Черепно-мозговая травма: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга
Черепно-мозговая травма (ЧМТ)- совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга.
ЧМТ составляет 25-30% всех травм организма, а среди летальных исходов от них ее удельный вес достигает 50-60%.
Ежегодно в мире от ЧМТ погибают 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. Частота встречаемости ЧМТ в среднем составляет 3-4 на 1000 населения.
Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами (проф. Л. Лихтерман, МГ № 16, 3.3.2000 г.).
Закрытые переломы черепа наблюдались в 67,2%. Открытые - в 32,8%.
К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения кожных покровов головы, или имеются ранения мягких тканей без повреждения надчерепного апоневроза (сухожильного шлема).
При сохранении целости твердой мозговой оболочки открытые ЧМТ считаются непроникающими, а при нарушении ее целости – проникающими.
Сжимаемость мозга при дополнительном давлении в 1 атм. – 0,005%. Практически мозг несжимаем.
ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ чмт (Табл. 1)
Временные изменения конфигурации черепа по типу общей или локальной деформации или перелома.
Смещение мозга в полости черепа ротационное и линейное с различными силами ускорения и замедления.
Максимальное повышение внутричерепного давления в области приложения силы и мгновенное максимальное его снижение на противоположном полюсе.
Из всех имеющихся теорий возникновения повреждений головного мозга при ЧМТ наиболее приемлема «ротационная теория», предложенная A. Holbourn, подтвержденная и уточненная последующими экспериментальными исследованиями.
Мозг при ударе головой совершает движения в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. При этом ротации в основном подвергаются относительно подвижные полушария, в то время, как фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и травмируются вследствие перекручивания.
Повреждения мозга возникают и тогда, когда отдельные части его вместе с оболочками и цереброспинальной жидкостью либо отдельные слои мозга смещаются в момент травмы по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение мозга может быть достаточным для разрыва нервных волокон, синапсов и кровеносных сосудов.
Поскольку полушария мозга отображают себя зеркально, то при вращении мозга в какой-нибудь плоскости симметричные нервные волокна, идущие в одном направлении, могут быть избирательно повреждены в одном полушарии и интактны в другом.
Основным следствием, вытекающим из ротационной теории повреждения мозга при травме, является возможность первичного повреждения ствола мозга в результате его перекручивания и натяжения, что объясняет изначальную кому с грубой стволовой симптоматикой.
(МГ № 10 10.14.2001 г., проф. Леонид Лихтерман, з.д.н. РФ, лауреат Госпремии РФ. Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН).
При ЧМТ возможны различные нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Замедление пульса связано с раздражением ядер блуждающего нерва и возникает часто непосредственно после травмы. Учащение пульса наблюдается при раздражении симпатических ядер стволовых отделов мозга. Иногда отмечается пароксизмальная тахикардия. Возможны колебания АД.
Сердечно-сосудистым расстройствам сопутствуют нарушения частоты, глубины и ритма дыхания в зависимости от преимущественного поражения симпатических или парасимпатических ядер стволовых отделов мозга.
Рвота часто возникает непосредственно после травмы головного мозга при раздражениях ядерных образований IV желудочка. Рефлекторно вызывается рвота при раздражении мозговых оболочек и вестибулярных нарушениях. Повышение внутричерепного давления при отеке головного мозга или сдавление его гематомой также сопровождается рвотой.
Психомоторное возбуждение при ЧМТ проявляется двигательными и речевыми реакциями неадекватного характера. Их трудно удержать в постели. Часто двигательное возбуждение сопровождается болтливостью и бессмысленной речью.
При вестибулярных нарушениях отмечаются головокружения или ощущения движения окружающего вокруг пострадавшего, спонтанный нистагм (нистагм, греч. nystagmus) - быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз), нарушение равновесия с последующей потерей сознания. Часто обнаруживаются расходящееся косоглазие и нарушение конвергенции.
Местные, или очаговые симптомы связаны с повреждением тех или иных отделов головного мозга.
При устранении общемозговых нарушений более отчетливыми становятся симптомы очагового поражения.
Если парез или паралич наступил непосредственно после травмы, то причиной может быть блокада двигательного центра, возникающая в результате сдавления при компрессионном переломе, ушибе или ранении мозговой ткани.
Нарастающий парез отмечается при формировании внутричерепной гематомы, отеке мозга, тромбозе артерий головного мозга или распространении флеботромбоза.
Важными симптомами очагового поражения головного мозга являются анизорефлексия и расстройства речи.
Классификация ЧМТ (Табл. 2)
Пти (1774) выделил сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга (Commotio-, contusio-, compressio cerebri).
В 1986 г. принята единая классификация ЧМТ, разработанная Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Коноваловым и соавт.):
Сотрясение мозга.
Ушиб мозга в легкой степени.
Ушиб мозга в средней степени.
Ушиб мозга в тяжелой степени.
Сдавление мозга на фоне его ушиба.
Сдавление мозга без сопутствующего ушиба.
***
По тяжести выделяют 3 степени ЧМТ: легкая, средней тяжести и тяжелая.
К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени.
К ЧМТ средней тяжести - ушиб мозга средней степени.
К тяжелой ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга.
ФАЗЫ ЧМТ (Табл. 3)
1-я фаза - начальная, непосредственно следующая за травмой.
2-я фаза - промежуточная, начинающаяся спустя 4-5 дней после травмы, т. е. в период максимального клинического проявления нарастающих реактивных патоморфологических и патофизиологических изменений в тканях головного мозга.
3-я фаза - конечная.
***
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ СГМ (Табл. 4)
СГМ встречается в 70-80% ЧМТ, характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут.
1. Внезапная, молниеносная утрата сознания.
2. Бледность кожных покровов и слизистых (на почве периферического ангиоспазма).
3. Низкая температура тела при отсутствии потливости в начальной фазе, во 2-й фазе - незначительное повышение температуры, гипергидроз и полиурия.
4. Рвота фонтанирующего характера - "мозговая". Во 2-й и 3-й фазах - нередки тошнота, анорексия.
5. Зрачки сужены в начальной фазе, равномерно расширены во 2-й фазе (реакция на свет сохранена).
6. Слегка замедленный, слабого наполнения пульс в 1-й - фазе и умеренно учащенный и несколько напряженный во 2-й - фазе. При изменении горизонтального положения на вертикальное пульс учащается.
7. АД - снижение систолического в начальной фазе, повышенное в промежуточной и нормальное в 3-ей, конечной фазе.
8. Поверхностное, редкое, но спокойное дыхание.
9. Равномерное оживление сухожильных рефлексов.
10. Антеретроградная амнезия.
***