ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

_________________/Э.В. Минаков

«______»__________________200 г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: Диагностика и лечение сахарного диабета у больных с острыми заболеваниями внутренних органов (остром инфаркте миокарда, острой пневмонии и другими воспалительными заболеваниями, коррекция терапии при хирургических вмешательствах, раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Метаболический синдром.

Факультет: лечебный

Курс: 6

Цикл: Патология внутренних органов при эндокринных заболеваниях.

Автор: Петрова Т.Н.

ТЕМА: Диагностика и лечение сахарного диабета у больных с острыми заболеваниями внутренних органов (остром инфаркте миокарда, острой пневмонии и другими воспалительными заболеваниями, коррекция терапии при хирургических вмешательствах, раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Метаболический синдром.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: студент 6 курса должен изучить особенности терапии сахарного диабета при острых воспалительных заболеваниях, освоить лечение в зависимости от типа и стадии диабета, знать особенности лечения таблетированными сахароснижающими препаратами, инсулинотерапией. Иметь понятие об осложнениях при лечении диабета (синдром Сомоджи), осложнений связанных с особенностями терапии сочетанной патологии. Основные принципы лечения сахарного диабета у больных инфарктом миокарда, пневмонией, другими воспалительными заболеваниями и при хирургических вмешательствах. Освоить принципы лечения острых воспалительных заболеваний, ИМ на фоне сахарного диабета. Освоить и знать критерии диагностики метаболического синдрома, методы их коррекции.

МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: совершенствование практических и теоретических знаний по данной теме с целью дифференциальной диагностики данной патологии в клинике внутренних болезней.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ:

1.Какие особенности назначения инсулинотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов у больных СД при патологии сердечно-сосудистой системы?

2.Диетотерапия при диабете 2 типа как метод лечения. Либерализованная диета при 1 типе сахарного диабет. Применение таблетированных сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета.

3.Что такое интенсифицированная инсулинотерапия?

4.Каковы основные цели и методы терапии острых воспалительных процессов (острая пневмония, острый пиелонефрит) у больных диабетом?

5.Какова зависимость между тяжестью течения патологии сердечно-сосудистой системы, воспалительных процессов и продолжительностью, формой СД?

6.Осложнения при лечении сахарного диабета.

7.Методы лечения сахарного диабета в сочетании с инфарктом миокарда, воспалительными заболеваниями, при хирургических вмешательствах.

8.Лечение острых воспалительных заболеваний, ИМ на фоне сахарного диабета.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ЗАНЯТИЯ:

В ходе занятия рассматриваются современные методы лечения различных типов сахарного диабета: применение диеты, таблетированных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапии, их виды, показания и противопоказания к их применению в зависимости от сочетанной патологии и с учетом основных клинических проявлений. Лечение сахарного диабета у больных с острыми воспалительными заболеваниями, острой коронарной патологией, при хирургических вмешательствах.

Лечение больных с коронарогенными поражениями должно быть комплексным. Обязательными составными частями его являются дието- и инсулинотерапия или пероральные сахароснижающие препараты, гиполипидемические и другие медикаментозные средства,обеспечивающие нормализацию всех видов обмена,гемореологических свойств крови,предупреждение и устранение болевого синдрома,устранение нарушений коронарного кровотока.

Диетотерапия, наряду с коррекцией углеводного и липидного обменов, должна обязательно способствовать нормализации массы тела. В последнее время широко используют пищевые волокна, гипохолинемический эффект которых объясняют их связывающим действием на желчные кислоты и большим выведением их с калом, что приводит к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшению синтеза эндогенного холестерина. Пищевые волокна способствуют также снижению гликемии,что в ряде случаев позволяет снизить дозу сахароснижающих препаратов. Обязательно должны быть исключены из рациона рафинированные углеводы, а для подслащивания пищи можно использовать сорбит, ксилит и аспартам.

Производные сульфанилмочевины применяют при удовлетворительной компенсации углеводного обмена. Предпочтительнее назначать диабетон, диабетон МВ.

Следует отметить, что у лиц пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями препараты сульфанилмочевины могут вызвать тяжёлые рецидивирующие гипогликемические состояния,а наличие гипертензии является фактором риска для возникновения гипогликемий.

Бигуаниды назначаются больным СД с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при тщательном контроле лактата, так как бесконтрольное использование может привести к лактат-ацидозу вследствие активизации анаэробного гликолиза в условиях тканевой гипоксии. Выраженный атеросклероз, сердечная и лёгочно-сердечная недостаточности, пожилой возраст являются противопоказаниями к применению бигуанидов.

Инсулинотерапию назначают пациентам с инсулинзависимым типом заболевания и в большинстве случаев при инсулиннезависимом типе диабета. Начальная доза инсулина при дебюте СД составляет 0,5-0,6 ЕД/кг должной массы тела, при длительном существовании диабета 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела.

Рациональное сочетание инсулина короткого и пролонгированного действия позволяет при однократном введении препарата поддерживать гликемию приблизительно на одном уровне.

Лечение ИБС на фоне СД.

1.Антиангинальные препараты:

-нитраты и нитратоподобные средства

-β-блокаторы

-иАПФ

-антогонисты Са

2.Гиполипидемическая терапия.

3.Ацетилсалициловая кислота 100-300мг/сутки,при длительном применении используют аспирин- кардио в специальной защитной оболочке.

4.Тактику лечения ИБС у больных СД необходимо согласовывать с кардиологом.

5.При неэффективности лекарственной терапии рекомендовано хирургическое лечение ИБС.

Течение ИБС у больных СД часто осложняется развитием сердечной недостаточности. Тактика лечения сердечной недостаточности определяется кардиологом!

Препараты выбора:

1.иАПФ

2.Диуретики

3.β-блокаторы

4.Сердечные гликозиды в малых дозах ( 0,25 мг/сутки)

5.Альдактон в малых дозах(до 50мг/сутки)

Этапы лечения сердечной недостаточности:

1.Обязательное назначение ингибиторов АПФ и диуретиков.

2.Если несмотря на применение иАПФ и диуретиков симптоматика сохраняется,можно добавить сердечные гликозиды в малых дозах.

3.Решить вопрос о назначении β-блокаторов и антиаритмических препаратов

Лечение пневмонии.

Установлена прямо пропорциональная зависимость между тяжестью бронхолёгочной патологии и продолжительностью СД, его клиническими формами.Отмечаются взаимное неблагоприятное влияние, утяжеление клинической симптоматики, что создаёт определённые трудности при лечении таких больных.

Эффективность терапии острой пневмонии у больных СД зависит от распространённости процесса, раннего выявления его и длительной комплексной терапии. Обязательно следует назначить соответствующую диетотерапию ( с ограничением углеводов).Непременным условием лечения больных является компенсация СД. Пневмония,возникнув у больных с диабетом, вызывает выраженную декомпенсацию, вплоть до развития прекоматозного состояния. Большинству больных показано увеличение суточной дозы инсулина на 10-25% от исходной.

При затихании обострения процесса или его излечении, что в ряде случаев сопровождается улучшением течения диабета, можно уменьшить суточную дозу инсулина или заменить её (полностью или частично) пероральными сахароснижающими препаратами.

В комплексе лечебных мероприятий весьма важным является широкое применение комбинированной антибактериальной терапии,способствующей более доброкачественному течению процесса. Комбинированную терапию проводят 2-3 препаратами в общепринятых дозах с учётом чувствительности к возбудителю и их переносимости:

1).Пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины.

2).Цефалоспорины + аминогликозиды.

3).Макролиды + тетрациклины.

4).Макролиды + сульфаниламиды.

5).Тетрациклины + оксихинолоны.

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются,в первую очередь, клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, лучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, снижение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Если нет ухудшения -лечение не изменяют.

Для улучшения иммунобиологических свойств организма, снижаемых у этих больных, рекомендуют назначать левомезолпродигиозан, риуцифон, зиксорин, катерин, натрия нуклеинат, анабол, Т-активин, тималин.

С целью восстановления дренажной функции бронхов назначают отхаркивающие средства и муколитики (корень алтея, мукалтин, цетилцистеин, бисолван, лазалван).

Оправдано назначение антиоксидантной терапии с целью коррекции мембранных нарушений. Наиболее широко используют витамин Е и эмоксипин 4-6 мг/кг/сутки.

В борьбе с интоксикацией,в качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии используется в/в вливание гемодеза (400 мл 1 раз), изотонического раствора NaCl,5% глюкозы, а также лечение коферментами (пиридоксальфосфат, липоевая кислота).

Кроме того, активно проводят симптоматическую терапию.

Особенности лечения острого ИМ при СД.

Больным с декомпенсацией СД при ИМ, особенно при появлении кетоацидоза, показаны инъекции инсулина короткого действия в дробных дозах. Применяют их в течение суток или в зависимости от выраженности клинической картины: инсулины короткого действия назначают на день, пролонгированного действия - на ночь. Целесообразно удерживать уровень гликемии в пределах 8,8-9,9 моль/л для профилактики гипогликемии, которая может усугубить гипокалиемию и вызвать нарушение ритма сердца. В случаях неосложнённого ИМ при СД 11 типа можно не переходить на введение экзогенного инсулина, если нормогликемия достигается адекватной диетотерапией в сочетании с препаратами сульфанилмочевины. Нельзя назначать бигуаниды из-за опасности повышения в крови уровня молочной кислоты и развития лактатацидоза.

Лечение пиелонефрита.

На базе стационара лечение пиелонефрита, как правило, проводят комплексное. В первую очередь необходимо назначить антибактериальную терапию, даже пациентам с асимптоматической бактериурией. Из медикаментозных средств целесообразно применять антибиотики (аминогликазиды, тетрациклины, линкозамины, цефалоспорины, карбапенемы), нитрофураны, хинолоны и фторхинолоны, производные 8=оксихинолина и нафтиридина. Наибольшую эффективность наблюдают при сочетании следующих препаратов:

1).Препараты налидиксовой кислоты +аминогликозиды или цефалоспорины или карбенициллин.

2).Пенициллины + цефалоспорины.

3).Пенициллины + аминогликозиды.

Лечение антибактериальными средствами проводится систематически и длительно.

Наряду с этиотропным лечением в тяжёлых случаях необходимо осуществлять мероприятия по борьбе с интоксикацией, а также подобрать адекватные дозы сахаропонижающих средств.

Если не проводить соответствующее лечение, инфекция может распространиться, как восходящим, так и нисходящим путём. Это может привести к возникновению абсцесса околопочечной клетчатки и папиллярному некрозу.

Метаболический синдром.

На протяжении последних десятилетий стабильно высоким остается интерес практикующих врачей и исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС).

Широко распространенного комплекса клинико-биохимических нарушений, объединяющим звеном патогенеза которых является инсулинорезистентность (ИР).

В1999 г. Всемирной Организацией Здравоохранения были приняты критерии диагностики МС.

Критерии диагностики МС (ВОЗ, 1999)
Нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет и/или инсулинорезистентность (определяемая как гиперинсулинемическое эугликемическое состояние) в сочетании с двумя или более признаками из перечисленных справа	Артериальная гипертензия (гипотензивная терапия и/или повышенное АД – более 160 мм рт. ст. систолическое или более 90 мм рт. ст. диастолическое). Дислипидемия (повышенная концентрация триглицеридов в плазме (> 1,7 ммоль/л ). Центральное ожирение (ОТ ОБ > 0,90 для мужчин, более 0,85 для женщин и/ или ИМТ > 30 кг/м2 Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой > 20 мг/мин)

Таким образом, у пациента с СД 2 типа или соотношение альбумин/креатин более 20мг/г нарушенной толерантностью к глюкозе может быть диагностирован МС при наличии двух критериев, приведенных в правой колонке таблицы. При нормальной толерантности к глюкозе МС диагностируется при соответствии клинических признаков двум критериям из перечисленных в правой колонке таблицы в дополнение к наличию инсулинорезистентности.

Под термином «инсулинорезистентность» принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. Индекс ИР рассчитывается как отношение гликемии (мг/дл) к уровню иммунореактивного инсулина, возможно определение С – пептида.

Непосредственное выявление инсулинорезистентности далеко не всегда возможно в клинических условиях.

Для решения этой проблемы в третьей редакции доклада Комитета экспертов по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых Национального Института Здоровья США (АТР III) приняты более упрощенные, позволяющие диагностировать МС в рутинной клинической практике, критерии диагностики метаболического синдрома

Критерии диагностики метаболического синдрома (Национальный Институт Здоровья США). Наличие любых 3 –х и более факторов позволяет установить диагноз «метаболический синдром»
Фактор риска Абдоминальное ожирение Гипертриглицеридемия Сниженный уровень ХС ЛВП Артериальная гипертензия Гликемия натощак	Диагностический критерий Окружность талии мужчины > 102 см женщины > 88 см Уровень триглицеридов >1,7 м моль /л Уровень ХС ЛВП Мужчины < 1,0 м моль/л Женщины <1,3 м моль/л Артериальное давление >130/ > 85 мм рт. ст. Гликемия натощак > 6,1 м моль/ л

Такие признаки, как гиперурикемия, нарушения системы фибринолиза и гиперадрогения хотя и признаны патофизиологическими последствиями метаболического синдрома, в диагностические критерии не входят.

В октябре 2001 года метаболическому синдрому Х был присвоен новый код 277. 7 (МКБ -9). Код может использоваться в том случае, если по мнению врача, у пациента имеются признаки метаболического синдрома, без признаков клинически выраженного сахарного диабета в сочетании с коронарной болезнью сердца.

Этиология и патогенез.

Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома – первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений,- приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других появлений атеросклероза.

До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении не все составляющие метаболического синдрома можно четко связать и объяснить инсулинорезистентностью. Инсулинорезистентность – это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (Си Р -1), гликоген- синтетазы, гормончувствительной липазы, β₃ - адренорецепторов, фактора некроза опухолей –

α₂- разобщающего протеина (ИСР- 1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина.

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области, нейрогорманальные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.

Применение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области разделить ее на висцеральную и подкожную. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (соответствующее площади 130см²),

как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Однако высокая стоимость КТ и МРТ исследований ограничивает их использование в клинической практике. Установлена четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ). Висцеральной жировой ткани , имеющий площадь 130 см² как у мужчин, так и у женщин в возрасте до 40 лет, соответствует окружность талии >= 100см, в возрасте 40-60 лет >=90 см. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность β – адренорецепторов (особенно β₃ типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую α_{2 -} адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую -к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение.

Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально - абдоминальному ожирению:

• Повышение кортизола (↑)

• Повышение тестостерона и андростендиона у женщин (↑)

• Снижение прогестерона (↓)

• Снижение тестостерона у мужчин (↓)

• Снижение соматотропного гормона (↓)

• Повышение инсулина (↑)

• Повышение норадреналина (↑)

Гормональные нарушения в первую очередь способствуют отложению жира преимущественно в висцеральной области, а также непосредственно или опосредованно - развитию инсулинорезистентности и метаболических нарушений.

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности играет сама висцеральная жировая ткань. Экспериментальные и клинические исследования показали прямую зависимость между степенью развития абдоминально –висцеральной жировой ткани выраженностью инсулинорезистентности.

Интенсивный липолиз в висцеральных адиопоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обуславливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экскреции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии.

В свою очередь гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность, СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. В мышечной ткани СЖК препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, что также способствует развитию гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии.

Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает ауто -,пара – и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые могут вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе и инсулинорезистентности.

Наиболее изученным является фактор некроза опухоли -α (ФНО -α) и лептин. Многие исследователи рассматривают ФНО –α как медиатор инсулинорезистентности при ожирении. Экспрессия ФНО –α более всего выражена в адипоцитах висцеральной жировой ткани. ФНО –α снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ –4 в мышечной и жировой ткани. Лептин, секретируемый преимущественно адипоцитами, осуществляет свое действие на уровне гипотоламуса, регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы, а также ряд нейроэндокринных функций. Многими исследованиями показано, что в печени он может тормозить действие инсулина на глюконеогенез. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие). Показана положительная корреляция между продукцией лептина, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия и избыточное потребление жира. У 25 % лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить инсулинорезистентность.

Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, т.е. развитию инсулинорезистентности. Гипертриглицеридемия, в особенности постироидальная, часто наблюдаемая у пациентов с абдоминальным типом ожирения, сопровождается обложением липидов в мышцах, которое нарушает активность ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. Иначе говоря, вызывает инсулинорезистентность. Это далеко не полный перечень возможных механизмов развития инсулинорезистентности при абдоминальновисцеральном ожирении, что диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.