. Делетированный участок 22-й хромосомы, содержащий около 40 % генетического материала обнаружен на 9-й паре. У больных хроническим миелолейкозом Ph’-хромосома присутствует в клетках гранулоцитарного и эритроцитарного ростков, в мегакариоцитах и моноцитах, но не найдена в лимфоцитах. Однако несмотря на то, что лейкозными являются все 3 ростка костного мозга, безграничный рост в развернутой стадии, как правило, касается только одного ростка - гранулоцитарного.

Патологоанатомические изменения при хроническом миелолейкозе выражаются прежде всего в резком увеличении селезенки (до 10 кг.) за счет развития в ней миелоидной ткани. Этот же процесс наблюдается в печени, которая иногда увеличивается в большей степени, чем селезенка. Костный мозг резко гиперплазирован и в трубчатых костях жировой костный мозг замещен миелоидной тканью. Развитие внекостномозговых очагов кроветворения отмечается также в лимфоузлах, почках, легких, кишечнике, подкожной жировой клетчатке и др. Отсюда разнообразие клинических симптомов.

Картина крови. Лейкоциты до 100-500 тысяч. Нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево до бластов. Характерным признаком хронического миелолейкоза, кроме омоложения нейтрофилов, является увеличение процента базофилов и эозинофилов - так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация. Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется резким изменением клинической и гематологической картины. Появляются яркие признаки опухолевой прогрессии, отсутствовавшие ранее. В картине крови возникает состояние, именуемое бластным кризом. Что проявляется резким увеличением в крови и костном мозге бластов и уменьшением зрелых гранулоцитов. Нарастает анемия, тромбоцитопения с вытекающими отсюда последствиями.

Острый миелобластный лейкоз и миеломонобластный лейкоз имеют сугубо гистохимические различия, в то время как их морфологическая и клиническая картины практически одинаковы. Эти лейкозы называются еще "нелимфобластные" лейкозы. Эти два лейкоза составляют около 80-90% от всех известных форм острых нелимфобластных лейкозов. Встречается преимущественно в молодом возрасте.

Клиническая картина при острых лейкозах характеризуется следующими признаками:

1. Появлением в лейкограмме недифференцированных клеточных элементов - бластов, составляющих основную массу клеток.

2. Наличием так называемого лейкемического провала (hiatus leucaemicus), выражающегося в отсутствии промежуточных форм между недифференцированными клетками и зрелыми нейтрофилами в связи с прекращением созревания кровяных элементов.

3. Отсутствие в лейкоцитарной формуле эозинофилов и базофилов, что при учете лейкемического провала позволяет дифференцировать острый миелолейкоз от хронического миелолейкоза в стадии обострения.

4. Резко выраженной анемией, являющейся своеобразным барометром тяжести течения лейкоза, и тромбоцитопенией, развитие которых связано с пролиферацией недифференцированных элементов.

Традиционное течение острого лейкоза характеризуется бурным течением с быстрым нарастанием основных симптомов прогрессирующей анемией, развернутой картиной геморрагического диатеза, изнуряющей лихорадки и язвенно-некротическимии процессами в ротовой полости и зеве. Характерная для начала острого миелолейкоза катаральная ангина быстро переходит в некротическую, появляется язвенный стоматит, который может распространиться до трахеи. Больных беспокоит боль в костях и суставах, возникающая вследствие поднадкостничной лейкемической инфильтрации. Отмечаются обширные подкожные и подслизистые кровоизлияния, что связано с тромбоцитопенией и поражением сосудистой стенки, а также повышением фибринолитической активности крови. Иногда развивается лейкозная инфильтрация плевры, легких, средостения, мозговых оболочек.

Увеличение печени, селезенки и лимфоузлов вначале незначительно, но в дальнейшем может приобретать выраженные формы. Вообще же, в зависимости от преобладания в клинической картине отдельных симптомов заболевания выделяют несколько клинических вариантов острого лейкоза - анемический, язвенно-некротический, геморрагический, септический, опухолевый и смешанный. Тяжелое течение, сепсис, нет иммунитета.

Хронический лимфолейкоз. - в его основе лежит лимфоидная гиперметаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, костного мозга), сопровождающаяся часто лимфоидной инфильтрацией других органов и тканей. В результате бурной пролиферации лимфоидных элементов в костном мозге происходит подавление миелопоэза с развитием прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении. Субстратом этого лейкоза являются преимущественно зрелые лимфоциты.

Опухолевая природа хронического лимфолейкоза не вызывает сомнения, однако есть все основания рассматривать его как доброкачественную форму опухоли. При хроническом лимфолейкозе отсутствуют признаки опухолевой прогрессии, о чем свидетельствуют следующие доводы:

1. Отсутствие морфологических признаков клеточного атипизма.

2. Моноклоновый характер заболевания на всем протяжении.

3. Отсутствие специфических изменений хромосомного аппарата.

4. Не типично развитие резистентности к ранее эффективным препаратам.

5. Длительность течения 10-30 лет.

При хроническом лимфолейкозе в основном поражаются В-популяция лимфоцитов. При этом теряется их способность к выработке антител. Это приводит к нарушениям иммунитета.

Картина крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется значительным увеличением количества лейкоцитов, в основном за счет зрелых лимфоцитов, среди которых встречаются молодые формы - пролимфоциты и лимфобласты. Появляются так называемые клетки Гумпрехта - полуразрушенные ядра лимфоцитов. Их количество не является показателем тяжести процесса. Эти клетки представляют собой артефакт: в крови их нет, они обнаруживаются в процессе приготовления мазка. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза развивается анемия и тромбоцитопения.

Острый лимфобластный лейкоз чаще поражает детей в возрасте 2-4 лет Особенностью клинической картины этого лейкоза у детей является поражение лимфоузлов и селезенки. В зависимости от места преимущественной локализации увеличенных лимфоузлов имеется клиническая сиптоматика. При их локализации в средостении возможны сухой кашель, одышка; увеличенные мезоперинеальные узлы могут вызывать боли в животе. Другой особенностью являются боли в костях - чаще всего в голенях.

Картина крови - лимфобласты. В зависимости от того какие клоны лимфоцитов поражены, выделяют 3 его вида

В-форма - 2-4 %

Т-форма - 25 %

ни Т ни В-форма - основная масса около 70 %

Недифференцированный лейкоз. Это вид лейкоза, из недифференцированных клеток, связанный с патологической пролиферацией родоначальной стволовой клетки. При этом виде лейкоза выявляемые в крови и костном мозге бластные клетки средних размеров, неправильной формы с мелкодисперсным хроматином в ядре и довольно широким ободком цитоплазмы, не содержащей видимых включений. При цитохимическом исследовании они совершенно инертны, что отличает их от бластных клеток миелоидной и лимфоидной направленности. Это одна из наиболее злокачественных форм острого лейкоза, плохо поддающаяся терапии цитостатиками.